患者，女，36岁，工人，已婚，汉族。主因“失眠8年，加重2年”入院。患者于8年前因频繁上夜班，逐渐出现夜眠差，主要表现为入睡难、多梦、早醒，白天困乏无力，起初每当夜班劳累时出现上述情况，以后逐渐加重，每天只能睡5、6个小时，有时感到彻夜不眠。严重时出现心悸、胸闷、头晕、全身疼痛、多汗，不思饮食，曾间断服用地西泮类药物，效果好，但担心成瘾不敢长期使用。2年前失眠进一步加重，为此情绪变得抑郁烦躁，特来就诊。

提问1：以下哪些有助于了解病史？

1.询问失眠症的原因；

2.查找不健康的生活方式；

3.了解睡眠环境的影响；

4.以患者对睡眠的主观评价为标准；

5.对睡眠持的态度；

6.体格检查；

7.心电图；

8.脑电图；

9.头颅CT或MRI检查；

10.SAS，SDS，SCL-90；

11.MMPI、EPQ。

提问2：对于本患者，最可能的诊断为？

1.神经衰弱；

2.焦虑症；

3.抑郁症；

4.惊恐障碍；

5.适应障碍；

6.失眠症；

7.神经症。

提问3：CCMD-3诊断标准中失眠症的病程为？

1.每周至少发生2次，并持续3个月以上；

2.每周至少发生3次，并持续3个月以上；

3.每周至少发生2次，并持续2个月以上；

4.每周至少发生3次，并持续2个月以上；

5.每周至少发生2次，并持续1个月以上；

6.每周至少发生3次，并持续1个月以上；

7.每周至少发生2次，并持续6个月以上；

8.每周至少发生3次，并持续6个月以上。

提问4：失眠症是以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括？

1.错觉；

2.听幻觉；

3.睡眠不深；

4.醒后感不适、疲乏；

5.白天抑郁、焦虑；

6.易醒、多梦、早醒；

7.关系妄想；

8.醒后不易再睡；

9.思维松弛。

提问5：有关失眠的病因，正确的有？

1.各种躯体疾病可引起失眠；

2.生活中的各种令人高兴的事件；

3.患者常常对健康要求过低，不关注健康；

4.夜班和白班频繁变动可以增加人对生物钟节奏变化适应能力；

5.环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境；

6.时差效应；

7.饥饿、疲劳、性兴奋可有助于睡眠等；

8.酒精、咖啡、茶叶、药物依赖；

9.各类精神疾病大多伴有睡眠障碍。

提问6：治疗失眠症一般选择半衰期短、副作用和依赖性较少的抗焦虑、镇静催眠药物，疗程最好为？

1.2～3周；

2.1周以内；

3.1～2周；

4.3～4周；

5.2～4周；

6.4～6周；

7.1～3月；

8.3～6月；

9.12月。

提问7：以下哪些符合睡眠卫生？

1.避免在床上做不应在床上做的事；

2.睡前剧烈运动有助睡眠；

3.睡前放松训练；

4.用接纳及支持的态度给予正确的睡眠卫生；

5.药物治疗是常用的安全、有效的方法；

6.药物治疗适合任何人群，但剂量应适当调整。

提问8：理想的安眠药物应具有下列几项特性？

1.能够产生快速、有效而愉快的入眠；

2.抑制慢波睡眠的药物疗效最好；

3.不应该延长睡眠至非药物作用期；

4.一周内缓慢起效；

5.能够维持其有效性至少数周；

6.长半衰期的药物优于短半衰期的；

7.当停药时，不应有戒断症状（如反弹性失眠）；

8.能够使患者醒来有清新感而没有宿醉的现象。

提问9：药物治疗失眠的说法正确的有？

1.病程长者使用最大有效剂量，进行冲击疗法；

2.间断给药或短期服药；

3.慢性患者可长期小剂量应用短半衰期的药物；

4.短半衰期的药物可突然停药，而长短半衰期的药物宜缓慢停药；

5.注意停药后的失眠反弹；

6.记忆受损、晕倒、过度思睡，特别是高剂量时容易导致交通事故；

7.苯二氮 䓬 䓬类药物合用酒精，可减少苯二氮 䓬 䓬类依赖的危险性；

8.长期大量使用苯二氮 䓬 䓬类药物还可导致依赖；

9.对于睡眠节律的紊乱，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍，褪黑素治疗较为满意。

病情回顾：患者，女，36岁，工人，已婚，汉族。主因“失眠8年，加重2年“入院。患者于8年前因频繁上夜班，逐渐出现夜眠差，主要表现为入睡难、多梦、早醒，白天困乏无力，起初每当夜班劳累时出现上述情况，以后逐渐加重，每天只能睡5、6个小时，有时感到彻夜不眠。严重时出现心悸、胸闷、头晕、全身疼痛、多汗，不思饮食，曾间断服用地西泮类药物，效果好，但担心成瘾不敢长期使用。2年前失眠进一步加重，为此情绪变得抑郁烦躁，特来就诊。

患者为中年女性，以失眠为主要痛苦就诊，因长期失眠出现了严重时出现心悸、胸闷、头晕、全身疼痛、多汗，不思饮食。失眠症（insomnia）是指睡眠的始发（sleep onset）和维持（sleep maintenance）发生障碍致使睡眠的质和量不能满足个体正常需要的一种状况。失眠的表现有多种形式，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐怖心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。

对于失眠症患者在询问病史时，要注意采集以下信息：询问患者是否经常难以入睡、早上是否醒得过早、经常在夜间觉醒、醒后能否再很快入睡、早上醒来是否总是觉得很疲劳、白天的情绪、对白天工作的影响。询问失眠症的原因：精神压力过大、滥用安眠药或兴奋药、不健康的生活方式、饮食因素、睡眠环境因素、对睡眠持有不正确的态度等。精神状况检查要点重点在于评价患者的睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足问题。进行一般常规的体格检查、实验室检查已排除器质性因素。并且可以进行多导睡眠图（PSG）、心电图、脑电图、头颅CT，MRI，进一步了解患者各种功能状况及进行必要的排除。心理测验及评定量表症状评定有 PSQI、SAS、SDS、SCL-90、HAMD、HAMA 等；生活事件量表（LES）；个性特征有 MMPI、EPQ、16-PF等，目的为进一步评定患者的各种心理状态。第1题问哪些有助于了解病史，可以通过询问所提供的所有项目完善病史。患者以失眠为主要的症状，伴随有抑郁躯体不适焦虑，达不到抑郁症、焦虑症的诊断标准。第1题选失眠症。第3题正确答案为每周至少发生3次，并持续1个月以上。第4题的答案为睡眠不深，醒后感不适、疲乏，易醒、多梦、早醒，醒后不易再睡。第5题为各种躯体疾病可引起失眠，环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境，时差效应，酒精、咖啡、茶叶、药物依赖，各类精神疾病大多伴有睡眠障碍。第6题答案为1～2周。第7题为避免在床上做不应在床上做的事、睡前放松训练，用接纳及支持的态度给予正确的睡眠卫生。第8题为能够产生快速、有效而愉快的入眠；不应该延长睡眠至非药物作用期；能够维持其有效性至少数周；长半衰期的药物优于短半衰期的；当停药时，不应有戒断症状（如反弹性失眠）；能够使患者醒来有清新感而没有宿醉的现象。第9题答案为间断给药或短期服药；长期大量使用苯二氮 䓬 䓬类药物还可导致依赖；对于睡眠节律的紊乱，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍，褪黑素治疗较为满意。

患者，男，50岁，汉族，已婚，农民。主因“失眠10多年，加重伴乏力、兴趣下降1个月余”入院。患者自诉10年前无明显诱因起病，主要表现为入睡困难，上床数小时仍无法入睡，易醒，醒后无法入睡，诉听到蚂蚱叫、类似鼓声等声音，从早到晚都听到，且声音特别大，晨起感头晕、心慌、烦躁、焦虑，担心自己的身体，记忆力下降。多次就诊当地人民医院，主要诊断“焦虑症”，曾予以帕罗西汀、米氮平、喹硫平、氯硝西泮等治疗，自述服药后感脑子、腹部空空的，好像没有东西，感觉没有效果，未坚持服药（没有坚持2周以上）。

1个月前上述症状加重，白天困乏感，精力下降，心情不好，情绪低落，担心自己病治不好，对事情失去兴趣，感觉血供不到脑子，感觉自己血不流了，感觉自己的脸和头容易油油腻腻，并伴乏力、头晕、头痛、头麻、胸闷胀、脖子胀等，严重影响工作及生活，为进一步治疗，门诊拟诊“混合性焦虑和抑郁障碍”收住精神科。患病以来，无自杀、自伤，无伤人、毁物，无畏寒、发热，无昏迷、抽搐，进食差，日常生活能自理，大小便正常。体重无变化。

既往史、家族史无特殊。

体格检查：神志清。T 36.6℃，P 76 次／分，R 20 次／分，BP 150／100mmHg，甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双肺叩诊清音。未闻及干湿性啰音。心率76次／分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肠鸣音3次／分，神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，双侧肢体肌力、肌张力正常，病理征未检出。

精神状况检查：意识清楚，主动接触，检查合作，问话切题，入室表现安静，对答切题，自述睡眠差，白天困乏，心情差，心慌、烦躁、焦虑，精力下降，情绪低落，兴趣减退，感头晕、头痛等躯体不适。无幻觉妄想，无自杀及伤人行为，主动就医，承认有病，自知力存在。

实验室及辅助检查：尿便常规、血常规、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、血液流变学、甲功、性激素六项等未见明显异常；血脂六项（静脉血）：LDL 3.60mmol／L，TG 2.93mmol／L，HDL 0.78mmol／L，HCY 17.60μmol／L。肝功：GGT 73.00U／L，ALT 48.00U／L。心电图示：窦性心律，T波改变。正常脑电图及脑地形图。颈部血管彩超提示：左右侧颈总动脉血流速度增快；左右侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉未见斑块。腹部、泌尿系彩超提示：肝实质回声增强，光点致密（符合脂肪肝声像图改变），右肾点状强回声（考虑小结石）；胆囊餐后显示欠清楚，余未见明显异常。TCD提示：右侧大脑中动脉血流速度增快，左侧椎动脉血流速度减慢。脑涨落分析提示：脑疲劳状态，脑兴奋性降低，大脑兴奋与抑制功能不协调。胸片示：心肺膈未见明显异常。心理测验提示：有轻度焦虑症状，有重度抑郁症状，有轻度偏执及精神病性症状，无明显强迫思维及强迫动作，有社会功能缺陷。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.从病史的记录来看，您觉得该患者治疗效果差的因素有哪些？

2.您觉得病史中描述“诉听到蚂蚱叫、类似鼓声等声音”是感觉过敏，还是幻听？若想分清楚的话，问诊时你觉得该如何问？

3.如病史描述“1个月前上述症状加重，白天困乏感，精力下降，心情不好，情绪低落，担心自己病治不好，对事情失去兴趣”，从诊断等级上，您觉得该诊断哪种疾病较为合适？为什么？

4.为提高患者的治疗依从性，尤其是服药依从性，你觉得如何和患者沟通？

5.该患者可能存在哪些性格特征？

6.老年期抑郁的特征有哪些？假如患者年龄为65岁以上，首次发病，病期2个月，你需要考虑哪些疾病？

7.从病史记录来看，该患者需要考虑哪些疾病？主要的鉴别点有哪些？