患者，男，34岁，已婚，职员。以“发作性心慌、濒死感、极度恐惧8个月”为主诉入院。9个月前患者父亲因车祸去世，患者因此精神不振、睡眠不佳。1个月后，患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感，遂至医院急诊。心电图检查“窦性心动过速”，给予普萘洛尔、地西泮片治疗。以后多次出现类似上述症状发作，多则每周发作3～4次，少则1～2个月发作2～3次，每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续十几分钟到1小时不等。患者于半小时前就餐时再发，症状同前，程度较以前为重，急诊入院。

体格检查：意识清，体温正常，血压130／90mmHg，心率92次／分，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊无异常，腹软，上腹部压痛±，无腹肌紧张，神经系统检查未见异常。

提问1：就诊时的诊断应考虑哪些急性疾病？

1.急性胃穿孔；

2.高血压；

3.惊恐发作；

4.甲亢；

5.二尖瓣脱垂；

6.急性阑尾炎；

7.哮喘发作；

8.急性心肌梗死。

提问2：急诊入院后为明确诊断，应进行哪些检查？

1.血常规；

2.心电图；

3.腹部透视；

4.超声心动图；

5.尿常规；

6.血清淀粉酶测定；

7.SAS、SDS；

8.头颅CT。

提问3：从以上病史和检查结果，我们可以排除下列哪些疾病？

1.急性胃穿孔；

2.高血压；

3.惊恐发作；

4.甲亢；

5.二尖瓣脱垂；

6.急性阑尾炎；

7.哮喘发作；

8.急性心肌梗死。

提问4：此时的急诊措施应包括以下哪些？

1.禁食禁水；

2.卧床休息；

3.含化硝酸甘油；

4.输注极化液；

5.肌内注射氯硝西泮；

6.口服普萘洛尔；

7.口服抗抑郁剂。

提问5：本患者诊断为？

1.高血压；

2.PTSD；

3.惊恐发作；

4.广泛性焦虑障碍；

5.抑郁症；

6.恐惧症；

7.疑病症。

提问6：患者次日无诱因再次发作，为控制症状，患者可以采用哪些药物治疗？

1.BDZs；

2.TCAs；

3.SSRIs；

4.β-受体阻滞剂；

5.小剂量抗精神病药；

6.小剂量心境稳定剂。

提问7：以上药物可以长期应用的有哪些？

1.BDZs；

2.TCAs；

3.SSRIs；

4.β-受体阻滞剂；

5.小剂量抗精神病药；

6.小剂量心境稳定剂。

提问8：对于一位体质差、低血压、心功能不全并伴有哮喘的患者，以下哪些药物应尽量避免使用？

1.阿米替林；

2.氯米帕明；

3.阿普唑仑；

4.曲唑酮；

5.氟西汀；

6.普萘洛尔；

7.丁螺环酮。

病情回顾：患者，男，34岁，已婚，职员。主因“发作性心慌、濒死感、极度恐惧8个月”入院。9月前患者父亲因车祸去世，患者因此精神不振、睡眠不佳。1月后，患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感，遂至医院急诊。心电图检查“窦性心动过速”，给予普萘洛尔、地西泮片治疗。以后多次出现类似上述症状发作，多则每周发作3～4次，少则1～2个月发作2～3次，每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续十几分钟到1小时不等。患者于半小时前就餐时再发，症状同前，程度较以前为重，急诊入院。体格检查：意识清，体温正常，血压130／90mmHg，心率92次／分，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊无异常，腹软，上腹部压痛±，无腹肌紧张，神经系统检查未见异常。

患者急诊入院，疾病特点：中年男性，病期8个月，就餐时发病，头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感发作，形式类似心血管疾病和呼吸系统疾病的发作。体格检查：血压130／90mmHg，临界高血压，心率92次／分，肺部听诊无异常，腹软，无腹肌紧张，神经系统检查未见异常。本题询问考虑哪些急性疾病，患者既往是否有高血压病史没有显示，并且本次血压为临界值非高血压危相，甲亢常为慢性疾病且无甲亢危相的临床表现，故两病均不予考虑。根据提问的要求，对被选答案的急性病进行分析，患者发作中有肺部的严重症状，如气促、呼吸困难、肺部听诊无异常，可以初步排除哮喘发作。患者进餐时发病，无消化道症状，腹软，但上腹部压痛±，急性胃穿孔不能排除。急性阑尾炎早期可能只表现为轻度的上腹部压痛，继而出现转移性右下腹疼痛，因此急性阑尾炎的诊断要进一步补充检查证实。患者有典型的心脏病发作特点：头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、出汗、濒死感，没有心电图检查结果，应给予考虑。惊恐发作为焦虑发作的一种特殊形式，可以自行缓解，但发作起来患者极其痛苦，需要精神科急症处理，其发作形式非常类似于心血管系统和呼吸系统的疾病，从患者的发作形式看不能排除惊恐发作，故为正确答案。综上分析，问题1的正确答案为急性胃穿孔、惊恐发作、二尖瓣脱垂、急性阑尾炎、急性心肌梗死。

关于该患者急诊入院后为明确诊断应进行哪些检查，要结合临床特征，抓住提问的要点，提问的为急诊入院的检查，目的是协助诊断，处理急症。上述的检查项目有常规检查如血常规、尿常规、心血管疾病的检查、胃肠道检查、中枢神经方面的检查，以及心理状态的检查。患者发病以心血管为主要临床相，心血管系统的检查为必需检查项目，心电图、超声心动图检查可以明确是否有心肌梗死、二尖瓣脱垂等心血管急症，此两项检查是必需的。本患者进餐时发作，上腹部压痛可疑，腹部透视可疑明确是否有急性胃穿孔存在，需要注意的是，腹部透视发现膈下积气，支持胃穿孔。若为阴性，并不能排除胃穿孔，要结合既往病史及临床表现以及体格检查综合判断。血常规的检查可以了解是否有炎症存在，可作为急性阑尾炎的排除检查。至于血清淀粉酶的测定，如果患者为急性心肌梗死，心肌酶的变化平均在发病后6个小时开始升高，本患者在发病后20分钟即急诊入院，即使有心肌梗死，心肌酶也在正常范围内，因此不作为必须检查项目。作为临床医生，能充分考虑到心血管系统疾病的可能性，以便以后动态的观察心肌酶谱的变化，做此项目的检查是有必要的。血、尿常规为入院患者的常规检查，但对于本患者的诊断意义不大，为无效答案。患者临床表现和体征均未提示有中枢神经系统疾病的存在，因此作头颅CT是错误的。SAS、SDS为评价焦虑和抑郁的自评量表，对于急性病症患者作心理测验显然是不适宜的。故后两项为错误答案。故问题2的正确答案为血常规、心电图、腹部透视、超声心动图。

入院后主要针对腹部和心血管疾病进行了一系列的检查，心电图和超声心动图从病史和检查结果看，可以排除急性心肌梗死和二尖瓣脱垂。血常规正常可以排除阑尾炎的可能。在第一问中我们已经排除了哮喘发作。患者入院时体检血压为临界值是疾病急性发作时的应激反应还是临界高血压仍需补充病史确诊。甲亢患者也会有失眠、出汗、心悸气促、心率增加和血压偏高的表现，从目前的资料不能排除患者合并有甲亢的可能。惊恐发作时患者临床症状对严重和体验最痛苦的主要是由自主神经功能亢进引起的，该患者的临床表现主要是此方面的症状，因此不能排除惊恐发作。故问题3的正确答案为急性胃穿孔、二尖瓣脱垂、急性阑尾炎、哮喘发作、急性心肌梗死。

患者主要是自主神经功能亢进的表现，并且可以排除心血管系统的急性病变和胃肠道的急性病变，所以禁食水、含化硝酸甘油、输注极化液是错误的。对症处理肌内注射氯硝西泮、卧床休息是正确的。本患者心率92次／分，并有临床症状，若无禁忌证，口服普萘洛尔也是必要的，可以缓解心血管系统的症状。抗抑郁剂对于自主神经功能亢进的急性临床表现，很难达到迅速缓解的效果，其疗效通常于服药后10～14天起效，但作为以后预防焦虑发作是有必要应用的，为非必选答案。故问题4的正确答案为卧床休息、肌内注射氯硝西泮、口服普萘洛尔。

通过分析，本患者诊断为焦虑性神经症，发作形式为广泛性焦虑障碍、惊恐发作均存在。故问题5的答案为广泛性焦虑障碍、惊恐发作。

就患者次日无诱因再次发作的药物治疗问题，临床上可以给予（问题6）BDZs、TCAs、SSRIs、β-受体阻滞剂，无须给予抗精神病药物及心境稳定剂。

在治疗过程中应注意药物的依赖性，所以长期应用的有（问题7）TCAs、SSRIs、β-受体阻滞剂。

对于一位体质差、低血压、心功能不全并伴有哮喘的患者，以下药物应尽量避免使用（问题8）阿米替林、氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔。

患者，女，55岁，已婚，汉族，农民。主因“反复头晕3年、伴有全身麻木、心慌、紧张焦虑1年余”入院。患者自诉3年前无明显诱因出现头晕、视物旋转不适，行走不稳，无恶心、呕吐、头痛等不适，去当地县医院住院治疗（诊断及治疗不详），病情“好转”出院。出院后上述病情反复发作，曾多次住院治疗，病情仍未完全控制。2年前自觉病情加重，表现为头晕、行走不稳、全身麻木，伴有全身发抖，持续约半个小时，休息后上诉症状好转，全身发抖症状反复发作，多次住院治疗，效果欠佳。1年来，自觉病情再次加重，发作次数较前明显增加，情绪激动、饥饿、劳累时病情发作，发作时全身乏力、麻木等不适，伴有心慌、濒死感，呼吸急促，持续约半个小时，无意识丧失，无大小便失禁、口吐白沫等不适，休息或饱餐后上述症状自行好转，诊断“惊恐发作”，治疗不详，病情未见明显好转，为进一步诊治，在家属陪同下就诊，门诊拟“惊恐发作”收住精神科。患病以来，无发热、畏寒，无伤人、毁物、自杀、自伤等，日常生活能自理，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往有多年“高血压”史；有颈椎病、腰椎间盘突出症病史。无肝炎、结核等传染病史，无颅脑外伤、感染史；无抽搐、昏迷史，无重大外伤、手术史，无输血史。否认食物、药物过敏史，无药瘾史，预防接种史不详。个人史：出生成长于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史。平素性格外向，否认重大精神创伤史。无吸毒史。无冶游史，无吸烟饮酒等不良嗜好。婚育史：已婚，育有2个男孩，丈夫及小孩身体均健。家族史：家族成员中无传染病及家族性遗传病史。父母二系三代均无类似病患者及精神病患者。

精神状况检查：在其儿子陪送下步行入病房，发育正常，营养一般，神志清楚，检查合作、接触一般。安心住院，日常生活能自理。睡眠差，整夜睡不着（睡眠障碍）。自述感乏力、全身刺痛、心慌、心悸不适，无幻听，无错觉，无感知觉综合障碍。交谈中语量适中，语速一般，回答问题切题；无音联、意联；无重复、模仿性言语，无刻板性言语；无强迫观念及强迫性思维；无被控制感，未查及被害妄想、关系妄想、喃喃自语等。交谈中注意力集中。无随境转移，无注意力增强或涣散。近远期记忆力正常，无遗忘、错构、虚构。通过计算力，理解力、判断力、普通常识检测智能与受教育程度相当。心情烦躁，坐立不安，诉发作时全身麻木，心慌、胸闷、濒死感，表情紧张焦虑（焦虑情绪），表情与内心体验相符，无傻笑和强制性哭笑，无病理性激情，无情感倒错，情感变化与思维活动、行为表现协调。无幼稚动作，无强制性动作、刻板动作和模仿动作，无冲动伤人毁物，无自杀、自伤企图及行为，无木僵、蜡样屈曲。对疾病有认识，主动就医，自知力存在。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.假如患者诊断为“焦虑障碍”的话，该患者属于焦虑障碍哪一类型？

2.该患者可能具有哪些性格特征？

3.针对此患者进行心理治疗的话，可采取哪些心理治疗？

4.假如该患者高血压病5年，采用复方降压片治疗，你对此患者下一步的治疗有何建议？为什么？

5.“濒死感”在临床上一般有哪些表现？

6.从病史来看，该患者尚需要考虑哪些疾病？主要的鉴别点有哪些？

7.若在患者本村的同龄人中，4年来有患“高血压”的邻居突发心脏病而逝，你如何看待此事对该患者的发病加重的作用？对下一步治疗方案有何启示？