患者，男性，33岁，未婚，公司经理。因“与人交往时紧张、不敢在公共场合讲话15年”入院。患者于18岁与一位女同学交谈时，同学无意中说其发型很难看，回家后反复照镜子，感到在女同学面前丢了脸。以后每看到这位女同学时就想起这件事，并担心再次在同学面前丢人，不敢见这位同学，之后这种感觉进一步加重，看到同龄女性都有这种感觉，以后见到男性也有这种不适。在学校不敢和同学交往，不敢正视她们，每逢不得不和别人说话时，总是紧张地直冒汗，当感觉到对方的目光在注视着他时，更是手足无措，不知说什么好。害怕感严重时，常常伴有心慌、手抖和出汗。这种恐惧在女同学面前尤为严重。总是担心别人会看出他言行不合时宜。使患者日益变得自卑，逐渐回避与别人的交往。

患者于2年前因工作优秀被任命为公司的部门经理，患者上述症状进一步加重，不敢在公共场合讲话，每遇公司会议需要发言时，要喝二两白酒壮胆，否则就面红耳赤、全身发抖、心慌、大汗淋漓，脑子一片空白。因业务繁忙需要接见不同层次的人员，致使患者每天都要饮酒，半年来酒量逐渐增加到一斤方能控制见人紧张害怕情绪。患者因此种害怕恐惧症状已经影响了工作，并因羞于与异性交往而至今单身。患者为此十分苦恼，前来就医。

提问1：本患者主要有哪些情感症状？

1.恐惧；

2.焦虑；

3.情感爆发；

4.情感低落；

5.矛盾情感；

6.欣快；

7.病理性心境恶劣。

提问2：需进一步检查的项目：

1.体格检查；

2.神经系统检查；

3.血常规；

4.肝功能；

5.肾功能；

6.电解质；

7.心电图；

8.脑电图；

9.头颅CT和MRI。

提问3：进一步评定心理状态的检查，能准确评价恐惧症状的常用心理量表为：

1.SCL-90；

2.MMPI；

3.EPQ；

4.MMSE；

5.MSCPOR；

6.PANNS。

提问4：MSCPOR又称Marks恐怖强迫量表，其中4个分量表分别为：

1.强迫行为量表；

2.恐怖行为量表；

3.阳性症状量表；

4.焦虑情绪量表；

5.总体适应量表；

6.阴性症状量表；

7.靶症状量表；

8.社会再适应量表。

提问5：常用的恐惧症的治疗方法有：

1.抗精神病药；

2.心境稳定剂；

3.三环类抗抑郁剂：丙咪嗪及氯米帕明；

4.选择性5-HT再摄取抑制剂；

5.抗焦虑剂；

6.β-受体阻滞剂；

7.行为疗法；

8.家庭治疗；

9.电休克治疗。

提问6：恐惧症的诊断标准有：

1.符合神经症的诊断标准；

2.对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；

3.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；

4.发作时有焦虑和自主神经症状；

5.知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；

6.对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；

7.排除焦虑症、分裂症、疑病症；

8.在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；

9.反复就医或要求医学检查体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。

提问7：CCMD-3中恐惧症临床分型有哪几类？

1.广场恐惧症；

2.场所恐惧症；

3.特定的恐惧症；

4.恐怖性焦虑障碍；

5.社交恐惧症；

6.情景性恐惧症；

7.其他恐惧性焦虑障碍。

提问8：本患者需要与哪些疾病鉴别？

1.焦虑症；

2.分裂症；

3.疑病症；

4.PTSD；

5.强迫症；

6.适应障碍。

提问9：恐惧症首选疗法是：

1.抗焦虑药物治疗；

2.抗抑郁药物治疗；

3.森田疗法；

4.认知治疗；

5.行为治疗；

6.生物反馈疗法；

7.集体心理治疗；

8.精神分析治疗。

提问10：恐惧与焦虑的区别以下哪些正确？

1.有无惊恐发作；

2.有无具体的环境或情境；

3.有无精神焦虑；

4.有无焦虑情绪；

5.有无躯体焦虑；

6.有无抑郁情绪；

7.有无回避行为；

8.有无强迫情绪。

病情回顾：患者男性，33岁，未婚，公司经理。因“与人交往时紧张、不敢在公共场合讲话15年”入院。患者于18岁与一位女同学交谈时，同学无意中说其发型很难看，回家后反复照镜子，感到在女同学面前丢了脸。以后每看到这位女同学时就想起这件事，并担心再次在同学面前丢人，不敢见这位同学，之后这种感觉进一步加重，看到同龄女性都有这种感觉，以后见到男性也有这种不适。在学校不敢和同学交往，不敢正视她们，每逢不得不和别人说话时，总是紧张地直冒汗，当感觉到对方的目光在注视着他时，更是手足无措，不知说什么好。害怕感严重时，常常伴有心慌、手抖和出汗。这种恐惧在女同学面前尤为严重。总是担心别人会看出他言行不合时宜。使患者日益变得自卑，逐渐回避与别人的交往。

患者于2年前因工作优秀被任命为公司的部门经理，患者上述症状进一步加重，不敢在公共场合讲话，每遇公司会议需要发言时，要喝二两白酒壮胆，否则就面红耳赤、全身发抖、心慌、大汗淋漓，脑子一片空白。因业务繁忙需要接见不同层次的人员，致使患者每天都要饮酒，半年来酒量逐渐增加到一斤方能控制见人紧张害怕情绪。患者因此种害怕恐惧症状已经影响了工作，并因羞于与异性交往而至今单身。患者为此十分苦恼，前来就医。

恐怖是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现为紧张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、出汗、四肢发抖，甚至大小便失禁等。恐惧常导致逃避。对特定事物的恐惧是恐惧症的主要症状。焦虑是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以至搓手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。情感爆发指患者在一定的精神因素作用下，突然出现爆发性的短暂情绪障碍，是癔症的症状表现之一。矛盾情感指患者对同一事物同时产生两种相反的情感体验。如患者对自己所遭受的不幸既高兴又痛苦。病理性心境恶劣指无外界任何原因突然出现低沉、紧张、不满的情绪发作。患者看什么都不顺眼，处处不顺他的心，易激动，好挑剔，无故恐惧后发怒，要求繁多，诉说各种不满，易与他人发生冲突，多见于癫痫和恶劣心境障碍患者。本患者与人交往时紧张、不敢在公共场合讲话，见人时全身发抖、心慌、大汗淋漓、脑子一片空白，为恐惧症状，有心慌、手抖和出汗为焦虑症状。第1题正确答案为恐惧、焦虑。

恐惧症的临床诊断主要来自于病史的询问，询问病史是要注意以下几点：①恐惧症的起病常与社会心理因素相关，故应详细询问病前社会心理因素及与症状的相关联系；②恐惧症的症状表现常与特定的客体或处境有关，故应详细了解具体客体或处境对患者的影响程度；③家族史、既往史以及早期或童年经历、人格特征与疾病的起病或症状密切相连，均应详细了解。恐惧症最常见的症状是情感障碍，具体表现为恐惧和焦虑，故应重点了解患者接触特殊客体和处境情绪状态、情感反应程度及持续时间。还有恐惧症患者常会出现回避行为，应详细了解患者在何情绪下，对何客体及处境出现回避行为，以及回避以后的心理状况。体格检查及实验室血常规、肝肾功能、心、脑电图检查能了解患者各种功能状况，并为排除器质性病变提供依据，为下一步采用药物治疗提供用药前患者的重要临床资料。患者无明显的器质性疾病的症状和体症，脑CT和脑MRI并非必需。第2题正确答案为体格检查、神经系统检查、血常规、肝功能、肾功能、心电图，以及脑电图。

心理测验的目的是为了进一步评估患者的各种心理状况。第3题主要测查临床上常用心理评定工具的检测目的。SCL-90（症状自评量表，symptoms checklist 90）包括90个项目，可以全面评定被试者的精神状态如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯及精神病性症状等。有9个因子，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子。该量表被广泛用于评定不同群体的心理卫生水平，如老年痴呆患者家属的心理健康状况、考试应激对学生心理状态的影响等。MMPI（明尼苏达多相个性调查表，Minnesota multiphasic personality inventory）是世界上应用最为广泛的心理测验，包含13个分量表，包括疑病（Hs）、抑郁（D）、癔症（Hy）、病态人格（Pd）、男性-女性倾向（Mf）、妄想（Pa）、精神衰弱（Pt）、精神分裂症（Sc）、轻躁狂（Ma）、社会内向（Si）等，既可以了解被试者的个性特征，也可以对精神科诊断起到一定的提示。阳性与阴性症状量表（positive and negative symptoms，PANSS）在简明精神病评定量表BPRS基础上发展而来，用于评定不同类型精神分裂症患者症状存在与否及其严重程度。简易精神状况检查（mini-mental state examination，MMSE）用于评定认知活动的评定量表，可作为中重度痴呆患者的筛查与评定。恐惧症常用的为Marks恐怖强迫量表（MSCPOR），其主要用于对强迫性神经症和恐惧性神经症的治疗效果评价，是比较有效的恐怖强迫量表之一。MSCPOR包括43项，可分为4个分量表：①强迫行为量表（1～29项）；②恐怖量表（30～39项）；③总体适应量表（40～41项）；④靶症状量表（42～43项）。量表制定者还将①和②两个分量表合称为强迫行为检查清单。40和41项为总体适应分量表，42和43项为靶症状量表，分别评估其核心恐惧症状和强迫症状，即被试者认为其主要的、受累最重的症状。MSCPOR的结果，主要为各单项分（特别是40～43项）和强迫行为清单（1～39项）的总分。根据以上各量表的特点，除选项5外，均没有评定恐惧症状的分量表，第3题正确答案为MSCPOR。

根据以上量表的介绍，第4题正确答案为强迫行为量表、恐怖行为量表、总体适应量表，以及靶症状量表。

第5～10题的解题答案讲解可参见病例相关理论知识部分。此处只给出标准答案。第5题答案为三环类抗抑郁剂：丙咪嗪及氯米帕明，选择性5-HT再摄取抑制剂，抗焦虑剂，β受体阻滞剂，行为疗法。第6题的答案为符合神经症的诊断标准；对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；排除焦虑症、分裂症、疑病症。第7题答案为场所恐惧症、特定的恐惧症，以及社交恐惧症。第8题答案为焦虑症、分裂症、疑病症、PTSD、强迫症，以及适应障碍。第9题答案为行为治疗。第10题答案为有无具体的环境或情境，有无回避行为。