患儿，男，8岁。因好动、上课活动多、影响他人学习就诊。患儿在幼儿期活动多，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，喜欢与小朋友追逐打闹，摔得皮破血流，常主动挑起事端、好冒险，不顾后果，不能安静下来看图书或听故事。6岁入学，上课发言不遵守纪律，经常插话，不听从老师管教，扰乱课堂秩序，管教困难，前来就诊。

问题1：若您是首诊医生，应作哪些检查？

1.体格检查；

2.精神状况检查；

3.WISC-CR智力测验；

4.染色体检查；

5.CT 和 MRI；

6.肝功能；

7.脑电图。

问题2：该患儿的临床表现有哪些？

1.需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；

2.容易兴奋和冲动；

3.粗心大意，常常有始无终；

4.常常干扰其他儿童的活动；

5.很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情；

6.经常话多，好插话或喧闹；

7.要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应；

8.难以遵守集体活动的秩序和纪律；

9.学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；

10.动作笨拙，精巧和协调动作较差。

问题3：对于该患儿，应诊断什么疾病？

1.注意缺陷与多动障碍；

2.精神发育迟滞；

3.品行障碍；

4.儿童期精神病；

5.情绪障碍；

6.焦虑状态；

7.神经系统疾病所致精神障碍；

8.抽动障碍。

问题4：患儿若诊断儿童多动症，应与哪些疾病相鉴别？

1.儿童孤独症；

2.精神发育迟滞；

3.品行障碍；

4.儿童期精神病；

5.情绪障碍；

6.焦虑状态；

7.神经系统疾病所致精神障碍；

8.抽动障碍。

问题5：美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为哪些类型？

1.注意缺陷型；

2.冲动多动型；

3.残留型；

4.混合型；

5.未分型。

问题6：关于注意缺陷与多动障碍的病因与发病机制的描述，哪些是正确的？

1.具有家族聚集现象；

2.患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下；

3.5-HT功能低下；

4.发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低；

5.头发中锌含量升高；

6.脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显；

7.脑电图显示慢波减少，快波增多，在额叶导联最为明显；

8.5-HT功能亢进。

问题7：临床评定量表有助于诊断，常用的量表有：

1.父母评定Conners儿童行为量表；

2.Rutter儿童行为问卷系统；

3.教师用评定Conners儿童行为量表；

4.C-PEP量表；

5.EMBU；

6.简明症状问卷；

7.BSQ。

问题8：关于注意缺陷与多动障碍的治疗：

1.行为治疗；

2.暗示治疗；

3.认知行为治疗；

4.系统脱敏治疗；

5.特殊教育；

6.哌甲酯；

7.苯异妥因；

8.苯丙胺。

问题9：采用中枢兴奋剂哌甲酯治疗时的注意事项有：

1.仅限于6岁以上患者使用；

2.下午4时以后禁止使用；

3.要坚持服药不能间断；

4.疗程据病情而定，可间断用药数月至数年；

5.属于一类精神药品管理药品，最多每次开3日量。

病情回顾：患儿，男，8岁。因好动，上课活动多，影响他人学习就诊。患儿在幼儿期活动多，1岁多能走之后，喜欢到处攀爬，喜欢与小朋友追逐打闹，摔得皮破血流，常主动挑起事端、好冒险，不顾后果，不能安静下来看图书或听故事。6岁入学，上课发言不遵守纪律，经常插话，不听从老师管教，扰乱课堂秩序，管教困难，前来就诊。

仔细阅读病史，此患儿有如下特点：①自幼注意力不能集中；②自幼行为多动、冲动。但是否存在其他品行问题，有无智力低下，学习成绩有无下降趋势。有无神经系统的异常发现，尚未交待。故提问1的正确答案为体格检查、精神状况检查、WISC-CR智力测验、脑电图，肝功能。至于染色体检查目前尚无必要。CT和MRI为无效答案。

要正确回答第2问，需紧扣该病例临床表现的描述，描述中存在下列症状：需要静坐的场合难于静坐，常常动个不停；容易兴奋和冲动；粗心大意，常常有始无终；常常干扰其他儿童的活动；很难集中思想听课、做作业或其他需要注意力集中的事情；经常话多，好插话或喧闹；难以遵守集体活动的秩序和纪律。描述中未涉及要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应；学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；动作笨拙，精巧和协调动作较差。

病史结合以及病情提示：发育营养可，未见任何先天性畸形改变，心肺正常，腹软，肝脾未扪及，手掌皮纹正常。神经系统检查：脑神经正常，四肢活动自如，共济及协调动作好，双手的精细动作不显笨拙，反射对称，未见病理征。精神状态：衣饰齐整，检查合作，主动交谈，言语流畅。入室后多动不宁，不停抓摸桌子上的东西。在医生与家长交谈时经常插嘴。未发现妄想或其他思维联想障碍，未获幻觉。承认老坐不住，上课喜欢搞点小动作，思想开小差。也想好好学习，就是自己管不住自己。情绪适度，比较活跃。智力粗查未见异常，自知力存在。实验室检查：WISC-CR智力测验结果：FIQ 98，VIQ 99，PIQ 97。脑部单光子发射计算机成像（SPECT）：双侧额叶下部及丘脑放射性分布稀疏，代谢血运降低。问题3的答案：该患儿诊断注意缺陷与多动障碍。

该例诊断应与儿童孤独症、精神发育迟滞、品行障碍、儿童期精神病、情绪障碍及神经系统疾病所致相鉴别：①儿童孤独症：孤独症患者多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但孤独症患者还同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状，据此与注意缺陷与多动障碍相鉴别。②品行障碍：主要包括攻击性行为和逆反行为。攻击性行为是指打人、伤人、破坏物品、虐待他人或动物、性攻击、抢劫等表现，通常是没有明显动机和目的的冲动行为，有时单纯是为了引起他人对自己的注意。少数可表现为有目的的小团伙行为，最终导致青少年犯罪。品行障碍儿童通常不能与他人建立正常的感情、伙伴关系肤浅、具有高度的自我为中心和利己主义、缺乏罪恶感、羞耻心、同情心和责任感。③情绪障碍：儿童在焦虑、抑郁或躁狂的情况下都会表现活动过多，注意不集中。注意缺陷与多动障碍患者也可能因为经常受到老师和家长的批评，或因为要求没有满足而产生焦虑、抑郁情绪。两者的区别在于情绪障碍患者的首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍表现为长期持续性注意缺陷和活动过多。④抽动障碍：患者主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的抽动，如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等，也可以伴有不自主的发声抽动，易被误认为多动或顽皮。通过仔细的精神状况检查容易发现抽动症状的特点，与注意缺陷与多动障碍相鉴别。但需要注意抽动障碍患者约20%合并注意缺陷与多动障碍。⑤精神分裂症：在精神分裂症早期患者可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但精神分裂症会逐渐出现精神分裂症的特征症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，而注意缺陷与多动障碍不会出现这些症状，据此相鉴别。⑥精神发育迟滞：患者可伴有注意缺陷和活动过多，轻度精神发育迟滞患者在入读小学之初，尚未明确精神发育迟滞诊断以前，很容易被误认为注意缺陷与多动障碍。但注意缺陷与多动障碍患者通过治疗，注意改善以后，学业成绩能够提高，达到与智力相当的水平。而精神发育迟滞者的学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育迟滞，判断能力、理解能力和社会适应能力都普遍性偏低。因此，问题4临床上儿童多动症应与儿童孤独症、精神发育迟滞、品行障碍、儿童期精神病、情绪障碍、焦虑状态、神经系统疾病所致精神障碍、抽动障碍相鉴别。

美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为三种临床类型：注意缺陷型以注意缺陷症状为主要表现，多动和冲动症状不明显；冲动多动型以冲动和多动症状为主要表现，注意缺陷症状不明显；混合型的注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。故问题5的答案为注意缺陷型、冲动多动型、混合型。残留型、未分型是不正确的。

关于注意缺陷与多动障碍的病因与发病机制，本病的病因和发病机制不清，目前认为是多种因素相互作用所致。发病相关因素如下：①遗传：本病具有家族聚集现象，有学者通过寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属的患病率。②患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-HT功能亢进。③MRI发现额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。④患者的母孕期或围生期并发症多，幼年期有动作不协调、语言发育延迟等问题。⑤发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌含量升高。故问题6的正确答案为具有家族聚集现象；患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下；发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，头发中锌含量升高；脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显，5-HT功能亢进。而脑电图显示慢波减少，快波增多，在额叶导联最为明显；5-HT功能低下的选项是不正确的。

临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式。Rutter儿童行为问卷包含了儿童一般健康问题、行为问题和日常习惯问题，用于学龄期儿童行为问题的流行病学调查，能较好地区别儿童的情绪障碍和违纪行为。C-PEP量表最适用于自闭症及相关发育障碍儿童的个别化评估，它能提供有关患儿目前发育水平的信息，指出患儿偏离正常发展的特征与程度。EMBU为父母养育方式量表。BSQ为儿童气质量表观察他们的气质特征。故问题7的答案为父母Conners儿童行为量表，教师用评定量表Conners儿童行为量表和简明症状问卷三种形式。

对于注意缺陷与多动障碍的治疗常采用：①心理治疗：主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。②特殊教育：患者应当被列入特殊教育的对象。③中枢兴奋剂：主要药物有哌甲酯（methylphenidate），初始剂量每天5mg，剂量范围每天5～40mg。低剂量（每天0.3mg／kg）有助于改善注意力，高剂量（每天0.7mg／kg）能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。苯异妥因（phenylisohydantion），药物起效较慢，开始剂量每天5～20mg，每周增加日剂量10～20mg，最大剂量每天100mg。少数出现肝功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。苯丙胺（amphetamine）有效率为70% ～75%。小剂量开始，每隔1～2周逐渐加量至最佳剂量。常用剂量每天20mg，最大剂量每天40mg。故问题8的正确答案为行为治疗、认知行为治疗、特殊教育、哌甲酯、苯异妥因、苯丙胺。暗示治疗、系统脱敏治疗为错误答案。

需要注意的是：中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每天早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。在使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。使用大剂量中枢兴奋剂，特别是苯丙胺和哌甲酯，会产生强烈的兴奋和欣快，若长期大剂量使用患者对药物的耐受性有所增加，因此有物质依赖和物质滥用的潜在可能。有资料显示注意缺陷与多动障碍患者若合并品行障碍，物质滥用的危险性高于单个疾病。通过严格的药物管理、适当掌握使用剂量、间断用药、相关知识的教育等能够避免产生物质滥用。自2007年5月1日起施行的《处方管理办法》规定：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7天常用量；其他剂型，每张处方不得超过3天常用量。哌甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15天常用量。故问题9的正确答案为仅限于6岁以上患者使用、下午4时以后禁止使用、疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。要坚持服药不能间断；属于一类精神药品管理药品，最多每次开3天量的选项是错误。