患者，女，17岁，以“体重下降2年，发热3天”为主诉入院。2年前患者因同学笑话她身体偏胖，开始节食减肥，有时饥饿难耐时暴食一顿，食后怕发胖而吃泻药或诱呕，半年后，身高162cm的她体重由原来的50kg减为40kg，但患者仍认为自己胖而继续控制饮食。出现闭经，身体十分衰弱。3个月前患者开始每天仅进食水果、素菜和一个鸡蛋，体重降至35kg，家属有时强行喂东西给她吃，患者就发脾气，吃后便主动诱吐。入院前3天，患者发热，体温39℃左右，虚弱，不进饮食，卧床不起，被家人抬送入院求治。既往体健，家族史阴性。

提问1：针对本患者的急性症状，应首先进行哪些必需的检查？

1.心电图；

2.脑电图；

3.血常规；

4.尿常规；

5.体格检查；

6.神经系统检查；

7.电解质；

8.血清蛋白；

9.MMPI；

10.MAIS。

提问2：对该患者提示的上述情况，可以做以下哪些处理？

1.抗感染治疗；

2.营养支持；

3.补钾；

4.补高渗液；

5.注射胰岛素；

6.口服氟西汀；

7.静脉给予白蛋白注射；

8.心理治疗；

9.应用升压药。

提问3：以下哪些有助于进一步的诊断和治疗？

1.脑电图；

2.脑 MRI；

3.胸部X片；

4.HAMD；

5.HAMA；

6.性激素水平的测定；

7.16PF；

8.MMPI；

9.MAIS。

提问4：胸部X片显示双肺纹理稍粗，MMPI示：D 78，Dy 82。其余正常。性激素检查：雌激素稍偏低，孕激素偏高。就该患者的精神症状，应诊断为？

1.抑郁症；

2.癔症；

3.强迫症；

4.神经性厌食；

5.神经性呕吐；

6.神经性贪食；

7.人格障碍。

提问5：躯体情况好转后，可试用以下哪些药物或方法稳定情绪，促进食欲？

1.舒必利200～400mg／d；

2.利培酮1 ～3mg／d；

3.奋乃静30～40mg／d；

4.米氮平15～30mg／d；

5.阿米替林200～250mg／d；

6.丙咪嗪150～200mg／d；

7.帕罗西汀20～40mg／d；

8.盐酸氟西汀10～20mg／d；

9.餐前肌内注射胰岛素4U。

提问6：以下有关神经性厌食与抑郁症的关系，正确的叙述是？

1.神经性厌食症患者可伴发抑郁症状；

2.抑郁症患者存在食欲减退厌食时可以同时诊断神经性厌食；

3.神经性厌食的患者常因长期节食致食欲减退，食后呕吐；

4.抑郁症患者以情绪低落症状占主导，患者因食欲差而进食少；

5.所有的抗抑郁药均能用于神经性厌食的治疗；

6.神经性厌食的患者一般是由于害怕肥胖而有意节食，并非食欲减退；

7.有些神经性厌食甚至食欲良好并因此偷食或暴食，之后又通过引吐或导泻避免体重增加；

8.神经性厌食患者往往存在害怕肥胖的超价观念。

提问7：以下关于神经性厌食的叙述，哪些是正确的？

1.多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己胖；

2.神经性厌食者因食欲减退而不愿进食；

3.神经性厌食患者多知道自己体重过低、进食过少是病态，常主动就医；

4.神经性厌食患者多同时并发抑郁症；

5.神经性厌食患者病前多存在程度不等的内分泌与代谢障碍；

6.患者常因食欲差而很少进食，导致明显的体重减轻，或生长发育延迟；

7.部分患者可伴有情绪不稳、焦虑、抑郁、强迫观念等不良情绪体验；

8.有的患者通过运动、引吐、导泻等手段减轻体重。

提问8：神经性厌食症患者的性格特征多为？

1.敏感、多疑，自尊心过强；

2.暗示性强；

3.爱表现自己，行为夸张、做作，渴望被别人注意；

4.拘谨、刻板，带有强迫的特点及完美主义倾向；

5.极端自私与自我中心，冷酷无情；

6.常有不安全感，常反复检查，唯恐疏忽或差错；

7.主观、固执，对别人做事不放心；

8.感情用事，表情丰富但矫揉造作，爱发脾气；

9.穷思竭虑，经常思考一些在旁人看来毫无意义；

10.情绪不稳，易与他人发生争执和冲突，冲动后对自己的行为毫无悔意。

病情回顾：患者，女，17岁，以“体重下降2年，发热3天”为主诉入院。2年前患者因同学笑话她身体偏胖，开始节食减肥，有时饥饿难耐时暴食一顿，食后怕发胖而吃泻药或诱呕，半年后，身高162cm的她体重由原来的50kg减为40kg，但患者仍认为自己胖而继续控制饮食。出现闭经，身体十分衰弱。3个月前患者开始每天仅进食水果、素菜和一个鸡蛋，体重降至35kg，家属有时强行喂东西给她吃，患者就发脾气，吃后便主动诱吐。入院前3天，患者发热，体温39℃左右，虚弱，不进饮食，卧床不起，被家人抬送入院求治。既往体健，家族史阴性。

患者长期节食，致营养不良，躯体状况差，有感染症状。对于有急症的患者，临床中应首先针对躯体症状进行必要的检查，体格检查和神经系统检查是必须的。对有感染的患者应常规查血常规，本患者长期节食，体重显著低于正常，应进行电解质、血清蛋白的测定。尿常规、心电图、脑电图对本患者感染症状的处理并非必需，但可以作为一般检查项目。MMPI和MAIS为心理测试对急性症状的处理并非必需。故第1题的正确答案为血常规、体格检查、神经系统检查、电解质、血清蛋白。无效选项为心电图、脑电图、尿常规。

由病例提示患者体格检查结果为体温39.5℃，脉搏112次／分，呼吸24次／分，血压90／50mmHg。双肺呼吸音粗，背部有少许湿性啰音，有肺炎存在。消瘦，营养差，皮下脂肪极少，皮肤干燥、弹性差，乳房萎缩，腋毛、阴毛脱落。营养不良，身体消瘦。实验室检查：WBC 17.3×10⁹／L，RBC 3.4×10¹²／L，Hb 90g／L，BPC 12×10⁹／L。血钠 125mmol／L，血钾 3.0mmol／L，血清白蛋白25g／L，血清球蛋白50g／L。是感染血象，伴轻度贫血，同时有低钠低钾血症。患者体质差，首先应营养支持，补钾补钠纠正电解质紊乱，积极抗感染治疗。患者营养差，应尽快控制感染，纠正负氮平衡，防止感染扩散而危及生命。患者血压90／50mmHg，低于正常，低血压可能与消瘦的体质有关，暂时不需要给予特殊处理。第2题的正确答案为抗感染治疗、营养支持、补钾、静脉给予白蛋白注射。

本患者有以下特征：

1.青少年女性。

2.心理社会因素 同学耻笑她体型胖，自己为此自卑。

3.存在体像障碍 明明已经很瘦，仍认为自己偏胖而继续节食。

4.有意控制进食量以控制体重，并采取引吐、导泻等方式以减轻体重。回避导致发胖的食物，患者对吃饭非常反感。有间期发作的暴食。

5.消瘦 体重由原来的50kg减至35kg，比平均体重减轻15%以上。

6.躯体症状及体征 皮肤干燥弹性差，体毛脱落，乳房萎缩，停经。有闭经等内分泌障碍的表现，并合并躯体感染。

7.神经系统检查以及辅助检查无特殊发现。

8.以上并非由慢性消耗性疾病、吸收不良综合征等引起。

9.总病期2年。

患者就医的主要原因常是急性感染等躯体疾病。在控制感染症状和危及生命的躯体疾病稳定后，对患者故意限制饮食、过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重的做法给予干预。发病前有心理应激因素、人格特点、认知障碍继发性营养不足和内分泌、代谢及躯体功能紊乱等。符合神经性厌食的诊断。就此患者有肺部感染的症状和体征，应查胸部X片以明确诊断。性激素的测定可以了解因厌食导致的内分泌紊乱程度。心理测试的目的是进一步了解患者的各种心理状态，由于此类患者常有一定的人格特征，并会伴发不同程度的抑郁和焦虑症状。因此，第3题正确选项为胸部X片、HAMD、HAMA、性激素水平的测定、16PF、MMPI。MAIS为有关痴呆的评定量表，不适合本病患者，故为错误选项。脑电图、脑MRI非确诊本病所必需，为无效选项。

第4问的提示显示患者内分泌功能紊乱，有抑郁症状，有癔症性格。符合神经性厌食的常见性格特征和伴发症状。此病与抑郁症、神经性呕吐、神经性贪食等疾病的鉴别见相关理论的讲解，此题的正确答案为神经性厌食。

神经性厌食的治疗原则为：通过增加饮食，逐渐恢复正常体重、恢复正常的生活。治疗方法以心理治疗为主，必要时辅以小剂量抗焦虑药、抗抑郁药或抗精神病药治疗。

由于患者在一定程度上可能存在焦虑、抑郁和体像障碍，因此，给予小剂量抗焦虑、抗抑郁剂或抗精神病药治疗有助于治疗。第5题选项中奋乃静30～40mg／d、阿米替林200～250mg／d、丙咪嗪150～200mg／d、帕罗西汀20～40mg／d均为大剂量应用抗精神病药和抗抑郁药，为错误答案。其余选项舒必利200～400mg／d、利培酮1～3mg／d、米氮平15～30mg／d、盐酸氟西汀10～20mg／d、餐前肌内注射胰岛素4U均可应用。第6题神经性厌食和抑郁症的鉴别见后面相关理论，此题的正确答案为神经性厌食症患者可伴发抑郁症状；抑郁症患者以情绪低落症状占主导，患者因食欲差而进食少；神经性厌食的患者一般是由于害怕肥胖而有意节食，并非食欲减退；有些神经性厌食甚至食欲良好并因此偷食或暴食，之后又通过引吐或导泻避免体重增加；神经性厌食患者往往存在害怕肥胖的超价观念。

神经性厌食的病因仍在探讨之中。目前的研究认为病因有几个方面：①心理因素：发病前往往有某些生活事件发生，影响人的情绪，出现情绪问题；一些患者存在某些人格弱点，如轻微的强迫性人格、敏感性人格等；患者常常存在体像障碍，透过症状可以看到背后隐藏的家庭问题；②生物学因素：学者们通过研究表明单卵双生子的同病率高于双卵双生子；神经性厌食的急性期大脑神经递质尤其是去甲肾上腺素、5-羟色胺和某些神经肽代谢紊乱；神经内分泌功能失调，患者有月经紊乱和体温调节障碍；③社会文化因素：现代社会的审美趋向、追求美的标志是苗条瘦身，一旦这种审美意识转化为某些人刻意追求的目标时就容易出现此种问题。

临床表现为患者自己故意限制饮食，甚至极端限制饮食，尤其排斥高能量饮食，致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已严重消瘦，患者仍强烈地认为自己太胖，害怕体重增加。为避免发胖，常主动采用一些方式故意减轻体重。部分患者常常用胃胀不适、食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。患者常有营养不良、继发性内分泌和代谢紊乱。有的患者可有间歇发作性暴饮暴食。由以上特点得出第7题的正确选项为多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己胖；神经性厌食患者病前多存在程度不等的内分泌与代谢障碍；部分患者可伴有情绪不稳、焦虑、抑郁、强迫观念等不良情绪体验；有的患者通过运动、引吐、导泻等手段减轻体重。

神经性厌食患者一般有一些特殊的人格特点，如敏感、多疑、自尊心过强、拘谨、刻板、带有强迫的特点及完美主义倾向，以及暗示性高等特征。爱表现自己，行为夸张、做作，渴望被别人注意，感情用事，表情丰富造作，爱发脾气为癔症性人格。穷思竭虑，经常思考一些在旁人看来毫无意义的问题，常有不安全感，常反复检查，唯恐疏忽或差错为典型的强迫性人格障碍。情绪不稳，易与他人发生争执和冲突，冲动后对自己的行为毫无悔意是冲动性人格障碍的典型表现。极端自私与自我中心，冷酷无情常见于分裂型人格障碍。综合以上叙述，第8题正确选项为敏感、多疑，自尊心过强；暗示性强，拘谨、刻板，带有强迫的特点及完美主义倾向。

患者，女性，55岁，已婚，农民。主因“孤僻，懒散，少食时轻时重4年”入院。4年前行胆结石激光碎石术后，渐开始说胃不舒服，消化不好，吃饭少，反复检查，未查出病因，渐出现懒散，被动，不出门，发呆，话少，不和周围人说话，晚上不睡觉，到村子里转悠，知道自己回家，有时半夜12点以后才回家，也不说去做什么了，曾到“A市精神病医院”门诊诊治，具体诊治情况不详，但患者拒绝服药，家人曾为其暗服药，具体用药不清楚，夜眠改善，但仍说自己胃部不舒服，不会消化，吃不下饭，少食，有时拒食，明显消瘦，曾到“B市第二人民医院”内科住院治疗3个月余，诊治不详，予鼻饲管及静脉营养等治疗，医生建议其去精神科就诊，患者拒绝，遂出院回家，回家后仍经常拒绝吃饭，反复说自己的身体不好，胃不舒服，消化不了，大便不通，不能吃饭，因此拒食，却又拒绝接受检查与治疗，拒绝服药，家人曾间断带患者到医院行胃插管，予鼻饲，在家人反复劝说下能少量进食，症状时轻时重，生活懒散，整天躺在床上，不和家人说话，不出门，不和周围人接触，不知道料理个人卫生，不做家务，每次均需家人将饭端到她面前，家人劝说时，有冲动、发脾气行为，骂人，家中难以管理，送入院，门诊以“精神分裂症”收入院。起病后饮食差，夜眠可，大小便无异常，病后体重下降约10kg，体力减弱，病史中有冲动、发脾气，有时打家人，无外跑行为，无消极言语，无自伤、自杀行为，有拒食行为。

入院后治疗过程中，反复询问家属，家属又补充病史：患者自8年前便开始诉说胃部不舒服，但不影响食量，日常生活正常，社会功能无明显改变，体重无明显变化，也曾反复到各个医院消化科诊治，多次住院治疗，诊断不详，效果均不佳，4年前渐出现精神不正常，且夫妻关系不和，丈夫常年在外做技工，平时应酬较多，对患者的关心比较少，而且经常醉酒后给患者打电话，对患者讲自己和其他女人的事情，严重影响患者情绪，每次患者丈夫回家时，患者拒食情况就会加重，丈夫走后症状减轻些。

既往史：4年前患胆结石，行胆囊切除手术治疗，具体不详。余无异常。个人史无特殊，小学文化，病前性格热情、合群、乐观、温和。婚育史：24岁结婚，配偶健康状况良好，夫妻感情一般，孕4产4，现有1子3女，均体健。无阳性家族史。

入院情况：查体：体型消瘦，颈后部有大片皮癣，心肺听诊无明显异常，全腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统无明显阳性体征。精神状况检查：意识清，接触交谈不合作，思维内容显贫乏，多问少答，对住院治疗强烈反抗，说自己没有精神病，而是胃病，说自己的胃缩小了，不能吃饭，因此拒食、拒水，拒绝服药，诉反正治不好，不愿治疗，因为太瘦了，没力气，所以不出门，不能干活，情感反应不协调，意志活动明显减退，个人卫生极差，无自知力。

辅助检查：头颅CT平扫、胸部正侧位片、脑电图及地形图均正常。腹部彩超示：①胆囊不显影；②子宫内节育器，余未见异常。肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、凝血四项均正常。血常规提示 RBC 3.60×10¹²／L，HGB 91g／L，HCT 0.290，提示小细胞低色素性贫血。心电图提示：T波异常（可能是前侧壁心肌缺血）。甲状腺功能五项提示T3 1.17（1.30～3.10）nmol／L，余指标均正常。心肌酶示 CK 1759ng／ml，肌红蛋白 138.55ng／ml，电解质示血钾3.25mmol／L，分别给予对症处理。继而，心肌酶及电解质均恢复正常。眼动测定异常，事件相关电位潜伏期及波幅均正常。拟行全消化道造影，但患者拒绝服用造影剂，拒绝接受检查。（患者入院后，在督促下进食后出现呕吐，连续5天未排大便，查腹透提示肝脏下缘约第二腰椎旁4cm处有一个金属样钢钉影，家属带患者到人民医院查腹部平片，提示胆囊区有金属夹，考虑为胆囊手术时留下的夹子，之后未再出现呕吐）。

诊疗经过：入院后完善相关检查，予2014年12月18日进行科内疑难病例讨论，考虑诊断为①精神分裂症？②躯体化障碍不能排除。抗精神病药物以舒必利片最高0.6g／d治疗，后因出现窦性心动过缓，减为0.4g／d，帕罗西汀片，最高20mg／d治疗。患者贫血，予肝精补血素口服液及乳酸亚铁片等药物予以对症治疗，调整饮食，加强营养。患者习惯性便秘，予酚酞片对症治疗，期间复查血常规提示白细胞减少，予利可君片升白细胞治疗，入院查心电图提示存在心肌缺血，予单硝酸异山梨酯缓释胶囊改善心脏供血，合并心理治疗。

患者入院时整天躺床上，拒食、拒水，拒绝治疗，不料理个人卫生，不说话，经住院治疗1个月余，目前在督促下能自己进食，但每次吃饭时都会反复说不能消化，仍表示自己的胃没有了，吃的饭都存在咽喉部了，不能消化，大便不通，每次吃饭在反复督促下能进食全量，但从不愿喝汤，不喝水，解释为“不消化，不想喝”，孤僻，少语，问话极少回答，多低头不语，也不和周围人说话，多呆坐在一角，不参加活动，不看电视，懒散，反复督促能在病房内短时间散步，意志活动明显减退，个人卫生差，无自知力。经舒必利片0.4g／d、帕罗西汀片20mg／d、阿普唑仑片0.4mg每天2次等药物治疗，支持对症治疗。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.你觉得患者的出生、生长地域可能影响病情吗？如消化系统恶性肿瘤高发区？

2.通过病史，您觉得医患沟通在此患者中存在问题吗？如何提高咱们的沟通技巧，提高依从性？

3.什么是体像障碍？您觉得此患者表述与体像障碍的机制或者表述有类似？

4.假如患者情绪不稳定，能用锂盐予以控制吗？为什么？

5.什么是虚无妄想？该患者有此精神病性症状吗？

6.诊断方面，您除了考虑①精神分裂症？②躯体化障碍不能排除，还能考虑到哪些精神疾病？

7.若先采用心理治疗的话，您会采用哪些？