患者，女性，22岁，汉族，职高毕业，未婚。患者自小学四年级逐渐出现行为及情绪问题，曾因考试成绩不理想，心情不好，用刀将手腕割破。2001年父母离异后随母亲生活。初三时与班上男生早恋，因对方家长反对而分手，由此患者便拒绝上学，情绪低落，想死，多次扬言自杀，后在家中休息半年。进入职高后，患者恋爱3次，有抽烟、酗酒，并出现冲动行为，如与男友吵架后，为了报复男友，与多名异性同时交往。2006—2008年就诊于多家医院，先后诊断为“抑郁症”、“双相情感障碍”、“恶劣心境”，予以文拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、丙戊酸钠、喹硫平等药物治疗，效果一般。就诊当天，患者因“情绪低落、焦虑伴消极言行、夜眠差”再次入院治疗。

提问1：病史询问应着重哪些方面？

1.心理社会应激史；

2.既往躯体疾病史；

3.早年的人格特点；

4.早年或童年经历以及个人生活经历；

5.家族史和既往史；

6.患者的情绪状态；

7.行为表现；

8.物质滥用史。

提问2：根据以上病史及检查结果，此患者可能的诊断是？

1.抑郁症；

2.神经性厌食症；

3.分离转换性障碍；

4.轻躁狂发作；

5.精神分裂症；

6.短暂性精神病性障碍；

7.药物所致精神障碍缓解期；

提问3：目前患者最可能的诊断是什么？

1.抑郁症；

2.恶劣心境；

3.边缘性人格障碍；

4.应激相关障碍；

5.焦虑症；

6.双相情感障碍；

7.冲动型人格障碍；

8.强迫症。

提问4：边缘型人格障碍合并抑郁障碍与单纯抑郁障碍比较，下列哪些叙述是正确的？

1.边缘型人格障碍最常伴发的是抑郁障碍；

2.抑郁障碍合并BPD者发病时间晚；

3.有较高的自杀和自伤率；

4.病程更长，反复住院；

5.症状更加严重，社会适应差；

6.更高的社交焦虑障碍和物质依赖的患病率；

7.常有童年虐待史；

8.更高的人际关系敏感性，更容易出现偏执观念。

提问5：关于边缘型人格障碍主要特征的描述，哪些是正确的？

1.疯狂努力以避免真实或想象中的被抛弃；

2.不稳定且紧张的人际关系模式，特征为变换在过度理想化及否定其价值两极端之间；

3.认同障碍：自体形象（self image）或自体感受（sense of self）持续明显不稳定；

4.反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自伤行为；

5.情感表现不稳定；

6.长期感到空虚；

7.不合宜且强烈的愤怒，或对愤怒难以控制；

8.分离焦虑不明显。

提问6：针对此患者，可选用的治疗手段包括？

1.抗抑郁药物治疗；

2.心境稳定剂治疗；

3.抗精神病药物治疗；

4.抗焦虑药物治疗；

5.心理治疗；

6.教育和训练。

病情回顾：患者，女性，22岁，汉族，职高毕业，未婚。患者自小学四年级逐渐出现行为及情绪问题，曾因考试成绩不理想，心情不好，用刀将手腕割破。2001年父母离异后随母亲生活。初三时与班上男生早恋，因对方家长反对而分手，由此患者便拒绝上学，情绪低落，想死，多次扬言自杀，后在家中休息半年。进入职高后，患者恋爱3次，有抽烟、酗酒，并出现冲动行为，如：与男友吵架后，为了报复男友，与多名异性同时交往。2006—2008年就诊于多家医院，先后诊断为“抑郁症”、“双相情感障碍”、“恶劣心境”，予以文拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、丙戊酸钠、喹硫平等药物治疗，效果一般。现患者因“情绪低落、焦虑伴消极言行、夜眠差”再次入院治疗。

患者自幼便出现情绪问题，伴有冲动、自杀及物质滥用史，目前主要表现为情绪低落、焦虑伴消极言行、夜眠差。在病史询问中，应着重了解患者的情绪状态、行为表现及物质滥用的具体情况，这些对了解患者目前的精神状态有重要的价值。另外，了解心理社会应激史、既往躯体疾病史、早年的人格特点、早年或童年经历以及个人生活经历、家族史和既往史可反映生活环境对个人的成长和影响，从心理学角度来讲，这些对疾病的起病甚至诊断有重要作用，病史中也应问到。故问题1的正确答案为选项1～8。

根据患者的病史及HA双相情感障碍评分，抑郁障碍的诊断是比较明确的。但我们不应忽视人格障碍等的诊断。边缘型人格障碍是以情感、人际关系、自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂的精神障碍，如果不加以识别，可能会误诊为多种精神障碍，如：抑郁症、精神分裂症、应激相关精神障碍等。根据有关资料，结合病例特点，该患者应合并诊断为边缘型人格障碍，依据如下：①幼年起即存在人格偏离特征；②显著的情感不稳定；③强烈而又极不稳定的人际关系；④紊乱的自我身份感；⑤冲动和违法行为；⑥反复发生的自杀企图，以及自杀、自伤、自残行为；⑦短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。故问题2及问题3的正确答案均为选项1和3。

研究结果提示，边缘型人格障碍最常伴发的是抑郁障碍。多项研究表明，重型抑郁和边缘人格的共病率为53%～83%。一些研究中学者们还发现，边缘型人格障碍患者，特别是少年后期，有较高的重性抑郁发作的发病危险，有时伴发的抑郁呈双重性，即在恶劣心境基础上覆盖抑郁发作。学者们通过很多研究也发现了BPD者合并的双相情感障碍和单纯的双相情感障碍是不同的：边缘型人格患者的重性抑郁障碍的首发年龄低，症状更加严重；社会功能低；双相情感障碍的病程长，反复住院；更多的自杀意念和自杀行为；病史中有更多的童年躯体虐待或性虐待的历史；更高的社交焦虑障碍和物质依赖的患病率；有更多的愤怒和敌意，更高的人际关系敏感性，更容易出现偏执观念。故问题4的正确选项为1、3～8。

关于边缘型人格障碍主要特征的描述，详见病例相关理论知识中的讲解。问题5的正确选项为1～7。

边缘型人格障碍的治疗包括：心理治疗、药物治疗、教育和训练。心理治疗是对边缘型人格障碍的核心治疗。药物不能治疗边缘型人格障碍，但它们可以帮助解决相关问题，如抑郁、冲动和焦虑。药物可包括抗抑郁药、抗精神病药和抗焦虑药物。针对该患者，因合并抑郁障碍，同时存在情绪不稳及焦虑情绪，可选用抗抑郁剂、心境稳定剂以及抗焦虑药物治疗。故问题6的正确选项为1、2、4、5 和6。