患者，男，27岁，未婚。上有3个哥哥，自幼被父母当“女儿”对待，穿花衣服梳小辫。从小能歌善舞，演戏时常饰女角，高中时与男同学亲近时常有恋爱的感觉。身材如女性般小巧玲珑，平时穿着花枝招展，且不顾周围师生议论与批评，父母、老师等曾多次对他进行批评，毫无作用。曾向一位学习成绩优秀的男同学表达爱慕之心，被拒绝后伤心欲绝。高中毕业进入工厂，依然穿戴女性服装，不久爱上男性同事，并开始筹划做变性手术。数年来不顾单位领导批评和父母的压力，坚持不懈地要求变更户口本上的姓名和性别。3年前辞职去南方打工以挣钱做变性手术，已经积蓄数万元，因急于筹钱而偷窃同事5千元钱而被公安机关抓捕。精神状况检查时见其外表、语气、姿态完全女性化，未发现精神病症状。自诉改变性别的愿望极端强烈，担心年龄大了手术效果不好，想急于筹集手术费而偷窃。

提问1：针对该患者，还需要收集哪些病史资料？

1.家族史；

2.生长发育史；

3.既往重大躯体疾病及精神障碍史；

4.性格史；

5.工作情况；

6.婚恋史；

7.既往治疗情况。

提问2：还需要完善哪些临床检查？

1.一般情况检查；

2.体格检查（尤其是外生殖器检查）；

3.生殖系统超声检查；

4.性染色体核型检查；

5.精神状况检查；

6.MMPI；

7.SAS、SDS；

8.贝姆性别角色量表（BSRI）；

9.简明精神症状评定量表（BPRS）。

提问3：此患者最可能的诊断是什么？

1.精神分裂症；

2.人格障碍；

3.器质性精神障碍；

4.抑郁症；

5.真／假两性形；

6.同性恋；

7.异装症；

8.易性症。

提问4：易性症的治疗原则是？

1.心理治疗；

2.性激素治疗；

3.手术治疗；

4.家庭帮助；

5.抗精神病药物治疗；

6.电休克治疗；

7.感觉集中训练。

病情回顾：患者，男，27岁，未婚。上有3个哥哥，自幼被父母当“女儿”对待，穿花衣服梳小辫。从小能歌善舞，演戏时常饰女角，高中时与男同学亲近时常有恋爱的感觉。身材如女性般小巧玲珑，平时穿着花枝招展，且不顾周围师生议论与批评，父母曾召开“家庭会”对他进行批评，毫无作用。曾向一位学习成绩优秀的男同学表达爱慕之心，被拒绝后伤心欲绝。高中毕业进入工厂，依然穿戴女性服装，不久爱上男性同事，并开始筹划进行变性手术。数年来不顾单位领导批评和父母的压力，坚持不懈地要求变更户口本上的姓名和性别。3年前辞职去南方打工以挣钱做变性手术，已经积蓄数万元，因急于筹钱而偷窃同事5千元钱而被公安机关抓捕。精神状况检查时见其外表、语气、姿态完全女性化，未发现精神病症状。自诉改变性别的愿望极端强烈，担心年龄大了手术效果不好，想急于筹集手术费而偷窃。

该患者为青年男性，主要表现为性别认同障碍——易性症，导致该问题出现的原因至今尚未明确，但通常认为与以下几个方面关系较为密切。①生物遗传因素：目前没有确切的证据支持易性症有遗传倾向，但在母亲怀孕时体内过高的雌激素或雄激素可导致男性胎儿雌性化或女性胎儿雄性化；②出生序列；③社会环境因素：如家庭教养方式等。患者的特征表现为在心理上对自身性别的认定与生物性别相反，持续存在改变自身性别的解剖生理特征以达到转换性别的强烈愿望。症状通常开始于青春期，生活中倾向于扮演模仿异性角色，工作中喜好异性习惯性的作业。对结婚没有兴趣，结婚者多出现婚姻问题。患者会有用性激素或手术改变性别的愿望或尝试，部分可出现自行阉割或自伤、自杀行为。一般来说，易性症患者的性别认同异常并非是继发于其他躯体疾病或精神障碍。因此作为临床医生，为明确诊断，应系统收集（提问1的有效答案）患者的家族史、生长发育史、既往重大躯体疾病及精神障碍史、性格史、工作情况、婚恋史、既往治疗情况等资料。

从患者的病史和主要临床表现来看，为明确诊断，还需围绕其性别认同异常这一特征性表现进行必要的临床检查。首先应检查的是其外在的一般表现，重点观察其衣着、行为的性别倾向。该患者表现为身高、体型中等，皮肤白皙，穿女性服装，化妆；说话语气与走路姿势均呈女性化。其次应进行必要的体格检查，尤其是第二性征和外生殖器的检查，以和某些疾病（如两性畸形）相鉴别。该患者的检查显示有喉结，乳房未见明显发育，外生殖器检查呈男性，发育正常。考虑到某些生殖系统异常单凭体格检查难以发现，还需进行必要的生殖系统影像学检查，如生殖系统超声检查等。在性染色体异常的患者中，也可出现明显的性别认同异常；而易性症患者通常无性染色体异常，所以必要时还需进行性染色体检查，以进行鉴别。易性症患者在性别认同障碍的基础上，常表现出明显的痛苦烦恼，可出现焦虑、抑郁、人格改变等问题，也可损害其社交、职业或其他重要功能，严重者可出现自伤、自杀。因此，针对该患者，还需进行详细的精神状况检查及MMPI、SDS、SAS等必要的量表测评，尽可能全面地发现其存在的症状，以利于诊疗方案的制订。同时，为进一步明确该患者的性别角色，可进行BSRI检查。BSRI为美国心理学家Bem于1974年发表，是第一个用来测量相互独立的性别角色的测验工具。BSRI根据被测试者是否具有社会赞许的男性化或女性化性格特征来评价其男性化和女性化程度。故提问2的有效答案为：一般情况检查、体格检查（尤其是外生殖器检查）、生殖系统超声检查、性染色体核型检查、精神状况检查与MMPI、SAS、SDS、BSRI等必要的量表检查。

根据患者的病史和必要的临床检查资料可考虑进行诊断和鉴别诊断。该患者自幼被父母当女性抚养，喜欢穿女性服装，扮演女性角色，同性恋，有进行改变性别的强烈愿望，经亲友干预后仍坚持，并为此感到痛苦烦恼。体格检查呈男性第二性征，阴茎与睾丸发育正常。结合患者的生长发育史、病史、主要临床表现及体格检查的相关资料，首先应考虑诊断为易性症。但诊断时应注意与某些疾病相鉴别，如精神分裂症、部分人格障碍、某些器质性疾病可出现不同程度的性心理障碍，但其性心理障碍只是其原发疾病的一种症状表现，易于与易性症相鉴别。易性症患者在其性别认同异常和社会环境压力的综合影响下，心理冲突明显，许多患者出现不同程度的抑郁、焦虑情绪，严重者甚至出现自伤、自杀，临床诊断时容易和抑郁症相混淆，因此两者之间也要注意鉴别。另一需要鉴别的疾病为两性畸形，此类患者通常会出现明显的性别认同障碍，但其性别认同障碍的出现多有染色体和（或）生殖系统异常的基础，只要进行了详细的体格检查与辅助检查，临床实践中也不难鉴别。另外，由于易性症患者多为同性恋倾向，且喜欢穿异性服装，因此也需要与同性恋、异装症等性心理障碍相鉴别，只要详细了解了患者病史及核心症状表现，鉴别起来难度亦不大。因此，提问3的有效答案为易性症。

易性症的治疗可根据具体情况，选择采用心理治疗、药物治疗或变性手术治疗。心理治疗是目前治疗易性症的最常用方法，各种疗法均可应用，其中常用的有：①支持性心理治疗：建立良好关系，给予患者理解、关心和支持；②疏导疗法：引导患者倾吐内心的痛苦，宣泄、调整其不良情绪；③认知领悟疗法：帮助患者分析异性症产生的原因及其危害，让患者确认自身问题、接受现实，同时改变其认知，接纳自我，消除自卑感。药物治疗多采用激素治疗，如针对男性患者使用雌激素促成女性性征的发育，但长时间应用会导致其他风险。国外最新的治疗方式是对未成年的易性症者采用“性别拮抗剂”类药物来暂时抑制易性症者的青春期性激素分泌与性器官发育，并在药物治疗的同事辅以心理治疗，帮助未成年易性症者理解跨性别与易性症的区别，引导对方适应自身的生理特征和同性群体的喜好与习性。治疗成功者成年后能适应接纳自己的生理特征、适应与同性群体相处，并不再有变性的愿望。对变性愿望强烈的患者可通过变性手术治疗，变性手术可在一定程度上使易性症者心理平衡。对于男转女的易性症患者，可实施如下手术：乳腺成形术、阴茎切除术、喉结切除术和阴道成形术。对于女转男的易性症患者，手术步骤如下：乳房切除术、卵巢切除术和男性生殖器成形术。国外文献报道显示，90%的男转女易性症在实行手术后有成功的结果，但也有些患者在手术后后悔，认为手术是个错误。由于手术治疗的长期疗效尚不肯定，因此手术治疗必须慎重对待。尽管国内外已有多例成功的变性手术报道，但选用这一疗法时应慎而又慎。同时，治疗过程中需关注的一个重要问题是部分易性症患者通常已婚并有孩子，患者的改变可能对其家人的生活造成影响，有时需要对配偶尤其是孩子给予帮助，使其能接受这样的改变和影响。因此易性症的治疗原则（提问4的有效答案）为：首先考虑心理治疗，必要时可进行性激素治疗和（或）变性手术治疗，针对患者的改变对家人造成影响的，可对其家人提供干预和帮助。