患者，男，32岁，北川某单位职工。“5·12”地震当天14时08分，他提前去单位，他3岁的孩子正在睡觉，临走前他下意识地亲吻了孩子胖墩墩的屁股。20分钟后，地震发生，当他迅速返回自己的住所时，只有一棵直立的树提醒那是他全家人的居所所在。他脑袋一片空白，无法相信这一切，很快，他相信救援队伍一定会救出他所有的亲人。可此后让他挥之不去的痛苦，恰恰是他亲眼目睹所有亲人被挖出的那一幕幕，包括母亲、妻子以及孩子都已被钢筋水泥压成了肉泥。之后的1个月，他表现得非常容易冲动、容易发脾气，经常埋怨，脑海时常闪现亲人从废墟中被挖出时的那一幕幕，痛苦不堪，经常独自发呆、落泪，注意力无法集中；逐渐变得很冷漠，不愿意与任何人谈论与地震有关的事情，做噩梦，经常被吓醒，宁愿睡帐篷，也不愿意再住高楼，容易被突然的余震晃动吓得全身无力、心慌、头晕。等被送去就医时，已经距离地震半年时间，但上述症状仍然明显，对未来茫然，没有任何的打算。

提问1：该患者存在哪些症状？

1.不由自主地回想受打击的经历；

2.错觉；

3.产生明显的生理反应；

4.兴趣爱好范围变窄；

5.幻觉；

6.对未来失去希望和信心；

7.妄想。

提问2：此时应考虑下列哪个诊断？

1.抑郁症；

2.强迫症；

3.创伤后应激障碍；

4.癔症；

5.急性应激障碍；

6.适应障碍；

7.焦虑症。

提问3：若考虑急性应激障碍，哪些不符合该诊断？

1.病程；

2.生活事件；

3.疾病发展规律；

4.患者对应激性生活事件的评价；

5.愈后；

6.社会功能和自知力；

7.抑郁、焦虑、害怕等情感症状；

8.强烈的恐惧体验。

提问4：若考虑创伤后应激障碍，请问创伤后应激障碍有下列哪些表现？

1.反复发生闯入性的创伤性体验；

2.反复出现有创伤性内容的噩梦；

3.被害妄想、关系妄想；

4.反复发生触景生情的精神痛苦；

5.持续的警觉性增高；

6.选择性遗忘；

7.害怕会患不治之症；

8.焦虑、抑郁、易激惹；

9.躯体症状的先占观念；

10.反复发生错觉、幻觉。

提问5：对于该患者，可采取哪些治疗措施？

1.放松训练；

2.肌内注射氟哌啶醇；

3.认知治疗；

4.厌恶治疗；

5.暴露疗法；

6.抗抑郁剂；

7.抗焦虑剂；

8.系统抗精神病药物治疗。

病情回顾：患者，男，32岁，北川某单位职工。“5·12”地震当天14时08分，他提前去单位，临走之前，他3岁的孩子正在睡觉，他下意识地亲吻了孩子胖墩墩的屁股。20分钟后，地震发生，当他迅速返回自己的住所时，只有一棵直立的树提醒那是他全家人的居所所在。他脑袋一片空白，无法相信这一切，很快，他相信救援队伍一定会救出他所有的亲人。可此后让他挥之不去的痛苦，恰恰是他亲眼目睹所有亲人被挖出的那一幕幕，包括母亲、妻子以及孩子都已被钢筋水泥压成了肉泥。之后的1个月，他表现得非常容易冲动、容易发脾气，经常埋怨，脑海时常闪现亲人从废墟中被挖出时的那一幕幕，痛苦不堪，经常独自发呆、落泪，注意力无法集中。逐渐变得很冷漠，不愿意与任何人谈论与地震有关的事情，做噩梦，经常被吓醒，宁愿睡帐篷，也不愿意再住高楼，容易被突然的余震晃动吓得全身无力、心慌、头晕。等被送去就医时，已经距离地震半年时间，但上述症状仍然明显，对未来茫然，没有任何的打算。

目前患者主要表现为不由自主地回想受打击的经历，如脑海时常闪现亲人从废墟中被挖出时的那一幕幕；并出现全身无力、心慌、头晕等明显的生理反应，注意力无法集中，兴趣范围明显变窄，已经距离地震半年时间，但上述症状仍然明显，对未来茫然，没有任何的打算，周围的认识能力有所减低，如发呆等症状。错觉、幻觉以及妄想均未提及。故提问1的有效答案为不由自主地回想受打击的经历；产生明显的生理反应；兴趣爱好范围变窄；对未来失去希望和信心。

患者临床特征主要是：遭受异乎寻常的创伤性事件；反复重现创伤性体验（病理性重现），可表现为不由自主地回想受打击的经历，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复出现触景生情的精神痛苦；持续的警觉性增高，可出现入睡困难或睡眠不深、易激惹、注意集中困难、过分地担惊受怕；对与刺激相似或有关的情景的回避，表现为极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方，不愿与人交往，对亲人变得冷淡，兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘，对未来失去希望和信心。精神障碍延迟发生（在遭受创伤后1个月发生），已经距离地震半年时间（大于3个月），但上述症状仍然明显。故提问2的有效答案为创伤后应激障碍。

急性应激障碍指在强烈的应激源作用下发生的一过性精神障碍，且这种一过性精神障碍在发生的时序、症状内容、病程与预后等均与应激密切相关，应激源常为突如其来，急性应激障碍于受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓解。创伤后应激障碍的遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。他做恶梦及不由自主地想到疾病和死亡，提示为创伤后应激障碍。根据急性应激障碍与创伤后应激障碍的鉴别，故提问3的有效答案该患者就病程、疾病发展规律、愈后、社会功能和自知力方面不符合急性应激障碍的诊断。

关于创伤后应激障碍的临床表现，提问4的有效答案为反复发生闯入性的创伤性体验、反复出现有创伤性内容的噩梦、反复发生触景生情的精神痛苦、持续的警觉性增高、选择性遗忘、焦虑、抑郁、易激惹、反复发生错觉、幻觉。尽管该例患者未出现反复发生错觉、幻觉，但值得注意的是，创伤后应激障碍可以存在此症状。

创伤后应激障碍的的治疗包括心理治疗和药物治疗。心理治疗可分为三大类：①针对焦虑处理，如教给患者各种技巧，更好地应对PTSD的症状，主要的技术有：放松训练（系统的肌肉放松）、呼吸训练（学习缓慢的腹式呼吸）、正性思维（用积极的想法替代消极想法）、自信训练（学会表达感受、意见和愿望）、想法终止（默念“停”来消除令人痛苦的想法）；②采用认知治疗，帮助患者通过改变各种不合理的假设、信念来改善情绪和功能；③暴露疗法：让患者面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾驶车辆。反复地暴露可使患者认识到他／她所害怕和回避的场所已经不再危险，假如患者能够坚持足够长的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。药物治疗是治疗PTSD最常见的选择。根据患者症状特点，选用的药物包括：抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥药物、锂盐等。除非患者有过度兴奋或暴力行为，一般不主张使用抗精神病药物。故提问4的有效答案为放松训练、认知治疗、暴露疗法、抗抑郁剂、抗焦虑剂。