患儿，女，6月龄。

主诉：发热伴流涎5天，喉部咝咝声4天。

现病史：患儿8天前无诱因出现发热，热峰为 39.3℃，不伴寒战及抽搐。口服退热药后热能退，间隔4~6 小时体温复升，每日发热3~4次。6天前患儿出现流涎，在家口服“芩翘口服液等”3天。4天前患儿出现咳嗽，为单声清咳，无痰，喉部可闻及“咝咝”声。患儿仍反复发热，流涎无缓解。为进一步诊治，于当地医院住院治疗3天，静脉滴注“头孢呋辛、喜炎平、氨溴索”，患儿热退，但咳嗽加重，单咳，有痰，喉部可闻及“咝咝声”。为进一步治疗而来笔者医院。门诊以“肺炎”收入笔者科室。患儿精神状态尚可，无皮疹，无意识障碍及抽搐，无吐泻，无盗汗及体重下降，奶量较前减少，睡眠可，大、小便正常。

既往史：否认既往喘息史及异物吸入史。

过敏及接触史：否认食物、药物过敏史。否认结核、手足口病、麻疹、病毒性感染等传染病接触史。

个人及家族史：足月剖宫产，出生体重3.15kg，出生史正常；无湿疹史；4个月抬头，目前可独坐；按时接种疫苗。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：体温37.3℃，脉搏160 次/min，呼吸50次/min，血压85/54mmHg。神志清楚，一般状态可。呼吸急促，鼻翼扇动（+），三凹征（+），喉部可闻及吸气相喘鸣音。口周无发绀，咽峡红，舌尖、唇周及面颊处可见散在疱疹及溃疡，部分破溃。扁桃体无肿大，表面无脓苔。双肺听诊呼吸音粗，可闻及呼气相喘鸣音及痰鸣音，心、腹查体未见异常。四肢末梢温，CRT（capillary refill time） < 2秒，指/趾无硬性水肿及蜕皮。四肢活动自如。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：肺CT（当地医院2016年2月2日测）显示双肺纹理增强。

入院时患儿存在呼吸困难，立即予以吸氧、心电监护、吸痰畅通呼吸道，完善相关检查：白细胞（white blood cell，WBC）15.2×10⁹/L，中性粒细胞（neutrophil，NE）百分比67.5%，血红蛋白（hemoglobin，Hb）97g/L，血小板（blood platelet，PLT）496×10⁹/L，C 反应蛋白（C Reaction Protein，CRP）34.73mg/L，降钙素原 0.128ng/ml，病原学检查均为阴性。白细胞、CRP、降钙素原升高，提示细菌感染可能性大，给予患儿头孢甲肟抗感染，盐酸氨溴索化痰，泵吸布地奈德及复方异丙托溴铵治疗，静脉滴注丙种球蛋白免疫支持治疗。喉CT+三维重建显示：喉前庭稍窄，颈部淋巴结肿大，双侧下颌下腺增大。入院第2天，纤维支气管镜检查提示会厌红肿较重、无塌陷，小角结节附近黏膜粗糙，可见大量白色结节样突起（图1），考虑急性会厌炎。因该病进展迅速可突然出现窒息，予以转入小儿重症监护病房继续抗感染治疗。入院第15天，患儿复查血常规及CRP，结果正常。呼吸困难减轻。喉镜检查提示喉黏膜充血，双声带表面覆白膜、光滑，声带运动正常；双侧梨状窝、会厌谷及舌根黏膜光滑；会厌缘、咽后壁及悬雍垂表面覆白膜（图2），转回小儿呼吸病房继续抗感染治疗。入院第25天，患儿体温平稳，无喉鸣及呼吸困难，可自行吃奶，病情好转，家长要求回当地医院继续治疗。

图1 镜下观察会厌红肿较重、无塌陷，小角结节附近黏膜粗糙，可见大量白色结节样突起

图2 喉黏膜充血，双侧梨状窝、会厌谷及舌根黏膜光滑。会厌缘、咽后壁及悬雍垂表面覆白膜

1.急性会厌炎。

2.口腔炎。

急性会厌炎亦称急性梗阻性声门上喉炎，是一种凶险、进展很快的会厌及其周围组织的急性炎症。常引起急性上呼吸道梗阻。最常见的致病菌是流感杆菌B型、肺炎链球菌、α溶血性链球菌和葡萄球菌等，亦可致病。

从病理看，声门上区黏膜较松弛，易引起会厌高度充血肿胀，据病理组织学可分为急性卡他型、急性水肿型、急性溃疡型。常见为急性卡他型。会厌显著肿大如球状，间质水肿，局部可形成脓肿，并可侵及黏膜下层及腺体组织，发生化脓、溃疡，甚至引起糜烂出血。

小儿一旦发病，发生呼吸困难者较多，其原因在于：小儿对感染的抵抗力及免疫力差，炎症反应重。会厌软骨柔软，黏膜及黏膜下层附着不紧密，尤其是会厌舌面，炎症时肿胀明显。小儿喉咽部及喉口小，黏膜肿胀易致喉口阻塞。小儿神经系统不稳定，易发生喉痉挛，痉挛不但可引起喉阻塞，还促使充血加剧，肿胀更加明显。

急性会厌炎临床多表现为骤然起病，高热，很快出现呼吸困难。较大儿童先诉咽痛，吞咽困难和流涎，常在较短时间内出现严重喉梗阻，吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、咳嗽、烦躁不安，但声音无嘶哑，有时声音低。婴幼儿常表现颈后仰而无其他脑膜刺激征，年长儿表现为宁愿坐而不愿躺下，下颌向前，伸舌，表情紧张焦虑，呼吸慢而安静。颈部常有淋巴结肿大。查体除吸气性呼吸困难外，颈部听诊可闻及吸气相叩击音是一个较特异性表现。

喉镜检查见会厌充血肿胀即可诊断，可见会厌周围组织受累。完善颈部侧位片可见会厌部肿胀如球状。因呼吸道梗阻，吸气时拍片可见声门下扩张。喉部CT及三维重建可见会厌及其周围组织肿胀，并可提示气道梗阻程度。

因本病进展迅速，故要严密观察病情变化。抗生素可选用第2、3代头孢菌素静脉滴注，以迅速控制感染。为减轻会厌部水肿，缓解呼吸困难，可静脉注入地塞米松0.5mg/kg；如患儿哭闹严重，可予患儿镇静，避免出现喉痉挛，加重呼吸困难。

（柳 新 尚云晓）