患儿，女，8岁。

主诉：发热12天，咳嗽8天。

现病史：患儿于12天前无明显诱因出现发热，体温最高为39.5℃，发热时手脚冰凉，口服退热药可暂时退至正常，发热间隔4~5小时，9天前于当地医院就诊，给予“头孢曲松钠，喜炎平，赖氨比林，地塞米松”1天未见好转，8天前出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，无喘息，就诊于另一医院，予住院治疗，给予“无水头孢唑啉，痰热清注射液，阿奇霉素6天，红霉素1天等药物”治疗，现发热间隔延长至12~24小时，但咳嗽未见好转，家属为求进一步诊治，于笔者医院门诊就诊，门诊以“肺炎”收入笔者科室。患儿病来无腹痛、腹泻，无胸痛，进食可，睡眠可，大、小便正常。

既往史：5岁时因“肺炎”于鞍山市妇婴医院住院治疗。否认手术及外伤史。

过敏及接触史：否认食物及药物过敏史。否认肝炎及结核等传染病接触史。

个人及家族史：G1P1，足月，生后无窒息及抢救史，生长发育同正常同龄儿，按时接种疫苗。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：神志清楚，一般状态及反应可，发育良好。全身浅表淋巴结未触及，无皮疹及出血点。咽红，扁桃体Ⅱ度大，颈软，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，右肺可闻及中等量水泡音，双肺可闻及痰鸣音。心、腹及神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：（2013年6月8日，当地医院）肺CT：右肺中叶大叶性炎症；右侧胸腔少量积液。胸部彩超：右侧胸腔内见范围2.4cm×0.5cm液性暗区。

患儿入院后给予对症抗感染支持治疗，予患儿完善相关检查，静脉滴注头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，化验检查结果提示患儿存在肺炎支原体及肺炎衣原体感染（肺炎支原体抗体-IgM阳性，抗体1：1280，肺炎衣原体抗体-IgM阳性，肺炎支原体DNA阳性），予静脉滴注阿奇霉素抗感染治疗。

经过治疗后患儿发热情况见好转，但仍有刺激性咳嗽，结合患儿肺CT（图1）：右肺中叶三角阴影，密度不均，尖向肺门，基底位于侧胸壁，斜裂略前移，轮廓欠锐利，不能除外支气管内分泌物较多堵塞气道形成肺不张，所以于入院第7天，予患儿行局麻下纤维支气管镜肺泡灌洗术（图2）。支气管镜下可见右肺中叶支气管开口略狭窄，右肺中叶支气管黏膜改变性质待查，左肺及右肺均可见白色黏稠絮状痰，术中对患儿进行支气管肺泡灌洗。并于入院第10天，予患儿行全麻下支气管镜肺泡灌洗术，完成支气管黏膜活检术；请胸科医院会诊，不考虑肺结核，患儿入院10天后体温平稳，无咳嗽咳痰，病情平稳，临床症状符合出院指标，准予出院。

图1 肺CT影像改变

右肺中叶三角阴影，密度不均，尖向肺门，基底位于侧胸壁，斜裂略前移，轮廓欠锐利，余双肺野透过度良好，肺纹理清晰，走行正常。肺门影不大，气管及支气管通畅

图2 完善支气管镜检查

结果提示患儿右肺中叶开口略狭窄，右肺中叶支气管黏膜改变性质待查，左肺及右肺均可见白色黏稠絮状痰

出院后病理结果提示为慢性炎症改变，建议出院1个月后复查肺CT，结果提示右肺中叶炎症明显好转吸收（图3）。

图3 复查肺CT可见右肺中叶炎症较前明显吸收好转

1.右肺中叶综合征。

2.右侧胸腔积液。

3.肺炎支原体感染。

4.肺炎衣原体感染。

5.单纯疱疹病毒感染。

有学者认为对于右肺中叶综合征的诊断应具备3个病理条件：①中叶支气管旁淋巴结大；②中叶支气管狭窄；③中叶肺不张与阻塞性肺炎。目前广义认为凡是局限于右肺中叶的肺不张或慢性炎症，无论是否伴有支气管旁淋巴腺肿大或支气管狭窄，均属于右肺中叶综合征的范畴内。

1.解剖病理基础

右肺中叶支气管细长而软，易受异物及黏稠分泌物阻塞；中叶支气管周围有多组淋巴结，感染后易造成管腔肿胀变窄；中叶特定部位，易受上、下叶肺感染的影响；这些因素均导致中叶支气管易被阻塞，而阻塞后又可因继发感染加重中叶阻塞，导致右肺中叶不张。

2.病因分析

小儿右肺不张主要病因，以支气管异物及并发症为主，单纯右肺中叶炎症为其次；心胸外科手术也可造成因咳嗽无力、分泌物阻塞导致不张；肺结核也是造成右肺不张的原因。也有学者认为应包括儿童原发肺结核、支气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管扩张、支气管结石、淋巴结钙化、腺瘤，位于右肺中叶内的不张或肿块，都可属于MLS的范畴。而对于导致感染的常见病原体，2009年有相关研究显示为细菌、病毒、支原体、腺病毒、结核分枝杆菌，最常见的为肺炎链球菌。

3.诊断及处理

右肺中叶不张的诊断，主要依赖于X线胸部平片及肺部CT。CT扫描：右肺中叶综合征扫描是三角形阴影，密度不均，尖向肺门，基底位于侧胸壁，斜裂略前移，轮廓欠锐利，如有支扩可见索条状或囊状改变，管壁增厚。有分泌物潴留者，则可形成小的气液平面。CT扫描可见支气管腔狭窄及外压情况，也可显示肿大淋巴腺或肿物的形态及位置，CT扫描对中叶综合征的诊断较有价值。

支气管镜检查对诊断中叶病变有直接意义，并能明确造成病变的性质，通过支气管镜可发现异物，并可取除异物，清除黏脓性分泌物，清除肉芽组织等，通过镜下给药可达到治疗目的。

4.临床表现

反复感染引起化脓性炎症和支扩的症状，常有右下胸痛，往往有固定的钝痛点、常发热、咯血、慢性咳嗽、咳痰、气促、哮喘、全身乏力。有的可无症状，而体检偶被发现。

5.治疗

早期发现并明确病因，积极治疗可使大部分病例治愈。抗生素治疗应注意足疗程。要重视体位引流的重要性，强调早期应用，方法正确，持之以恒。反复发作的亚急性或慢性中叶肺炎或肺不张可使中叶的肺组织不断受到损坏，组织纤维化，可形成慢性化脓性肺炎与支气管扩张。可以进行支气管镜冲洗，同时进一步明确病因。2009年有研究者就儿童右肺中叶综合征患儿治疗前后肺功能进行对比，结果发现经过治疗后，中叶复张，炎症消失，肺功能可完全恢复正常。对病程反复、病情严重、X线改变长期不能吸收或肺功能损害严重者，可行手术切除。

本例患儿经过抗感染治疗及支气管镜灌洗术后，炎症得到控制。1个月后复查肺CT炎症明显好转吸收，也同时提示右肺中叶综合征由于其特殊的解剖结构特点，炎症吸收较慢，如果较早进行支气管镜灌洗治疗可能得到较好的治疗效果。

（陈 丽 蔡栩栩）