患者，男，36岁，记者。因疲乏、喉疼和头疼3个月到内科就诊。出现这些症状之前几周知道自己血液HIV阳性。全面体检除喉疼引起的喉部轻度炎症外，健康状况良好，血、尿常规检查无异常，但是他担心上述症状是艾滋病的前驱症状。他常常不由自主想到死亡，并反复出现疾病迁延、受人遗弃的想法。在看了有关艾滋病的书后，他理解检验结果阳性并不说明自己一定患此病，但不能控制反复思考令人痛苦的缓慢死亡。内科介绍到精神科就诊。

提问1：病史询问应着重哪些？

1.患者的情绪状态；

2.行为表现；

3.是否存在生理功能障碍；

4.患者的人格和社会适应情况；

5.症状特点和病程特点；

6.个人生活经历；

7.家族史和既往史；

8.早期或童年经历。

提问2：初步考虑该患者可能有哪些疾病？

1.精神分裂症；

2.抑郁症；

3.强迫症；

4.癔症；

5.艾滋病所致精神障碍；

6.人格障碍；

7.应激相关障碍；

8.同性恋；

9.海洛因依赖；

10.焦虑症。

提问3：应做哪些检查？

1.SAS；

2.SDS；

3.SCL-90；

4.WPPSI；

5.HAMA；

6.MMPI；

7.EPQ；

8.HAMD；

9.SPM。

提问4：对于该患者，此时应考虑下列哪个诊断？

1.抑郁症；

2.强迫症；

3.创伤后应激障碍；

4.艾滋病所致精神障碍；

5.急性应激障碍；

6.适应障碍；

7.焦虑症。

提问5：若考虑急性应激障碍，哪些不符合该诊断？

1.病程；

2.生活事件；

3.疾病发展规律；

4.患者对应激性生活事件的评价；

5.愈后；

6.社会功能和自知力；

7.抑郁、焦虑、害怕等情感症状；

8.强烈的恐惧体验。

提问6：若考虑创伤后应激障碍，请问创伤后应激障碍有下列哪些表现？

1.反复发生闯入性的创伤性体验；

2.反复出现有创伤性内容的噩梦；

3.被害妄想、关系妄想；

4.反复发生触景生情的精神痛苦；

5.持续的警觉性增高；

6.选择性遗忘；

7.害怕会患不治之症；

8.焦虑、抑郁、易激惹；

9.躯体症状的先占观念；

10.反复发生错觉、幻觉。

提问7：该患者最后诊断为适应障碍，以下哪些治疗方法对该患者有效？

1.心理治疗；

2.适当调整环境；

3.氯氮平；

4.地西泮；

5.电休克；

6.氟西汀；

7.米氮平；

8.利培酮；

9.暴露疗法。

提问8：在我国既往的精神疾病分类中，应激相关障碍又称心因性精神病，它一向被列为一个独立的疾病单元，包括哪些疾病？

1.反应性精神障碍；

2.偏执性精神病；

3.周期性精神病；

4.旅途性精神病；

5.适应性障碍；

6.感应性精神病；

7.惊恐障碍。

提问9：DSM-Ⅳ和ICD-10两个分类系统都对应激障碍的典型表现进行了描述，DSM-Ⅳ诊断应激障碍是要求典型的焦虑或警觉性增高，同时应有“解离”症状，下列哪些是他的“解离”症状？

1.麻木或与环境的疏远感；

2.幻听、幻视；

3.木僵；

4.对周围环境的觉察力降低；

5.现实解体；

6.抑郁、焦虑；

7.警觉性增高；

8.人格解体；

9.解离性遗忘。

病情回顾：患者，男，36岁，记者。因疲乏、喉疼和头疼3个月到内科就诊。出现这些症状之前几周知道自己血液HIV阳性。全面体检除喉疼引起的喉部轻度炎症外，健康状况良好，血、尿常规检查无异常，但是他担心上述症状是艾滋病的前驱症状。他常常不由自主想到死亡，并反复出现疾病迁延、受人遗弃的想法。在看了有关艾滋病的书后，他理解检验结果阳性并不说明自己一定患此病，但不能控制反复思考令人痛苦的缓慢死亡。内科介绍到精神科就诊。

目前患者主要表现为担心自己疲乏、喉疼和头疼是艾滋病的前驱症状，且反复思考令人痛苦的缓慢死亡，出现焦虑、抑郁情绪，影响日常生活，在病史询问中，应着重了解患者的情绪状态、行为表现和是否存在生理功能障碍，这些对了解患者的目前的精神状态有重要价值。对患者的人格和社会适应情况以及症状特点和病程特点的查询，可以对患者的个性特征有一定的了解，这对诊断有一定的帮助。另外，家族史和既往史、个人生活经历、早期或童年经历可以反映生活环境对个人的成长和影响，从心理学角度来说，这些对精神障碍的起病有积极作用，病史询问中也应该问到。故问题1的正确答案为患者的情绪状态、行为表现、是否存在生理功能障碍、患者的人格和社会适应情况、症状特点和病程特点、个人生活经历、家族史和既往史、早期或童年经历。

对有HIV感染证据的个体首先要排除引起精神科症状的躯体疾病，如中枢神经系统感染或肿瘤。区别往往困难，因为HIV相关疾病的首发症状可能是精神症状。此外，精神障碍可能与HIV相关躯体疾病同时存在，或者HIV相关躯体疾病使精神障碍加重。患者常常不由自主想到死亡，并反复出现疾病迁延、受人遗弃的想法。在看了有关艾滋病的书后，他理解检验结果阳性并不说明自己一定患此病，但不能控制反复思考令人痛苦的缓慢死亡。患者有抑郁和焦虑，并且有强迫观念，所以抑郁症、焦虑症以及强迫症都要考虑。患者是在检测出HIV阳性后出现一系列症状的，所以要考虑应激相关障碍。吸毒和同性恋者是HIV阳性的高危人群，所以这方面的问题也要考虑。至于人格障碍，由于病史没有提供患者性格基础，可作为无效答案。故问题2的正确答案为抑郁症、强迫症、艾滋病所致精神障碍、应激相关障碍、同性恋、海洛因依赖，以及焦虑症。

关于该患者的临床表现，他向精神科医生诉说躯体症状，不能集中注意力工作。他想自己的职业与追求其他利益相比是否有价值，他愈来愈关心与职业有关的应激可能有的致残作用，又担心应激本身可能消弱免疫系统。就心理测量与评估中SAS、SDS是抑郁和焦虑自评量表，HAMA、HAMD是汉密顿抑郁和焦虑量表，SCL-90为症状自评量表是心理健康测试量表之一，是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表。这些量表对该患者的诊断均有帮助。EPQ是艾森克人格问卷，MMPI是明尼苏达人格测验量表，对疾病的诊断意义不大。WPPSI是维克斯列学龄前智力量表，SPM是瑞文标准推理测验，这两个量表主要针对儿童心理发育进行评估，对该患者不适用。故问题3的正确答案为SAS、SDS、SCL-90、HAMA、HAMD。

当该患者听说本市有2名艾滋病患者而更加焦虑。他看报时回避任何和艾滋病有关的内容，也回避任何可能讨论艾滋病的场合。他在没有想自己问题情况下也能体验到愉快，食欲和睡眠没变化。但反复作恶梦，梦到自己患了一种神秘的病死亡。他希望治疗能使“应激”减弱，这样能“帮助免疫系统击退艾滋病”。像大多数得知自己HIV阳性的人那样，患者愈来愈焦虑并专注于疾病和死亡的想法。焦虑已严重妨碍职业功能的程度。虽然疲乏和头痛症状必须定期复查，但该例目前没有活动性HIV相关躯体疾病的证据。创伤后应激障碍的遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。他作恶梦及不由自主地想到疾病和死亡，提示为创伤后应激障碍，患该障碍的患者以多种方式再体验精神创伤事件。该例的创伤事件是什么？他的恶梦和不能控制的思想内容是害怕发生，因此他不是在体验精神创伤事件。急性应激障碍指在强烈的应激源作用下发生的一过性精神障碍，且这种一过性精神障碍在发生的时序、症状内容、病程与预后等均与应激密切相关，应激源常为突如其来，急性应激障碍于受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓解。该患者因为无人格障碍的迹象，所以不符合人格障碍的诊断。他有抑郁和焦虑，但不存在重性抑郁障碍或一种焦虑障碍（如广泛性障碍）的完整临床表现。因此余下的只有适应障碍——具有混合焦虑和抑郁心境（DSM-Ⅳ），不足6个月，注明急性。如果HIV阳性的应激症状持续时间超过6个月，则要改为慢性。故问题4的答案为适应障碍。问题5的答案为病程、疾病发展规律、愈后、社会功能和自知力。问题6的答案为反复发生闯入性的创伤性体验、反复出现有创伤性内容的噩梦、反复发生触景生情的精神痛苦、持续的警觉性增高、选择性遗忘、焦虑、抑郁、易激惹、反复发生错觉、幻觉。

适应障碍的治疗以减少或消除应激源、解除症状、提供支持、重建适应方式为主。治疗方法以心理-环境治疗为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

心理治疗：以问题指向性为主，治疗内容有：①定义和罗列造成适应性障碍的原因；②分析和考虑有哪些现实和可行的方法，可以解决或减轻问题；③选择一个最适宜和可能解决的问题并尝试解决；④回顾解决问题的过程，如获得成功就选择另一个问题继续进行，如不顺利则改换另一个问题再行尝试。

改变环境：是适应性障碍常常是患者对应激状态应对失败的结果，一定条件下的环境治疗有积极意义，但为了长远的目标，不可轻易无条件地逃避或改换环境，应该根据患者的情况制订灵活的环境治疗方案。如：①患者的情况较重，一时难以用其他方法解决或缺乏安全感，可暂时离开和调整环境；②患者的情况并非十分严重，或可在心理治疗、药物等的作用下坚持，则可以在一定范围或局部调整环境，仅保持部分时间与环境的接触，允许有一个暂时的躲避等；③如果患者的适应性问题并不十分严重，只是出现了轻度适应性问题，则可以在支持、生活技能训练的基础上保持与环境的接触。

药物治疗：药物治疗仅在症状严重、配合心理治疗或患者出现自杀言行等危机状态时才酌情使用，以小剂量抗抑郁和抗焦虑剂治疗为主，在患者处于危机状态或出现行为障碍时，可酌情、小剂量、短暂使用强镇静剂或抗精神病药，如氟哌啶醇、氯丙嗪等。氯氮平由于副作用较大，可小剂量试用，可作为无效答案。

其他治疗：加强支持，增加支撑点，如培养更多的兴趣爱好、争取更多的社会支持等。故问题7的答案为心理治疗、适当调整环境、地西泮、电休克、氟西汀、米氮平、利培酮。

在我国既往的精神疾病分类中，应激相关障碍又称心因性精神病，它被列为一个独立的疾病单元，包括反应性精神障碍、适应性障碍、感应性精神病。故问题8的正确答案为反应性精神障碍、适应性障碍、感应性精神病。

在ICD-10中，急性应激反应是对严重应激事件的反应，见于事件发生后1小时之内，在应激源消失的情况下持续不超过8小时，如应激源持续存在也不超过48小时就开始减弱。在DSM-Ⅳ中，急性应激障碍的定义是在痛苦事件当时或之后产生的反应，持续至少1天但不超过4周。可见，ICD-10的定义重在强调比DSM-Ⅳ所描述的反应更早期的阶段。持续不足48小时的情况在ICD-10中被诊断为急性应激反应，而在DSM-Ⅳ中则达不到最短的时间标准。在任何一个分类体系中，反应超过了规定时间都会被看作是创伤后应激障碍或适应障碍。DSM的定义更有临床意义，使用非常广泛。人们希望DSM-Ⅳ的定义能找出那些更有可能发展成为创伤后应激障碍的人。不过，创伤后6个月发展至PTSD（创伤后应激障碍）的人中有40%并不符合急性应激障碍的标准。两个分类系统都对急性应激反应的典型表现进行了描述。DSM-Ⅳ诊断急性应激障碍时要求典型的焦虑或警觉性增加的症状，同时存在下列5个“解离（dissocitive）”症状中的3个：①麻木或与环境的疏远感；②对周围环境的觉察能力降低（“处于迷惘中”）；③现实解体；④人格解体；⑤解离性遗忘等。故问题9的答案为麻木或与环境的疏远感、对周围环境的觉察力降低、现实解体、人格解体、解离性遗忘。