患者，女，32岁，工人，高中文化。主因“发作性精神异常6年，频发摔倒、言语乱、伤人1年”就诊。6年前与丈夫吵嘴后，表现兴奋，话多，哭诉丈夫对自己不好，要丈夫下跪认错，之后又大笑不止，半小时后表现如常人，事后不能完全回忆。3年前患者公公去世，丧事中患者嚎啕大哭并晕倒，醒后表现话多，并模仿她公公的动作声音，舞拳弄脚，转瞬又大笑不止，经劝说两小时后缓解。1年前和丈夫生气，自称是患者的公公，说“我是你爸爸，我要管教管教你”。此后每生气就声嘶力竭地叫骂，有时说话中突然躺地紧闭双目，大声叫喊，吹气，以头撞地。有时摔东西、打人，在平静下来以后能做家务，表现如常人。2天前因孩子不听话再发倒地，哭笑无常，大喊大叫，打人，无故外出，事后不能回忆，频繁发作。急诊入院。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.附体体验；

2.冲动行为；

3.遗忘；

4.被害妄想；

5.病理性激情；

6.感觉过敏；

7.幻听；

8.情感爆发；

9.情感倒错。

提问2：根据以上病史，本患者应初步诊断为？

1.持续性心境障碍；

2.躁狂发作；

3.抑郁发作；

4.癔症性精神障碍；

5.急性应激性精神病；

6.与文化相关的精神障碍；

7.神经症；

8.人格障碍。

提问3：癔症患者还可以有以下哪些临床表现？

1.癔症性遗忘；

2.癔症性梦游；

3.癔症性双重人格；

4.癔症性精神病；

5.癔症性运动障碍；

6.癔症性感觉障碍；

7.癔症性妄想症；

8.与气功相关的癔症障碍。

提问4：患者入院时呈兴奋状态，且无重大躯体疾病，应用以下哪些方法治疗？

1.氟哌啶醇每天10mg肌内注射；

2.小剂量抗精神病药；

3.大剂量抗精神病药；

4.抗焦虑药；

5.抗抑郁药；

6.心境稳定剂；

7.精神分析治疗；

8.行为治疗；

9.婚姻治疗。

提问5：应用氟哌啶醇每天10mg肌内注射，3天后疗效不佳，并出现了急性肌张力障碍，应选用以下哪种治疗？

1.加大氟哌啶醇用量；

2.大剂量抗焦虑药；

3.大剂量抗抑郁药；

4.大剂量心境稳定剂；

5.电休克治疗；

6.暗示治疗；

7.厌恶治疗；

8.冲击治疗；

9.家庭治疗。

提问6：关于电休克治疗的临床应用，错误的描述是？

1.治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药等，禁食禁水4小时以上；

2.必要时可于治疗前15～30分钟皮下注射阿托品0.5～1.0mg；

3.电极安置在大脑的非优势侧副作用较大；

4.把专用牙垫放置于两侧上下臼齿间，同时用手紧托下颌，防止下颌脱位；

5.无抽搐电休克疗效不如有抽搐电休克；

6.可分为潜伏期、强直期、痉挛期和恢复期；

7.常见的并发症有头痛、恶心、呕吐，不可逆性的记忆减退；

8.电休克治疗在精神障碍急性期的治疗中具有重要地位；

9.脱位以髋节脱位为多，发生后应立即复位。

提问7：给予其电休克治疗6次，患者兴奋症状消失，但偶有情绪易激惹表现，维持治疗可用以下哪些方法？

1.奋乃静8mg／d；

2.奋乃静40mg；

3.氯硝西泮10mg／d；

4.阿米替林200mg／d；

5.碳酸锂500mg／d；

6.氟哌啶醇20mg／d；

7.氟哌啶醇6mg／d；

8.利培酮2mg／d；

9.利培酮6mg／d；

10.心理治疗。

病情回顾：患者，女，32岁，工人，高中文化。主因“发作性精神异常6年，频发摔倒、言语乱、伤人1年”就诊。6年前与丈夫吵嘴后，表现兴奋，话多，哭诉丈夫对自己不好，要丈夫下跪认错，之后又大笑不止，半小时后表现如常人，事后不能完全回忆。3年前患者公公去世，丧事中患者嚎啕大哭并晕倒，醒后表现话多，并模仿她公公的动作声音，舞拳弄脚，转瞬又大笑不止，经劝说两小时后缓解。1年前和丈夫生气，自称是患者的公公，说“我是你爸爸，我要管教管教你”。此后每生气就声嘶力竭地叫骂，有时说话中突然躺地紧闭双目，大声叫喊，吹气，以头撞地。有时摔东西、打人，在平静下来以后能干家务，表现如常人。2天前因孩子不听话再发倒地，哭笑无常，大喊大叫，打人，无故外出，事后不能回忆，频繁发作。急诊入院。

患者病期长，呈发作性病情，发作时精神症状丰富。第一题主要测试精神病学基础知识，对症状的识别和鉴别，患者存在附体体验，模仿她公公的动作声音，舞拳弄脚自称是患者的公公，说“我是你爸爸，我要管教管教你”。事后不能回忆伴有遗忘。有情感爆发，该患者在一定的精神因素作用下，突然出现爆发性的短暂情绪障碍，表现为嚎啕大哭、叫喊吵骂、捶胸顿足、狂笑不已、手舞足蹈、满地打滚等现象。是癔症的症状表现之一。同时伴有冲动行为，伤人毁物，有时摔东西、打人。病理性激情是指患者无明显诱因或心境恶劣的背景下，突然发作非常强烈，为时短暂的暴怒情绪，并由此产生残暴冲动行为而严重伤害他人。发作时常伴有意识范围狭窄和思维效力降低以及交感神经兴奋现象。此时，患者对其发作不能加以控制，发作后可以遗忘，多见于癫痫、脑外伤和中毒性精神病，也可见于精神分裂症。情感倒错指情感表现与其内心体验或处境不相协调。如听到令人高兴的事时，反而表现伤感；或在描述他自己遭受迫害时，却表现为愉快的表情。多见于精神分裂症。本患者无幻听，妄想，感觉障碍的证据，故第1题正确答案为附体体验、冲动行为、遗忘、情感爆发。

由于癔症病情变化诡异，可在短时间内变化，又在数分钟，数小时或数天内缓解，因此对癔症患者整体病情的纵向了解非常必要。癔症的诊断必须具有排除性和支持性两种依据。诊断本症必须详细询问病史，症状的演变，与疾病发生发展有关因素，认真分析症状的起因，性质和特征，详细查体和必要的辅助检查，以排除其他疾病，特别是儿童和中老年首次发作者，或与躯体器质性疾病并存时，更应慎重。不能仅依据病前有精神因素与暗示治疗有效就作出诊断。发作时没有摔伤，无大小便失禁，无瞳孔散大。躯体检查和神经系统检查未见异常。血常规、肝功能、心电图、脑电图、脑CT检查等均正常。既往健康，既往无癫痫史，无颅脑外伤史。由进一步提示可以排除癫痫、脑外伤等躯体器质性疾病所致精神障碍发作。在CCMD-3中持续性心境障碍主要包括环性心境障碍和恶劣心境。环性心境障碍指反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。符合症状标准和严重标准至少已2年，可有数月心境正常间歇期。患者发作时以情感爆发、附体体验、冲动行为为主，虽有兴奋话多，但无情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋的躁狂症状，排除躁狂发作。亦无心境低落、兴趣减退等抑郁症状的存在。且间歇期时间长，社会功能良好。排除环性心境障碍。恶劣心境指持续存在心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状，至少已两年，很少有持续两个月的心境正常间歇期。患者发作时有兴奋、话多，未提示有抑郁症状，故无恶劣心境。亦可排除抑郁发作。患者第一次发作前有精神因素的存在，症状内容与应激源无密切相关，发作具有做作性、戏剧性。本患者病期6年，反复发作。以上各点均不支持急性应激性精神病的诊断。与文化相关的精神障碍指一组与特定文化相关的综合征，如气功所致精神障碍、巫术所致精神障碍等，其特征症状被特定文化或亚文化范畴所理解接受，病因代表着和象征着这一文化的核心含义及行为模式，诊断依赖于特定的文化知识和概念。患者均无以上特点。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。在CCMD-2-R中癔症被列入神经症的一个亚型，由于其在发病、临床表现、转归、治疗上与神经症其他类型的迥异，在CCMD-3中已经被列出。人格障碍通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯地反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，患者为此感到痛苦。本患者有明显的发病时间，症状呈间歇发作，社会功能不受影响。第2题正确答案为癔症性精神障碍。

癔症的主要临床类型详见相关知识的诊断标准，第3题的答案为癔症性遗忘、癔症性梦游、癔症性双重人格、癔症性精神病、癔症性运动障碍、癔症性感觉障碍。

心理治疗是治疗癔症的基本方法。有人认为药物治疗的作用有限，但临床实践发现使用药物有效的控制焦虑、抑郁、失眠等症状，对治疗和预防癔症的发作是有益的。并且对癔症性精神病患者，相应的药物治疗可以迅速控制精神病性症状，因此在急性期药物的作用是不可忽视的。患者入院时呈兴奋状态，躯体条件许可，可以应用抗焦虑药或小剂量抗精神病药。不主张用大剂量长期应用抗精神病药。第4题答案为氟哌啶醇每天10mg，肌内注射、小剂量抗精神病药、抗焦虑药。

电休克适用于：①严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；②极度兴奋躁动冲动伤人者；③拒食、违拗和紧张性木僵者；④精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。电休克和CO₂吸入法也曾用于癔症的治疗。患者在应用抗精神病药物后出现急性肌张力障碍，为迅速控制症状，可以选用电休克治疗。第5题答案为电休克治疗。

电休克治疗又称电抽搐治疗是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。对于脑器质性疾病、心血管疾病、骨关节疾病，尤其新近发生者、出血或不稳定的动脉瘤畸形、急性的全身感染、发热、严重的呼吸系统疾病、严重的肝、肾疾病禁用。目前，有条件的地方已推广采用无抽搐电休克治疗。该方法是通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐，更为安全，其适应证也相应地扩大了。做电休克前都要作相应的准备工作，包括：①详细的体格检查、实验室检查和辅助检查，如血常规、血生化、心电图、脑电图、胸部和脊柱摄片；②获取知情同意；③治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药或治疗期间避免应用这些药物，禁食、禁水4小时以上；④准备好各种急救药品和器械；⑤治疗前测体温、脉搏、血压：如体温在37.5℃以上，脉搏120次／分以上或低于50次／分，血压超过150／100mmHg或低于90／50mmHg，应禁用；⑥通常于治疗前15～30分钟皮下注射阿托品0.5～1.0mg，防止迷走神经过度兴奋，减少分泌物；⑦排空大小便，取出活动义齿，解开衣带、领扣，取下发卡等。电极的安置与疗效和不良反应相关。电极置于非优势侧者副作用较小，双侧者抽搐效果较好。一般每天1次过渡到隔天1次或者一开始就隔天1次，一个疗程6～12次。一般躁狂状态6次左右即可；幻觉妄想状态多需要8～12次；抑郁状态介于两者之间。抽搐发作与否与患者年龄、性别、是否服药以及既往是否接受过电抽搐治疗有关。抽搐发作类似癫痫大发作，可分为四期：潜伏期、强直期、痉挛期和恢复期。常见的并发症有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等，这些症状无需处理。脱位以下颌关节脱位为多。无抽搐电休克治疗并发症的发生率较传统电抽搐治疗低，而且程度较轻。但可出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐。综上所述，第6题答案为电极安置在大脑的非优势侧，副作用较大；无抽搐电休克疗效不如有抽搐电休克；常见的并发症有头痛、恶心、呕吐，以及不可逆性的记忆减退；脱位以髋节脱位为多，发生后应立即复位。

本患者为反复多次发作的癔症性精神病，在急性期控制症状后宜进行一段时间的维持治疗，因其精神病性症状为突出表现，故推荐应用小剂量的抗精神病药物，心理治疗是癔症治疗的基本措施，因此选择合适的心理治疗方法对预防癔症的复发也起着关键的作用。第7题答案为奋乃静8mg／d；利培酮2mg／d；心理治疗。