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已收藏患者，男性，23岁，农民。1个月前因连续发热三天，体温在38.5℃左右伴咳嗽、咽部疼痛，在当地治疗1周痊愈后急起精神异常，多疑，认为有人要害他，在他吃的食物里放了毒药，自言自语，说话颠三倒四，诉听到有人说要让他去自杀，一次在听到声音后突然扑到汽车轮胎下面自杀未遂，后自己买来了锤子、钳子等工具称要搞发明创造，要造航天飞机，母亲生病住院也不予关心、探望，不认为自己有病，就诊当天为被动就诊。
提问1：患者存在哪些精神症状？
1.夸大妄想；
2.言语性幻听；
3.命令性幻听；
4.象征性思维；
5.思维破裂；
6.情感淡漠；
7.被洞悉感；
8.无自知力；
9.被害妄想。
提示：
体格检查：意识清，生命体征平稳，心肺神经系统未见阳性体征。
提问2：根据患者的表现，应该考虑诊断哪种疾病？
1.躯体疾病所致的精神障碍；
2.偏执性精神障碍；
3.脑炎所致的精神障碍；
4.精神分裂症；
5.抑郁症；
6.心因性反应；
7.周期性精神病；
8.躁狂症；
9.分裂样精神病。
提问3：应选用哪些药物治疗？
1.阿昔洛韦；
2.舒必利；
3.氟西汀；
4.文拉法新；
5.苯海索；
6.异丙嗪；
7.青霉素；
8.氯丙嗪；
9.拉莫三嗪；
10.利培酮。
提示：
该患者选用了氯丙嗪治疗20余天后，目前已经增加至400mg／d，突然发热39℃，心率128次／分，血压不稳，咽部充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，四肢肌张力增高，右侧锥体束征（±），紧张不安，实验室检查：WBC 13.3×109／L，N 90%，CKP 60U／L。
提问4：现在应考虑哪些并发症的发生？
1.急性锥体外系反应；
2.恶性症状群；
3.躯体感染；
4.药物过量；
5.急性肌张力障碍；
6.脑炎；
7.迟发性运动障碍；
8.急性扁桃腺炎；
9.紧张性木僵的发生。
提问5：上述并发症应该如何处理？
1.抗生素的应用；
2.抗病毒药物应用；
3.苯海索；
4.补液、降低体温对症支持治疗；
5.吸氧或高压氧治疗；
6.抗心律失常；
7.立即肌内注射东莨菪碱治疗；
8.导泻；
9.溴隐亭。
提示：
该患者经过多种精神药物及10次电休克治疗，病情好转，已恢复工作学习，2年半后随访仍有时凭空听到有声音说他的坏话，但是能坚持一边服药治疗一边工作劳动。
提问6：依据CCMD-3，目前应该诊断该患者为哪一种精神疾病？
1.精神分裂症——偏执型；
2.精神分裂症——紧张型；
3.精神分裂症——残留型；
4.精神分裂症——单纯型；
5.精神分裂症——青春型；
6.精神分裂症——未分型；
7.偏执性精神障碍；
8.幻觉症；
9.幻觉妄想状态。
提问7：关于精神分裂症的病因机制，目前的假说有哪些？
1.多巴胺功能降低；
2.遗传；
3.社会因素；
4.心理因素；
5.中脑—边缘系统D2受体功能低下；
6.中脑—边缘系统D2受体功能亢进；
7.中脑—皮质系统D2受体功能低下；
8.中脑—皮质系统D2受体功能亢进；
9.以上都不是。
提问8：关于精神分裂症的预后，下列说法哪些是正确的？
1.发病年龄越早，预后越好；
2.起病急者，预后好；
3.起病缓慢、隐袭者，预后好；
4.病前有分裂样性格者，预后较好；
5.精神分裂症偏执型、紧张型预后较好，单纯型预后差；
6.早发现、早治疗者，预后好；
7.家庭经济水平高、家庭对患者关注、支持较好者，预后较好。
提示：
假如患者使用“奋乃静，20mg／d，治疗2个月后，精神症状控制可。2周来患者出现情绪低落，觉得活着没意思，想死，予以“氟西汀，20mg／d”治疗，2周后患者出现坐立不安，不能静坐，在病房里来回踱步，心烦。
提问9：关于患者出现的静坐不能，下列说法哪些是正确的？
1.静坐不能是由于“氟西汀”引起的；
2.静坐不能是由于“奋乃静”引起的；
3.奋乃静是主要通过肝脏P450同工酶CYP3A4代谢的；
4.奋乃静是主要通过肝脏P450同工酶CYP2D6代谢的；
5.氟西汀是对肝脏P450同工酶CYP2D6酶有抑制作用；
6.氟西汀是对肝脏P450同工酶CYP3A4酶有抑制作用；
7.静坐不能是由于氟西汀抑制了P450酶的功能，使得奋乃静代谢减慢，浓度增加所致；
8.静坐不能是由于奋乃静抑制了P450酶的功能，使得氟西汀代谢减慢，浓度增加所致。
患者，女性，46岁，已婚，市民。主因“凭空耳闻人语、夜眠差1个月，总病程20余年”入院。患者于20余年前因高考失利渐起精神异常，主要表现为胡言乱语，说有同学追她，给她写情书，喜欢她，行为乱，无法继续上学。曾先后多次于当地医院住院治疗，具体诊断及治疗不详，患者服药依从性差，每次自觉病情好转后即自行停药，故病情时轻时重，未完全缓解。2014年4月患者病情加重，认为大家都骗她，感觉有人要害她，恐惧害怕。偶一人发呆，自言自语，有时乱跑。家人协助下就诊，诊断“精神分裂症”，予氯氮平300mg／d及奋乃静20mg／d等药物治疗，住院153天后以“好转”出院，出院后尚能遵医嘱按时服药。1个月来病情再次发作，表现为发呆，问其原因诉在想事情，具体不愿描述。夜不眠，在房间内来回走动，问其原因诉耳边有声音让她那样做的，声音告诉她不那样做她的腿就会残疾。情绪不稳，易激惹，常因小事与家人争吵，行为怪异，夜眠差。家人为求治疗就诊，门诊以“精神分裂症”收入院。起病来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。病史中无消极言语，无冲动行为。
既往史：患者既往于2年前在幻听的支配下从2楼跳下致腰椎骨折，已行钢板固定治疗，具体情况不详。个人史、家族史无异常。
入院时体查：背部有一条长约5cm陈旧性手术瘢痕，左下肢跛行，走路尚稳，余未见明显异常。神经系统检查：双手及嘴唇、舌头有不自主运动，余未见明显异常。精神状况检查：意识清，定向准，接触交谈被动尚合作，问话能答，对答切题，可查及言语性幻听，诉每天晚上均能听到一个声音让她起床来回走动，并威胁她说不走动她的腿就得残疾，否认被害及关系妄想。承认发呆，问其原因诉是在想自己的病情，但具体不愿解释。情感反应不协调，情绪尚稳定，面部表情呆滞，变化少。意志活动减退，在病房表现孤僻，治疗护理劝说下尚合作，未发现明显冲动行为。自知力部分存在，有求治欲望，尚安心住院，服药依从性可。
实验室及辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、甲状腺功能五项、心电图均正常。头颅CT平扫、脑电图及地形图均未见异常；腹部彩超示：①子宫肌瘤可能；②子宫内节育器；③胸部正侧位片示腰椎术后改变。性激素六项示催乳素4337mU／L；肌红肌钙蛋白示肌红蛋白112.2ng／ml。予对症处理后复查肌红蛋白恢复正常，催乳素为3469mU／L。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，同时予氯氮平片325mg／d联合奋乃静片20mg／d抗精神病性症状及支持治疗，患者病情较前改善不明显。与家属沟通后将奋乃静片换为奥氮平片20mg／d抗精神病治疗，同时予氟伏沙明100mg／d抗强迫治疗，患者病情改善仍不明显。故于2015年1月13日提出科内疑难病例讨论后维持原有诊断及治疗方案，予加强心理疏导，嘱患者转移注意力、争取做到顺其自然及带着症状生活等，但效果欠佳。
目前情况：患者意识清，定向准，接触交谈合作，问话能答，对答切题，可查及言语性幻听，诉能凭空听到国家领导人的化身和她讲话，有时说让其去北京当领导，有时又诅咒她，不让她的腿好，让她眼瞎、耳聋及解不下来小便等，患者将躯体上的不适均归结为幻听对她的惩罚，将身边发生的事赋予妄想性的解释。情感反应欠协调，情绪尚稳定，稍显焦虑，未见明显情感高涨或低落。意志活动减退，在病房表现孤僻，多独处看书或想事情，不愿与病友交往，且以腿脚不好为由拒绝参加病房组织的活动，治疗护理合作，日常生活自理。自知力部分存在，有求治欲望，服药依从性可。
假如您是此患者的经治医生，针对此患者：
1.如何看待20年前“高考失利和精神异常”的关系？
2.您觉得现病史的描述存在哪些有待补充的信息？
3.诊疗经过描述中，您觉得缺少了哪些重要信息？
4.就幻听的形式和内容而言，在诊断和治疗方面存在什么关系？
5.若医疗保险管理部门针对该患者，指出氟伏沙明100mg／d抗强迫治疗，属于违规用药，拒付由此产生的医疗费用，作为医生，应注意什么？
6.假如您能够进一步收集病史或进行精神状况检查，你会进行哪些信息的收集？
7.结合既往治疗情况，治疗过程中医生需要预防哪些事项？
