患者，女，19岁，学生，主因“怕胖伴体重下降1年，间断发作性疑人害己、言语紊乱6个月”入院。1年前，患者出现自觉体型胖，刻意节食，食量少，且饭后大量饮水或用勺子诱导呕吐，2～3次／周，曾3次服用某减肥药，服用后出现幻觉、疑人害己、言语紊乱等表现，当地医院给予奥氮平、帕罗西汀、帕利哌酮治疗，症状有好转，幻觉妄想消失。1年来体重由54kg减至37kg，近4个月出现闭经。

提问1：拟对本患者进行哪些检查？

1.躯体及神经系统检查；

2.精神状况检查；

3.血、尿、便常规；

4.肝肾功能；

5.甲状腺功能；

6.脑电图；

7.脑 CT；

8.胃镜检查；

9.心理测验。

提问2：根据以上病史及检查结果，对于此患者，可能的诊断是？

1.抑郁症；

2.神经性厌食症；

3.分离转换性障碍；

4.轻躁狂发作；

5.精神分裂症；

6.短暂性精神病性障碍；

7.药物所致精神障碍缓解期；

8.双相情感障碍。

提问3：根据以上提示，此患者目前的诊断是？

1.抑郁症；

2.神经性厌食症；

3.分离转换性障碍；

4.不伴精神病性症状的轻躁狂发作；

5.精神分裂症；

6.短暂性精神病性障碍；

7.药物所致精神障碍缓解期；

8.双相情感障碍。

提问4：以下关于神经性厌食症的叙述，哪些是正确的？

1.Quetelet体重指数不高于17.5；

2.治疗开始后，开始的几周要尽快增加患者体重，改善营养状况；

3.神经性厌食症患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己很胖；

4.部分患者出现甲状腺功能减退表现，表现为生命体征下降，皮肤干燥，怕冷，头发干燥、心动过缓等；

5.患者虽然营养状况差，骨瘦如柴，但却精力充沛，睡眠少。

6.尽管患者低脂肪饮食，但经常出现胆固醇水平＞6.5mmol／L。

7.厌食症患者可出现骨质疏松和病理性骨折，股骨颈骨折是最常见的病理性骨折。

提问5：针对此患者，主要的治疗手段应包括？

1.抗抑郁药物治疗；

2.营养重建；

3.电休克治疗；

4.抗精神病药物治疗；

5.认知心理治疗；

6.心境稳定剂治疗。

病情回顾：患者，女，19岁，学生，主因“怕胖伴体重下降1年，间断发作性疑人害己、言语紊乱6个月”入院。1年前，患者出现自觉体型胖，刻意节食，食量少，且饭后大量饮水或用勺子诱导呕吐，2～3次／周，曾3次服用某减肥药，服用后出现幻觉、疑人害己、言语紊乱等表现，当地医院给予奥氮平、帕罗西汀、帕利哌酮治疗，症状有好转，幻觉妄想消失。体重指数13.6，近4个月出现闭经。

患者主要以怕胖、体重下降为主要临床相就诊。体重下降可由躯体疾病和心理疾病引起，精神科临床中要首先排除躯体疾病导致的体重下降。详细的躯体和神经系统检查、精神状况检查、心理测验、三大常规为必须检查，神经系统、肝肾胃肠疾病、内分泌疾病均可导致体重下降。第1题的正确选项为1～9全部选项。

该患者既往曾有幻觉、被害妄想及言语紊乱等表现，病史中又存在服用减肥药物史，入院时兴奋性高，整个病史情况较为复杂，对诊断造成困难。分析患者病史，此次主要表现为过度节食且有进食后诱吐行为，造成体重减轻，体重指数13.6，存在体像障碍，持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，闭经4个月，根据ICD-10诊断为神经性厌食症明确。同时患者目前存在心境高涨、思维联想加速、语速快、语量多、活动增多、过分打扮、注意力分散的表现，持续性病程3个月余，为轻躁狂状态，需考虑的共患疾病包括：①情感障碍：患者目前表现为情感略显高涨，语速快、语量多，既往曾有不确切的抑郁病史，入院前服用帕罗西汀1个月以上，需进一步检查观察病情演变以明确是否共患情感障碍；②药物所致急性短暂性精神障碍：该患者多次出现幻听妄想都与服用减肥药有关，每次均为急性发作，迅速缓解，有时可自行缓解，但患者目前对病情有所隐瞒，需进一步观察病情演变以明确诊断；③精神分裂症：患者多次出现急性发作性幻听、被害妄想、言行紊乱，需考虑与精神分裂症相鉴别，但病程不超过1个月，均与服减肥药存在密切时间先后关系，且急性发作，缓解迅速，需首先排除药物所致精神障碍。提问2的正确选项为神经性厌食症、轻躁狂发作、短暂性精神病性障碍、药物所致精神障碍缓解期、双相情感障碍。

根据提示2，患者确认多次出现幻听妄想等精神病症状均与服减肥药存在密切时间先后关系，且每次均为急性发作，迅速缓解，有时可自行缓解，目前精神病症状已得到控制，故药物所致精神障碍缓解期诊断明确。同时考虑患者目前的躁狂状态与服用减肥药物时间相差较远，不为药物所致，应考虑为情感障碍疾病。患者既往病史中无明确的抑郁发作，此次病程为单次轻躁狂发作，故诊断为不伴精神病性症状的轻躁狂发作，但不排除日后发展为双相情感障碍的可能。故第3题的答案为：神经性厌食症、不伴精神病性症状的轻躁狂发作、药物所致精神障碍缓解期。

神经性厌食症特点是拒绝将体重维持在正常体重最低限或之上（低于与年龄和身高匹配的预期体重的85%，或体重指数＜17.5kg／m²，或者在生长发育期内体重增长达不到预期的水平）。与此相应，通常会有对体重增加的强烈恐惧，对体重的先占观念，对当前低体重和低体重所带来的对健康的不良影响的否认，还有闭经。

在对厌食症患者的营养重建过程中，应先设定目标体重和体重增长率，一般目标体重设定为标准体重的90%，体重增长率在门诊为0.5～1kg／周，住院为1～1.5kg／周；制订进食计划，开始时摄入的热量不宜过多，一般限制在每天30 ～40kcal／kg，为1000～1600kcal／d，在体重增加过程中，有些患者摄入量可增至70～100kcal／（kg·d）。

由于肾上腺皮质激素分泌增加，厌食症患者虽然营养状况差，骨瘦如柴，但却精力充沛，睡眠少。此外，部分患者出现甲状腺功能减退表现，如生命体征下降、皮肤干燥、便秘、怕冷、踝发射延迟、头发干燥、稀疏和脆弱，睫毛和眉毛脱落、皮肤苍白、有非凹陷性水肿、心动过缓、心音低弱、心输出量少。个别患者全心扩大，伴有心包积液、腹水。尽管患者低脂肪饮食，但经常发现胆固醇水平增高（＞6.5mmol／L），这可能是雌激素和甲状腺素代谢异常所致。

神经性厌食症患者骨成熟受阻，在体重下降出现闭经时患者的骨发育停止。青春期前及青春期早期的患者容易发生生长发育迟滞、身材矮小或骨骼发育停止。厌食症患者可出现骨质疏松和病理性骨折，已发生骨质疏松的部位是腰椎和髋部，脊椎骨折是最常见的病理性骨折。综上，第4题的1、3、4、5、6选项为正确选项。

神经性厌食症的治疗多以综合治疗为指导原则，主要包括营养重建、心理教育、心理治疗和药物治疗几个方面。药物治疗可根据患者的特点是用抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药等改善患者情绪，纠正病态心理，促进体重增加。因患者目前处于轻躁狂状态，目前可考虑选用的药物为非典型抗精神病药和（或）心境稳定剂，而抗抑郁剂是不适合应用的。此外，厌食症患者一般不采用电休克治疗，只有当共病严重抑郁、自杀行为时方考虑使用。

患者，女，汉族，23岁，大专文化，未婚。主因“情绪低落、兴趣减退伴反复呕吐1年余”为主诉入院。患者自述于1年前无明显诱因出现情绪低落、苦恼忧伤、兴趣索然，患者表现为愁眉苦脸、唉声叹气，大部分时间高兴不起来，容易悲伤哭泣。不愿与人交流，喜欢独处。脑海中反复思考一些没有目的的事情，莫名其妙的心急烦躁，伴有心悸、胸闷症状。心情烦躁，易激惹，常常为一些小事情发脾气。乏力感明显，常卧床休息，不愿活动。记忆力、计算能力均减退，工作及学习感到吃力。期间患者出现反复呕吐症状，呕吐物为胃内容物，非喷射样呕吐。患者否认有减肥意愿，否认有节食、诱吐行为。患者2015年因反复呕吐入消化内科住院治疗，完善电子胃镜提示慢性胃炎、食管炎；后以“抑郁症”转入精神科进一步治疗，予以盐酸文拉法辛缓释片75mg每天1次，奥氮平5mg每晚1次，上述症状较前缓解。患者出院后继续服药，并于门诊随诊，期间上述症状反复发作。患者近2周凭空而闻人语，无法分辨及复述所听内容。患者为求进一步诊治来就诊，门诊以“神经性呕吐”收入院。病程中，否认昏迷、高热、抽搐、自杀行为。患者饮食差，精神状态欠佳，体力减退，体重无明显变化，大小便正常。

家族史、既往史：无特殊。个人史：出生及母孕期正常，大专毕业后待业，无特殊爱好，无烟酒嗜好。病前性格多疑、敏感。

精神状况检查：患者神志清，定向力准。表情忧虑，有情绪低落，苦恼忧伤，兴趣减退，无自伤、自杀行为，存在焦虑、易激惹等；引出幻听，耳边可听见有人说话，但无法分辨说话内容及说话者性别。意志行为减退，自知力完整。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.你觉得该患者还需收集哪方面的病史？做哪方面的检查？

2.您觉得患者“呕吐”的动机及心理活动对诊断有何意义？

3.进食障碍有哪些？根据病史该患者需要考虑哪些疾病？

4.根据病史该患者需要和哪些疾病相鉴别？

5.病例中描述“自知力完整”，您如何看待该患者的自知力？

6.假如该患者属于进食障碍的话，需进一步了解哪些病史？