患者石某，女，34岁，高中文化，个体运输业主。自幼生长在农村，父母没文化，对其抚养态度粗暴，经常打骂，从小让她从事多种重体力劳动。青少年时期性格像男孩，从不穿裙子和高跟鞋，喜欢开摩托车。成年后性格豪爽、独立，力气大，喜欢和比她小的女性交往，人称“假小子”。29岁时迫于父母压力与一男子结婚，因厌恶男性常与丈夫打架，不久即离婚。其后结识一未婚女青年吴某，对吴某关心备至，两人同睡一床，并有拥抱、镜磨、口淫等行为，其中石某多承担主动角色。两人保持1年多的关系后吴某结识男友，提出与石某结束关系。石某拒不同意，要求仍维持恋爱关系。多次被拒后十分愤怒，痛不欲生。某日手持棍棒闯入吴某家中将其男友打伤。体格检查无异常，脑电地形图：正常范围，IQ：109。精神鉴定时意识清楚，检查合作，自称深爱吴某，吴某跟了别人后自己感觉非常痛苦，不想活了。

提问1：根据病史，你认为该患者最应该考虑哪种诊断？

1.同性恋；

2.双性恋；

3.易性症；

4.异装症；

5.恐男症；

6.代偿性同性恋。

提问2：以下关于同性恋患者的性行为特点的描述，哪些说法正确？

1.独特的性行为方式；

2.男、女同性恋的性行为方式存在差异；

3.男性同性恋主要通过温柔的动作和与同伴分享社会行为来获得满足；

4.女性同性恋常常通过身体行为获得性满足；

5.男性同性恋之间的关系比较短暂；

6.女性同性恋之间的关系比较固定；

7.男性同性恋的社会适应状况好于女性。

提问3：按照同性恋的分类，该患者属于哪一类同性恋？

1.男同性恋；

2.女同性恋；

3.精神性同性恋；

4.实质性同性恋；

5.绝对同性恋；

6.相对同性恋；

7.主动同性恋；

8.被动同性恋。

提问4：从性心理障碍预防的角度来看，应从哪些方面开展性心理教育？

1.父母恰当的抚养方式；

2.儿童期的性别角色教育；

3.青少年期的性知识教育；

4.树立正确的恋爱观；

5.避免不良性文化的影响；

6.加强性道德教育与性法制教育；

7.全方位教育与针对性教育相结合。

提问5：作为临床医生，在接诊性心理障碍的患者时应注意哪些伦理学问题？

1.正确的医患关系；

2.自主与尊重；

3.知情同意；

4.有利与不伤害；

5.保密；

6.注意医学诊断的影响。

病情回顾：患者，女，34岁，高中文化，个体运输业主。自幼生长在农村，父母没文化，对其抚养态度粗暴，经常打骂，从小让她从事多种重体力劳动。青少年时期性格像男孩，从不穿裙子和高跟鞋，喜欢开摩托车。成年后性格豪爽、独立，力气大，喜欢和比她小的女性交往，人称“假小子”。29岁时迫于父母压力与一男子结婚，因厌恶男性常与丈夫打架，不久即离婚。其后结识一未婚女青年吴某，对吴某关心备至，两人同睡一床，并有拥抱、镜磨、口淫等行为，其中石某多承担主动角色。后吴某结识男友，提出与石某结束关系。石某拒不同意，要求仍维持恋爱关系。多次被拒后十分愤怒，痛不欲生。某日手持棍棒闯入吴某家中将其男友打伤。体格检查无异常，脑电地形图：正常范围，IQ：109。精神鉴定时意识清楚，检查合作，自称深爱吴某，吴某跟了别人后自己感觉非常痛苦，不想活了。

该患者为青年女性，自青少年期开始性格像男孩，喜欢和同性成员交往，现已和一同性女青年保持了1年余的恋爱关系，期间有性爱行为。患者虽有结婚史，但因讨厌男性夫妻关系不睦，且已离婚。从患者表现来看，其主要临床特征为性爱对象和情爱思想指向同性，应首先考虑诊断同性恋。回顾病史发现，该患者曾有与异性的婚姻史，但其结婚是迫于父母的压力，且患者表现出对异性的厌恶，婚后关系不睦并已离婚，未表现出对异性的性爱迷恋倾向，可排除双性恋的诊断。患者虽自青少年期开始性格像男孩，但未表现出对异性服饰的喜爱和反复出现穿戴异性服饰行为，亦无改变性别的要求，且流露出对异性的厌恶，故可排除易性症和异装症的诊断。恐男症是一种特殊且少见的性心理障碍，临床表现为不敢接触男性，遇到男性退避甚至产生恐惧心理，亦与该患者的表现不符。另外，还存在一种代偿性同性恋，主要见于长期与异性隔绝的特殊环境，如服刑人员、远洋船员等可发生同性间的性行为，不过其同性行为只是替代性性活动，不应视为同性恋，该患者的临床表现同样与这一情况不符。因此该患者最应该考虑的诊断（提问1的有效答案）为同性恋。

同性恋为性指向障碍最常见的表现形式，其性行为方式有其自身的独特性，男女也有所不同。男性同性恋获得性满足的主要方式是通过身体行为，常采用的方式有口交、互相手淫等，采用肛交形式的较少。大多数男性同性恋在性行为过程中会相互交换主被动角色，且关系持续比较短暂，会经常变换性伙伴。大部分男性同性恋者会有各自固定的异性伴侣。女性同性恋者往往通过温柔的身体接触或与同伴分享社会行为（如夫妻一样同吃、同住）来获得满足，其身体接触包括爱抚、刺激乳房、相互手淫、口交、相互压迫生殖器或使用性工具。女性同性恋者常由一人担任主动角色，也可有短暂的主被动角色转换。女性同性恋者一般会与一个固定的对象保持持久的关系，不会像男性同性恋一样经常变换性伙伴。同性恋女性的社会行为与异性恋女性相似，其社会适应情况通常好于男性。因此，提问2中正确的说法有：独特的性行为方式，男、女同性恋的性行为方式存在差异，男性同性恋之间的关系比较短暂，女性同性恋之间的关系比较固定。

同性恋可以从以下几个方面进行分类：①男同性恋和女同性恋：主要根据同性恋者的性别来区分，两者之间的性行为方式存在一定的异同（见上）。②精神性同性恋和实质性同性恋：前者只有性爱心理或性欲望，无实质性性行为，后者则两方面兼而有之。其实质性性行为一般包括相互手淫、口交、肛交、体外性交、使用人工性器具等。③绝对同性恋和相对同性恋：前者又称单相同性恋，他们只有同性恋，无异性恋，可以迫于压力与异性结婚，但通常无正常的性功能和性行为，婚姻关系常难以维持；后者又称双相同性恋，他们既有同性性爱活动，也有异性性爱活动。④主动同性恋和被动同性恋：主动同性恋者以扮演“丈夫”的角色为主，被动同性恋者以扮演“妻子”的角色为主。在这几种分类中，被动性男同性恋与主动性女同性恋一般为绝对同性恋，治疗起来也较为困难。根据该患者的表现，其属于（提问3的有效答案）：女同性恋、实质性同性恋、绝对同性恋和主动同性恋。

同性恋为性指向障碍的一种常见形式。无论是性指向障碍，还是性身份障碍和性偏好障碍，临床治疗起来均较为棘手。因此，有效地进行早期的预防往往具有更重要的意义。其中，开展性心理教育是进行有效预防的一项重要手段，目前，国内外均已重视青少年时期性心理教育工作。具体工作中，临床医生可以与相关人员和部门合作，从以下几个方面进行性心理教育。首先，应针对儿童进行科学的性别角色教育。角色是与社会地位相一致的社会限度的特征和期望的集合体，从性别角度来说，可分为男女不同的性别角色。不同文化背景下对男女性别都有其特殊的行为模式要求，自幼引导个体形成与其生理性别一致的性别角色对其性心理的健康发展具有重要作用。在儿童性别角色教育中，父母常扮演重要角色，许多性别错乱是由父母对子女的错误异性期盼或异性装扮造成的。因此，父母在子女性别角色教育中，要注意恰当的抚养方式，具体可做到：给予正确的性别期盼和性别装扮，予以正确的性别角色行为引导，进行针对性的性别角色知识教育和心理引导，扮演好自身的性别角色。其次要注意开展青少年期的性知识教育。针对其年龄阶段，进行有关性生理、性心理、恋爱、婚姻等方面的知识教育，避免让其受不良性文化的影响，使其树立正确的性观念和婚姻恋爱观。再次，还需要进行性道德教育与性法制教育密切结合。性道德教育可以通过培养两性自尊、自重、自爱的道德情操，维护两性的人格尊严，使两性在交往过程中尊重对方，对自己的言行负责。性法制教育帮助人们了解国家有关法律法规，树立知法守法意识，进而调节性行为，使之合法化。最后，性心理教育还要做到全方位教育与针对性教育相结合。在多元文化背景下，性心理教育早已不再是某一个体或部门的专利，而是要通过家庭、学校和社会各部门的有机配合。全方位教育虽然有利于调动各种社会资源，但性心理教育的有效性更多来自于针对性教育，即对不同层次的社会成员开展内容及方法不同的教育，尤其是针对高危群体更要开展针对性教育。综上，从性心理障碍预防的角度来看，应从以下方面（提问4的有效答案）开展性心理教育：父母恰当的抚养方式、儿童期的性别角色教育、青少年期的性知识教育、树立正确的恋爱观、避免不良性文化的影响、加强性道德教育与性法制教育、全方位教育与针对性教育相结合。

在性心理障碍的诊疗过程中，任何与精神科相关的伦理学问题都会出现，且由于性相关问题的特殊性，一些特殊的伦理问题也可能出现：①医患关系问题：性心理障碍诊疗过程中面谈的主要问题为性相关问题，患者与医生发展性关系的风险增大。但是行业规范绝不容许医患间发生性关系在内的多重关系，因为这会伤害患者并损害医患之间的信任，严重者可能涉及违法犯罪问题。②自主与尊重：性心理障碍患者的许多性行为方式通常与社会的风俗习惯及道德规范不符，患者也往往因此感觉痛苦，并对其病情羞于启齿。作为临床医生，不要对患者有任何歧视，一定要充分地尊重患者，设身处地地理解患者的境遇和痛苦，并且在诊疗过程中充分尊重患者的自主权。③知情同意：部分性心理障碍的患者并不存在明显的心理冲突，且求治动机也不强烈。针对这类患者一定在充分告知的基础上，让其自己选择是否治疗及治疗方式，这同样也是对患者尊重的一种体现。④有利与不伤害：性心理障碍的治疗，无论选用哪种方式，都要注意遵循有利与不伤害这一基本的医学伦理原则，尽最大可能帮助患者缓解其内心冲突和与症状相关的问题。⑤保密：性心理障碍患者透露的信息可能有许多涉及隐私性问题，当患者把信息透露给医生但又拒绝透露给亲属或另一个性伴侣时，一定要充分尊重其意愿，做好信息的保密。但如果患者透露的信息涉及对患者自身或他人的伤害（如自杀等）或违法犯罪时，不应再进行机械的保密。⑥医学诊断的影响：这是性心理障碍诊疗工作中存在的一个特殊的伦理问题，不少人反对对某种性行为方式异常给予精神科诊断，认为这会导致两种不良后果：第一，令患者产生羞耻感；其次，为不道德的行为提供借口。但更多的人认为诊断为某种障碍虽然赋予此人患者角色，但并不能使其免于所有责任，相反，诊断可以给患者增加了寻求治疗的责任。关于诊断问题的争议在提醒我们，诊断的建立应主要是为了有利于治疗，而不能够不加评判地用于其他方面。因此，作为临床医生，在接诊性心理障碍的患者时应注意的伦理学问题（提问5的有效答案）有：医患关系问题、自主与尊重、知情同意、有利与不伤害、保密和医学诊断的影响。