患者，女，38岁，高中毕业，已婚，汉族，下岗工人。主因“渐起反复怀疑身患重病，四处就医3年余，加重半年”为主诉。于2002年10月28日首次入精神科。患者于2年前无端觉腹部不舒服，继而出现清晨腹部胀痛，以右下部为甚，大便后胀痛减轻。自觉症状和已去世父亲的症状相似（父亲死于结肠癌），患者听说癌症有遗传性，故认为自己也得了结肠癌，先后做了3次结肠镜检查及其他检查，结果均无异常。其怀疑检查不准确，怀疑医生的水平不高，要求家人带她到更大的医院检查，并要求“打开肚子看看吧”。

提问1：对于该患者，最可能的诊断是？

1.心脏病；

2.精神分裂症；

3.应激障碍；

4.疑病症；

5.躯体化障碍；

6.癔症；

7.抑郁症。

提问2：该患者存在哪些症状？

1.感觉过敏；

2.关系妄想；

3.焦虑症状；

4.抑郁症状；

5.强迫症状；

6.消极观念；

7.先占观念；

8.神经衰弱症状。

提问3：针对此患者，可进行下列哪些治疗？

1.抗焦虑药物治疗；

2.助消化药物治疗；

3.抗抑郁药物治疗；

4.抗精神病药物治疗；

5.ECT治疗；

6.森田治疗；

7.认知治疗。

病情回顾：患者，男，29岁，工人，高中文化，未婚。主因“胸痛、心慌、闷气6个月”就诊。6个月前，患者的朋友因心脏病发作去世，患者非常伤心。第3天，患者吃早饭时突然感到“一股气从胸部往上冲，直达头顶部”，并感头昏、心慌闷气，认为可能是“脑冲血”或心脏病，很着急，即前往市医院，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，害怕像朋友一样突然去世，数天后又出现类似情况。患者怀疑是心脏病或癌症，前往省级医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，均无异常发现。患者对检查结果仍不放心，虽一直坚持上班，但总为胸痛、头昏、头痛、闷气而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张，且因“查不出病来”而心绪不佳，社交与业余爱好兴趣下降，但无内疚、早醒和食欲减低。

此病例有如下特点：

1.青年男性，在一定精神诱因下起病，病情持续存在。主要表现为对身体状况过分关注，胸痛、头昏、心慌、胸闷，伴不安、紧张，以后出现心情差，兴趣下降。

2.病前个性内向；敏感多疑、敏感、容易受到伤害、好幻想。

3.体查与实验室检查未发现异常，无重大躯体疾病史。

4.有突出的疑病观念，未发现其他幻觉妄想，有焦虑抑郁情绪，但都发生于病后且不是主要临床相。

5.积极求治，不愿因病而影响工作与前途，社会功能已受到影响。

6.躯体不适感一直存在，治疗后仅不适程度有所减轻，疑病观念无明显变化。

疑病症患者对自己身体健康状况过分关注、担心或深信自己患了一种或多种躯体疾病，经常诉说某些不适，反复就医，经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。患者怀疑自己患了某种事实上并不存在的疾病，医生的解释和客观检查均不足以消除其看法。

正常人在某一时期过分重视自己的健康，对不严重的普通疾病或不适感的恐惧，可出现疑病观念，但经检查证实无病，给予适当解释后可放弃疑病观念。这类表现则不属于疑病性神经症。

疑病症患者通常以身体的某个部位、某系统、某脏器有某种不适或疼痛证明自己患了某种疾病，并不断加以强化，企图用各种办法以获得别人的同情。患者可出现紧张、焦虑，甚至惶惶不安，反复要求医生进行检查和治疗，并对检查结果的细微差异十分重视，认为这种差异“证实”了自己疾病的存在。对于别人的劝说和鼓励不是从正面理解，常认为是对自己的安慰，更证明自己疾病的严重性。

患者受疑病观念的驱使，东奔西走，到处求医，寻求“最新”诊断。做了大量不必要甚至是重复的检查，对反复检查的阴性结果常感到不满，而对于偶然出现的“阳性”结果虽认为抓住了“证据”，但也常感到怀疑。

患者除表现有日趋严重的疑病症状外，其他认识良好，主动求医，无任何精神衰退，体检或实验室检查均无异常发现，一般诊断较易明确。故问题2的正确答案为疑病症。

疑病症诊断确立后，医生应将检查结果告诉患者，并说明不再进行躯体检查，同时开始心理治疗。心理治疗的目的在于让患者了解所患疾病的性质，解除或减轻精神因素的影响。患者关心自身健康这是正当的，但不要反复强求医生做重复的、不必要的检查。

首先应尽量避免可能产生的医源性影响。医源性影响指医生不恰当的言语、态度和行为对患者所起的不良心理影响。医源性影响由错误的诊断、反复检查和长期不能确诊，以及错误的治疗等引起。因此，在治疗实践中需注意以下几点：①注意医患关系，对患者的疾病和症状不要急于否认，也不要对治疗轻易下保证。应告知患者不要对治疗抱过高的期望与要求。②不要迁就患者作进一步检查的要求，在理解患者的基础上，巧妙地婉拒不必要的检查，否则极易引起医患间对立情绪的出现。③治疗过程中，当患者出现新的症状与诉述时，切不要简单地把他们归入疑病症状之中，须认真检查是否确实伴发了躯体疾病，以免延误治疗。第一题的答案为详细了解各种医学检查的结果，了解患者性格特点是否具有敏感多疑易受暗示、性格内向等，详细询问患者的心理因素（起病原因）及认识程度，了解是否存在无阳性体征及阳性医学检查的躯体症状，了解患者对症状的坚信程度及持续时间、相伴随的情绪症状，了解是否存在有其他精神病性症状。第3题的答案为心理治疗为主，药物治疗为辅，支持性心理治疗是治疗的基础，可用抗抑郁药和抗焦虑药治疗。

患者，男，29岁，工人，高中文化，未婚。主因“胸痛、心慌、闷气6个月”就诊。6个月前，患者的朋友因心脏病发作去世，患者非常伤心，第3天，患者吃早饭时突然感到“一股气从胸部往上冲，直达头顶部”，并感头昏、心慌、闷气，认为可能是“脑冲血”或心脏病，很着急，即前往市医院，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，害怕像朋友一样突然去世，数天后又出现类似情况。患者怀疑是心脏病或癌症，前往省级医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，均无异常发现。患者对检查结果仍不放心，虽一直坚持上班，但总为胸痛、头昏、头痛、闷气而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张，且因“查不出病来”而心绪不佳，社交与业余爱好兴趣下降，但无内疚、早醒和食欲减低。

提问1：针对本患者的病史情况，接诊时哪些处理是合适的？

1.详细了解患者的症状、性质、程度、演变过程，忽视患者的痛苦；

2.满足患者的要求，给患者做全面的实验室及器械检查；

3.详细了解各种医学检查的结果；

4.了解患者性格特点是否具有敏感多疑易受暗示、性格内向等；

5.详细询问患者的心理因素（起病原因）及认识程度；

6.不要过多询问躯体症状，以免加重患者的疑心；

7.了解是否存在无阳性体征及阳性医学检查的躯体症状；

8.了解患者对症状的坚信程度及持续时间，相伴随的情绪症状；

9.了解是否存在有其他精神病性症状。

提问2：此患者最有可能是以下哪种精神障碍？

1.强迫症；

2.焦虑症；

3.恐惧症；

4.疑病症；

5.癔症；

6.人格障碍；

7.抑郁症；

8.偏执性精神病。

提问3：关于疑病症的治疗原则，以下哪些说法正确？

1.心理治疗为主；

2.药物治疗为主；

3.心理治疗为辅；

4.药物治疗为辅；

5.心理治疗和药物治疗同样重要；

6.支持性心理治疗是治疗的基础；

7.可用抗抑郁药和抗焦虑药治疗。

患者，41岁，中年女性，医生。主因“躯体疼痛半年，加重3天”。入院半年前无明显诱因出现胸部不适，表现为肋间游走性疼痛，疼痛性质不能描述，遂于5月4日在医院求治，行肝胆脾胰肾及子宫附件彩超：胆囊内强回声（考虑结石），子宫肌瘤，宫内节育器，宫颈囊肿，宫颈肥厚。胸片未见异常，肿瘤标记物检查无异常，未明确疼痛原因，未治疗。患者仍感疼痛，但疼痛能忍受，能正常的生活、工作。2个月前疼痛加重，表现为下肢左右腿游走性疼痛，疼痛性质不能描述，活动受限，遂就诊，行胸部CT：右中肺、左肺舌叶及两下肺少许慢性炎症。双侧胸膜局限性稍增厚。所示脾大。胸椎MRI 3.0：①胸9椎体形态失常，考虑为先天变异；②腰1椎体许莫结节；③胸10椎体异常信号，考虑血管瘤可能，各项检查均不能解释疼痛，未诊断，未治疗，生活受限但能自理。1个月余前疼痛再次加重，遂就诊，行骨盆正位片：骨盆未见明显骨质异常征象。诊断“躯体疼痛障碍”，服用度洛西汀60mg／d、甲钴铵片0.5g／d治疗，服药8天，效果欠佳，疼痛症状无明显改善，自行停药。后自行服用黛力新2片／天，卡马西平，0.2g／d，治疗15天，效果尚可。3天前出现腰部疼痛加重，感乏力，行走不能，为求诊治就诊。起病来，患者夜眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。体重未见明显变化。未见明显的冲动行为，无明显的消极言行。既往史：6年前曾患阑尾炎，目前已愈。个人史无特殊，家族史：无类似病史。

入院查体：心肺听诊无异常，肝脾未触及，神经系统无阳性体征，双下肢肌力3级。精神状况检查：意识清，接触交谈合作，定向力完整。情绪不佳，紧张、担心自己的病，自感持续疼痛，影响生活，为此心理压力大，伴食欲缺乏、失眠。自知力存在。病史中无兴奋话多，精力充足表现。入院诊断：持久躯体形式疼痛障碍。

入院辅助检查：入院检查，血常规：RBC 2.34×10¹²／L，HGB 74g／L，肝功 ALP 229U／L（45 ～150U／L），LDH 301U／L（114 ～ 240U／L）；肾功：肌酐：146.6μmol／L（44 ～ 115μmol／L），尿素617μmol／L（150 ～440μmol／L），电解质：TCa 3.28mmol／L（2 ～2.75mmol／L），心肌酶 CK 20U／L（25～195U／L），余生化检查基本正常。尿常规：蛋白2＋，鳞状上皮 79.81／μl，心电图示：窦性心律96次／分，正常范围心电图；肝胆脾胰肾及子宫附件彩超结果示子宫内节育器。贝克焦虑量表：无焦虑症状。贝克抑郁问卷：无抑郁或极轻度。SCL-90示目前除精神病性症状外均存在轻度症状。总分及阳性项目数均高于常模。因子分躯体化、人际关系敏感及敌对筛查阳性。

外院检查项目：肝胆脾胰肾及子宫附件彩超：胆囊内强回声（考虑结石），子宫肌瘤，宫内节育器，宫颈囊肿，宫颈肥厚（2015年5月）。

胸部CT：右中肺、左肺舌页及两下肺少许慢性炎症。双侧胸膜局限性稍增厚。所示脾大（2015年10月）。胸椎MRI 3.0：①胸9椎体形态失常，考虑为先天变异；②腰1椎体许莫结节；③胸10椎体异常信号，考虑血管瘤可能（2015年10月）。骶髂关节CT平扫：骨盆广泛骨密度异常（2015年11月）。骨盆正位X线检查：骨盆未见明显骨质异常征象（2015年11月）。

入院后治疗及病情变化：患者12月4日入院，入院后上级医师查房考虑暂诊断“持久躯体形式疼痛障碍”，指导应用文拉法辛缓释胶囊、阿米替林片、坦度螺酮胶囊治疗。入院后给予文拉法辛缓释胶囊75mg／d、阿米替林片50mg／d、坦度螺酮胶囊15mg／d治疗5天，患者自诉疼痛较前缓解，但下肢活动仍受限。12月9日将文拉法辛缓释胶囊加量至150mg／d治疗，患者诉疼痛较前有所缓解，但下肢活动仍受限。12月13日早上，患者自行外出处理一场官司，中午回病房，回病房后患者开始诉疼痛加重，难以忍受，影响夜眠。值班大夫曾给予劳拉西泮、氯硝西泮片改善疼痛，帮助睡眠。曾给予维生素B₆片1片改善症状，效果尚可。12月19日经上级医师查房，调整药物为文拉法辛缓释胶囊225mg／d（早75mg，晚150mg）、阿米替林片50mg／d（早晚各25mg）治疗，坦度螺酮15mg／d（早、中、晚各5mg）22 日早查房患者诉疼痛较前略有缓解。

入院后因患者肾功能异常，内科会诊指示：因患者饮食欠佳，暂给予补液治疗，复查肾功能，并给予肾脏CT检查。目前暂未行肾脏CT。患者下肢活动受限，且外院未行腰椎MRI检查，12 月 8 日给予腰椎 MRI检查，结果示：①腰椎 L_3～4、L_4～5、L₅～ S₁椎间盘突出；②腰椎退行性改变；③腰12楔形变，多考虑陈旧性压缩性骨折。

住院期间，查房时发现患者表演色彩较明显：患者诉疼痛难以忍受，但查房时发现患者双脚能随意抖动，问话时抖动停止，说不能活动。半夜3点醒来，说疼痛难忍，要求陪护给予按摩，按摩后症状缓解。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.通过整个病例描述，您觉得“入院半年前无明显诱因出现胸部不适”的可靠程度是？您觉得有诱因的话，可能有哪些？

2.在入院后治疗及病情变化描述：12月13日早上，患者自行外出处理一场官司，加上该患者的职业，您会考虑哪些问题？

3.假如您是接诊医生，现病史中尚需了解哪些信息？既往史中尚需了解哪些信息？

4.病史中描述：“住院期间，查房时发现患者表演色彩较明显：患者诉疼痛难以忍受，但查房时发现患者双脚能随意抖动，问话时抖动停止”需与哪些疾病相鉴别？若与分离转换性障碍相鉴别的话，您觉得尚需补充哪些信息？

5.假如此案例您诊断“转化性障碍”，但患者“半夜3点醒来，说疼痛难忍”，在诊疗方面，您觉得请哪些科室会诊？

6.耿德勤等曾在2002年于《临床精神病学》杂志上报道“临床上遇到1例患者全身疼痛不适，3年来就诊于国外数家医院，多达100余项的检查均在正常范围，转诊精神科被诊断为“躯体形式障碍”，但最终死于“多发性骨髓瘤”，结合此案例分享，您对该患者的后续诊疗思路方面有哪些收获，同时可能会对患者有何建议？