患者，男性，22岁，在校大学生。主因“怕脏、反复洗涤及重复动作8年，加重2年”入院。8年前患者的一位关系较好的同学因病去世，患者担心自己也会传染某种疾病而死，从此不敢接触一些脏的物体，不小心接触了一些脏东西时就反复洗手以消除不洁。患者当时认为这些行为是必要的，未加以克制。刚开始时只洗1次就可以了，后来开始按照一定的模式洗手，如果洗手过程中有人打扰了，或自认为洗得不够标准，就必须重新再洗，有时一次洗手就耗时2小时。患者认为洗干净了才能消除内心的不安。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.强制性思维；

2.强迫性思维；

3.强迫动作；

4.强制性动作；

5.逻辑倒错性思维；

6.病理性象征性思维。

提问2：认为4是不吉利，而6、8是吉利的数字，重复6或8次或6和8的倍数，以抵消不吉利的想法，这种症状为？

1.强制性思维；

2.强迫性思维；

3.强迫动作；

4.强制性动作；

5.逻辑倒错性思维；

6.病理性象征思维；

7.诡辩性思维。

提问3：患者在看见或听到“战争”两字时，马上想起“和平”两字；看见或听到“危险”两字时，便想到“安全”两字，此症状称之为？

1.强迫性穷思竭虑；

2.关系妄想；

3.强迫意向；

4.病理性象征思维；

5.矛盾意向；

6.强迫性对立观念；

7.强迫情绪。

提问4：要进一步明确诊断，以下哪些检查是必需的？

1.体格检查；

2.精神状况检查；

3.血常规；

4.心电图；

5.脑电图；

6.头颅CT；

7.头颅MRI；

8.量表的评定。

提问5：根据以上情况，考虑的诊断有：

1.精神分裂症；

2.强迫症；

3.抑郁症；

4.恐惧症；

5.偏执性精神病；

6.人格障碍。

提问6：强迫症的诊断标准中，其病程标准是：

1.符合症状标准至少1个月；

2.符合症状标准至少3个月；

3.符合症状标准至少4个月；

4.符合症状标准至少6个月；

5.符合症状标准至少10个月；

6.符合症状标准至少12个月。

提问7：关于强迫症的叙述，哪些是正确的？

1.强制性思维；

2.强迫观念；

3.强迫意向；

4.强迫行为；

5.强迫情绪；

6.有意识的自我强迫和反强迫；

7.病前癔症性格多见。

提问8：关于精神分裂症的强迫症状与强迫症的强迫症状的区别，哪些是正确的？

1.精神分裂症患者往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望；

2.精神分裂症患者对症状常无自知力，无明显治疗要求；

3.精神分裂症的强迫症状内容多荒谬离奇；

4.最主要的特点是分裂症患者具有其他精神病性症状；

5.精神分裂症的强迫症状持续时间长。

提问9：治疗强迫症时，氯米帕明的每天治疗量一般为：

1.100～200mg，分2次服用；

2.100～300mg，分2次服用；

3.150～250mg，分2次服用；

4.200～400mg，分2次服用；

5.300～500mg，分2次服用。

提问10：用氯米帕明治疗强迫症时，以下说法正确的是：

1.一般1～2周开始显效；

2.一般2～3周开始显效；

3.一般治疗不少于4～6周；

4.治疗有效者，一般时间不宜短于6个月；

5.伴有严重焦虑时可用苯二氮 䓬 䓬类药；

6.一般治疗时间不宜长于6个月；

7.效果与SSRI类抗抑郁药相似，但其副作用较少；

8.一定要从小剂量开始。

提问11：此患者用氯米帕明250mg／d口服，治疗6周，仍无效，可用以下哪种方法？

1.改用丙咪嗪；

2.改用SSRIs；

3.合并MAOIs；

4.合并丙戊酸钠；

5.合并卡马西平；

6.合并大剂量抗精神病药；

7.合并电抽搐。

提问12：强迫症患者应用哪些心理治疗方法可能会有更好的疗效？

1.催眠疗法；

2.精神分析疗法；

3.认知行为治疗；

4.人本主义心理治疗；

5.森田疗法；

6.生物反馈疗法；

7.物理疗法。

病情回顾：患者男性，22岁，在校大学生。主因“怕脏、反复洗涤及重复动作8年，加重2年”入院。8年前患者的一位关系较好的同学因病去世，患者担心自己也会传染某种疾病而死，从此不敢接触一些脏的物体，不小心接触了一些脏东西时就反复洗手以消除不洁。患者当时认为这些行为是必要的，未加以克制。刚开始时只洗一次就可以了，后来开始按照一定的模式洗手，如果洗手过程中有人打扰了，或自认为洗的不够标准，就必须重新再洗，有时一次洗手就耗时2小时。患者认为洗干净了才能消除内心的不安。

本病例的前三题考查精神科基本知识症状学内容。主要是各个思维障碍的鉴别。

强迫性思维又称强迫观念，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维可表现为某些想法，反复回忆（强迫性回忆）、反复思索无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、脑中总是出现一些对立的思想（强迫性对立思维）、总是怀疑自己的行动是否正确（强迫性怀疑）。强迫性思维常伴有强迫动作。见于强迫症。强制性思维指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中，也称为思维插入。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，也称为思维云集。对诊断精神分裂症有重要意义。强迫性思维与强制性思维不同，前者明确是自己的思想，反复出现，内容重复；后者体验到思维是异己的。本患者的症状应为强迫性思维并伴有反复洗手以消除不洁观念的强迫动作。逻辑倒错性思维主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。可见于精神分裂症和偏执狂等。病理性象征思维属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。把抽象的概念具体化。第1题的正确答案为强迫性思维、强迫动作。

患者认为4是不吉利，而6、8是吉利的数字，这些系一般意义上的象征性思维，正如一些人在给汽车挑选牌照号、手机号、电话号码时，常愿挑选带6或8，甚至还注意这些数字的排列顺序，如车牌照为1688，认为一路平安顺利等。但如果在日常生活中反复重复这样思考、做重复的动作，甚至逐步程序化，否则就焦虑不安，这就构成精神病态，即强迫性思维与强迫性动作。本患者认为4是不吉利，而6、8是吉利的数字，重复6或8次或6和8的倍数，以抵消不吉利的想法，在他人看来是不合理或荒谬可笑的重复动作或行为，但可减轻强迫观念引起的紧张不安，以此来缓解焦虑情绪，具有反强迫的性质。诡辩性思维是指患者以某些琐事为题，发表无实际意义的无具体目的的长篇辩论或演说，采用一些形式上似是而非的逻辑推理，不厌其烦地反复说明最简单的问题。给人以“多余之谈”的印象。第2题的正确答案为强迫性思维、强迫动作。

第3题是考查症状学，主要选项为强迫症状之间的识别。强迫性穷思竭虑指患者对日常生活中一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。例如反复思考为什么1＋1等于2，而不等于3？强迫情绪表现为对某些事物的担心和厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。例如担心自己会伤人、担心自己会说错话等。强迫意向指患者反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。如走到高处，有种想往下跳的内心冲动。强迫联想指患者脑子里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。如果联想的观念与原来相反，如本患者听到“战争”两字时，马上想起“和平”两字；看见或听到“危险”两字时，便想到“安全”两字，称为强迫性对立思维。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿，常使患者感到痛苦。矛盾意向指患者对同一事物却同时产生对立的相互矛盾的意志活动，患者对此也毫无自觉，不能意识到它们之间的矛盾性，因而从不主动地加以矫正，是精神分裂症的特征性症状。本病例中的患者因症状十分苦恼，知道这样是徒劳和无益的，但不能自控，甚至曾多次想以死了之，不符合矛盾意向。关系妄想指患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系，主要见于精神分裂症。本患者的症状来源于患者内部思想，与周围环境无关。第3题的正确答案为强迫性对立观念。

患者无躯体器质性疾病症状和体征，除详细的询问病史，一般询问要点包括强迫症状的发生与社会心理因素的关系，发病时间以及症状的发展和演变过程。详细询问病前性格特征如是否墨守成规、优柔寡断、过分仔细、追求完美等。了解家族史，包括其父的性格特征。其次要进行一般常规体格检查和精神状况检查，实验室检查血常规、心电图和脑电图也是必需的。量表的评定对了解心理状况为诊断和鉴别诊断提供证据。头颅CT和头颅MRI可以对患者的各种功能状况及排除器质性病变提供依据，但患者没有器质性疾病的临床表现，而本题提问的是哪些必须检查，所以第4题的正确答案为体格检查、精神状况检查、血常规、心电图、脑电图、量表的评定。

根据以上提示和检查结果诊断（第5题）为强迫症。第6～10题的详解见后面的相关知识。第6题的正确答案为符合症状标准至少3个月；第7题答案为强迫观念、强迫意向、强迫行为、强迫情绪，以及有意识的自我强迫和反强迫。第8题答案为精神分裂症患者往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，常无自知力，无明显治疗要求；精神分裂症的强迫症状内容多荒谬离奇；最主要的特点是分裂症患者具有其他精神病性症状。第9题答案为150～250mg，分2次服用。第10题为一般2～3周开始显效，治疗有效者，一般时间不宜短于6个月，伴有严重焦虑时可用苯二氮 䓬 䓬类药，一定要从小剂量开始。

药物治疗和心理治疗相结合，对强迫症可产生较好的效果。氯米帕明最为常用的治疗强迫症的药物，SSRIs类的氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等也属于治疗强迫症的一线药物，治疗日剂量较治疗抑郁症时高。效果与三环类相当，且副作用较少。对难治性强迫症，可合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂或小剂量抗精神病药物，可能会取得一定疗效。第11题的正确答案为换用SSRIs，合并丙戊酸钠，合并卡马西平，合并电抽搐。有关强迫症的心理治疗见后面的相关理论，第12题正确选项为精神分析疗法、认知行为治疗，以及森田疗法。

患者，男，20岁，市民，未婚。主因“敏感多疑，反复动作8年余”入院。8年余前行“包皮环切术”后逐渐出现夜眠差，晚上睡1～2个小时；生活懒散，料理个人卫生需要家人督促，少与人交往；怀疑手术没有做好，反复要求家人带其去看病；情绪不稳定、烦躁、坐不住，上课时不能集中注意力，经常发呆，有时无故哭泣、自笑，经常逃学，不能坚持上课，藏同学的东西，常与同学发生冲突；反复按灯的开关，上下台阶时反复考虑先抬左脚还是右脚，系鞋带时非要两边一样长，脚垫倾斜时非要将其摆正，洗手时间长，家人阻止就觉得心里不舒服。7年前曾在医院门诊治疗，诊断为“强迫症”，予舍曲林片、利培酮片（具体用量不详）治疗，效果不明显。敏感多疑，觉得别人吸气是在吸他的阳气，觉得有人跟踪他，总觉得别人掌握了他的心理，洗澡时别人看他、他觉得别人在嘲笑他，因此要打别人，家人不同意就称“他不死、我就死”，后回家服用农药，在医院抢救脱险；说神道鬼，称自己和爷爷都是神，说自己是水龙之命、要给家人封神；情绪不稳定，家人不顺其意就发脾气，在家中摔东西，喜欢和家人对着干，觉得父母对他不好；行为怪异，不时喊叫，时哭时笑，装疯卖傻，用手抓饭，乱脱自己的裤子。曾于2012年、2014年1月先后两次在当地医院住院治疗，先后诊断为“精神分裂症”及“①品行障碍；②强迫症；③与文化相关精神障碍”，先后予口服利培酮片6mg／d、丙戊酸钠片0.8g／d，喹硫平片0.6g／d、阿立哌唑片20mg／d、氯氮平片100mg／d、奥氮平片15mg／d、氯米帕明片50mg／d”等药物治疗及MECT治疗4次，均效果不明显。2014年4月患者出院后坚持服用氯米帕明片100mg／d、丙戊酸钠缓释片0.75g／d”、间断服用劳拉西泮片1mg／d改善夜眠，强迫症状有改善。1年前出现病情反复，表现基本同前，随住院治疗，诊断“精神分裂症”，予以阿立哌唑30mg／d，氯米帕明250mg／d治疗，住院1个月余，疗效欠佳，自动出院后到其他医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予以帕利派酮片3mg／d，喹硫平片0.2g／d联合MECT 12次，疗效一般，近1年在坚持服药的情况下，病情不稳定，敏感多疑，胡言乱语，反复冲洗马桶，反复开关灯，发脾气，夜不眠，于2015年7月13日住院治疗。

入院检查：入院查血常规、生化全套、乙肝六项、HIV、胸部正侧位片、头颅CT、肝胆胰脾肾彩超示均正常，P300潜伏期正常，波幅降低，眼动测定示异常。MMPI谎分显著升高，诈分明显升高，校正分显著升高；SCL-90各症状均极重度存在，YALE-BROWN强迫量表示正常范围。

入院后治疗经过：入院后予以氨磺必利片0.8g／d，联合氟伏沙明片300mg／d治疗，患者症状改善不明显，经全科讨论，诊断：精神分裂症，联合喹硫平0.6g／d，治疗半个月余后精神症状仍改善不明显，行为紊乱，爱说谎，反复去厕所冲马桶，抢别人东西吃，后逐渐停喹硫平片，联合氯丙嗪300mg／d，治疗近28天后效果仍不理想，说话比较随意，爱说谎，行为轻率，有时搂着病友亲一口，乱拿别人东西吃，把自己手多处抠烂，反复去厕所，于8月28日请院内专家会诊，诊断：精神分裂症，更改治疗方案，停氨磺必利、氟伏沙明，单用氯氮平治疗，目前氯氮平加至300mg／d，患者目前敏感多疑，但说话比较随意，言行没有目的性，仍反复上厕所、反复按冲便开关，反复洗手，无故抠自己的手，爱说谎，偷别人东西吃，容易与其他病友发生冲突。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.如何看待精神分裂症伴随强迫症状和抗精神病药物治疗精神分裂症过程中出现强迫症状？

2.若诊断“品行障碍”，您觉得诊断依据充分吗？为什么？

3.强迫性神经症的强迫行为与伴有强迫行为的精神分裂症两症状有何区别？

4.假如经询问患者为独生子，自幼父母视若手中宝贝，幼年时每次提到上课，就诉说肚疼等，同时家族中母亲、舅舅和姨妈均有类似病史，您如何看待环境因素和生物因素？

5.假如此案例让您补充精神状况检查的话，该患者存在哪些精神病理性症状？

6.若诊断强迫症的话，在既往史中需要关注患者的哪方面特征？

7.假如进行行为疗法的话，您觉得该患者可进行哪些行为治疗？