患者，女性，29岁，大学文化，已婚。患者性格开朗，与同事相处关系好，平时工作勤快，常常受到表扬。2个月前因为工作的差错被领导批评后，晚上睡不着觉，感到茶饭不香，人生无味，全身疲乏，精力明显减退，有时头痛、头晕，经常服“止痛片”、谷维素、“地西泮等治疗，未见明显效果。1个月前病情加重，自觉成了废人，活着没意思，有时烦躁不安，有时诉自己已经患上了“癌症”，悲观厌世，多次企图自杀，均被阻止。病来患者消瘦，体重减轻近4公斤，经常入睡困难、早醒，否认有精神病。既往无类似疾病，也无话多、兴奋、言语夸大的表现。就诊后体检未见明显异常。精神状况检查：意识清，被动交谈，检查基本合作，食欲差，进食少，情感低落，思想悲观，感到大脑迟钝、能力下降，认为自己患了“癌症”，心烦不安，焦虑，有自杀企图与行为。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1.情感（心境）低落；

2.思维贫乏；

3.思维迟缓；

4.自杀意念与行为；

5.疑病妄想；

6.夸大妄想；

7.内脏性幻觉；

8.无自知力。

提问2：目前此患者最可能的诊断是什么？

1.精神分裂症；

2.癔症性精神障碍；

3.分裂情感性精神障碍；

4.抑郁症；

5.偏执性精神障碍；

6.创伤后应激障碍；

7.适应障碍；

8.神经性厌食。

提问3：关于心境障碍病因的生化假说，正确的包括哪些？

1.去甲肾上腺素的活性升高导致抑郁发作；

2.去甲肾上腺素的活性降低导致躁狂发作；

3.去甲肾上腺素的活性降低导致抑郁发作；

4.5-羟色胺升高导致抑郁发作；

5.5-羟色胺降低导致抑郁发作；

6.5-HT功能降低与躁狂发作有关；

7.多巴胺功能降低引起抑郁发作；

8.多巴胺功能降低导致躁狂发作；

9.γ-氨基丁酸神经功能的改变与心境无关。

提问4：有关汉密顿抑郁量表的说法，哪些是正确的？

1.HAMD量表的评分高低与临床无关；

2.HAMD量表总分越低，预示病情越重；

3.HAMD量表总分越高，预示病情越重；

4.HAMD量表包括5个因子；

5.HAMD量表包括6个因子；

6.HAMD量表包括7个因子；

7.忧郁情绪是其中因子之一；

8.认识障碍是其中因子之一；

9.HAMD量表仅能适用于抑郁症。

提问5：根据患者目前情况，应该选择哪些治疗？

1.阿米替林；

2.氯米帕明；

3.卡马西平；

4.舍曲林；

5.碳酸锂；

6.文拉法辛；

7.帕罗西汀；

8.萘法唑酮；

9.电休克。

提问6：以下哪些属于抗抑郁药？

1.多塞平；

2.苯酰胺类；

3.SSRIs；

4.米氮平；

5.奥氮平；

6.氟伏沙明；

7.单胺氧化酶抑制剂。

提问7：对于此患者，目前最可能的诊断是什么？

1.双相情感障碍；

2.反应性精神障碍；

3.分裂样精神病；

4.癔症性精神障碍；

5.分裂情感性精神障碍；

6.偏执性精神障碍。

提问8：关于快速循环型的描述下列哪些是正确的？

1.快速循环发作是双相性障碍的一个亚型；

2.快速循环包括环性心境障碍；

3.快速循环包括恶劣心境；

4.躁狂或抑郁发作应该符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准；

5.必须每年发作4次情感障碍；

6.在过去的12个月中至少有4次情感障碍发作；

7.快速循环在过去的发作中包括混合性发作；

8.快速循环在过去的发作中应该排除混合性发作；

9.快速循环在过去的发作中包括轻躁狂和轻抑郁发作。

病情回顾：患者，女性，29岁，大学文化，已婚。患者性格开朗，与同事相处关系好，平时工作勤快，常常受到表扬。2个月前因为工作的差错被领导批评后，晚上睡不着觉，感到茶饭不香，人生无味，全身疲乏，精力明显减退，有时头痛、头晕，经常服“止痛片”、谷维素、地西泮等治疗，未见明显效果。1个月前病情加重，自觉成了废人，活着没意思，有时烦躁不安，有时诉自己已经患上了“癌症”，悲观厌世，多次企图自杀，均被阻止。病来患者消瘦，体重减轻近4公斤，经常入睡困难、早醒，否认有精神病。既往无类似疾病，也无话多、兴奋、言语夸大的表现。就诊后体检未见明显异常。精神状况检查：意识清，被动交谈，检查基本合作，食欲差，进食少，情感低落，思想悲观，感到大脑迟钝、能力下降，认为自己患了“癌症”，心烦不安，焦虑，有自杀企图与行为。

根据病史与精神状况检查，如患者感到茶饭不香，人生无味，高兴不起来；常感到大脑迟钝，认为自己患了“癌症”，多次企图自杀，均被阻止，否认有精神病。这些不难看出患者存在情感低落、思维迟缓、疑病妄想、自杀企图与行为以及无自知力。思维贫乏是思维联想数量的减少，概念的缺乏，其特征表现为思维内容的空虚、概念和词汇的贫乏，对一般性询问往往无明确的应答性反应，或仅以简单的“不知道”，“没什么”来回答，是精神分裂症常见的阴性症状之一。夸大妄想：患者自以为是非常的人物、出身名门、有特殊的才能、有巨大的财富等。内脏性幻觉可以产生于身体某一固定的器官或躯体内部，如患者能清楚地描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔等。因此，患者目前存在（提问1的有效答案）情感低落、思维迟缓、疑病妄想、自杀意念与行为等精神症状，而且对精神症状无认识能力，无自知力。

患者两个月来晚上睡不着觉，感到茶饭不香，人生无味，全身疲乏，精力明显减退，近一个月来病情加重而就诊。根据上一提问及分析，患者以情感低落、思维迟缓、疑病妄想企图自杀等精神症状为主要临床表现。其疑病妄想很可能是在情感低落的基础上继发的妄想，而且贯穿疾病整个过程的是情感低落。所以在诊断上应该首先考虑抑郁症。因此，目前患者最可能的诊断（提问2的有效答案）是抑郁症。

有关心境障碍病因的神经生化机制目前尚不十分清楚，但是有许多证据表明心境障碍存在神经生化的异常，包括：①5-羟色胺假说：认为心境障碍的抑郁发作与5-羟色胺功能活动降低有关；②去甲肾上腺素假说：认为抑郁发作与去甲肾上腺素功能不足有关；③多巴胺假说：认为多巴胺功能降低引起抑郁发作，多巴胺功能亢进导致躁狂发作；④γ-氨基丁酸假说：认为γ-氨基丁酸中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多药物（如卡马西平、丙戊酸钠等）通过调控脑内γ-氨基丁酸的含量而产生抗躁狂或抗抑郁作用。因此，有关心境障碍病因的神经生化假说正确的（提问3的有效答案）包括：5-羟色胺降低导致抑郁发作，去甲肾上腺素的活性降低导致抑郁发作，多巴胺功能降低引起抑郁发作。

关于HAMD量表的临床应用，结果分析其总分能较好地反映病情严重程度，即病情越轻，总分越低；病情愈重，总分愈高。HAMD量表包括7个因子，它们分别是：①焦虑／躯体化：由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等5项组成；②体重：即体重减轻一项；③认识障碍：由自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状和强迫症状等7项组成；④日夜变化：仅日夜变化一项；⑤阻滞：由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞和性症状等4项组成；⑥睡眠障碍：由入睡困难、睡眠不深和早醒等3项组成；⑦绝望感：由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成。HAMD评定方法简便、标准明确、便于掌握，可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状的评定，尤其适用于抑郁症。因此，有关汉密顿抑郁量表的说法正确的（提问4的有效答案）包括：HAMD量表总分越高，预示病情越重，HAMD量表包括7个因子，认识障碍是其中因子之一。

该患者临床上汉密顿抑郁量表评定36分，诊断为急性重症“抑郁症”。对于女性，29岁首发的急性重症抑郁患者（有显著的情感低落、疑病妄想、严重自杀企图与行为、焦虑等），目前要选择治疗方法。现就所提供的备选答案分析如下；抗抑郁剂是治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境以及伴随的焦虑和躯体症状等。阿米替林、氯米帕明为传统的三环类抗抑郁剂，舍曲林、文拉法辛、帕罗西汀、萘法唑酮均为新型的抗抑郁剂，所有这些药物都是选择使用的。电休克也是治疗该患者的较好方法，能较快地解除抑郁、自杀企图与行为，且没有提示有禁忌证。而碳酸锂、卡马西平为情感稳定剂，主要适用于躁狂症以及双相性障碍的治疗。因此，根据患者目前情况，临床上可以选择的治疗（提问5的有效答案）包括：阿米替林、氯米帕明、舍曲林、文拉法辛、帕罗西汀、萘法唑酮、电休克治疗等。但是具体应用时还是要注意单一用药、足剂量、足疗程等治疗原则。

近几年来，抗抑郁药物发展迅速，品种已经多达20余中，按照化学结构分为：①三环类：如多噻平、阿米替林、氯米帕明、米帕明等；②四环类：如米安舍林等；③选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等；④选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛；⑤NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs），如安非他酮；⑥NE及5-HTN能抗抑郁药，如米氮平；⑦可逆性单胺氧化酶抑制剂，如吗氯贝胺等；⑧其他类：如噻萘普汀、腺苷甲硫胺酸等。苯酰胺类为一类抗精神病药物，奥氮平为一种新型的抗精神病药物。因此，属于抗抑郁药（提问6的有效答案）包括：多噻平、SSRI、米氮平、氟伏沙明、单胺氧化酶抑制剂。

该患者既往诊断为“抑郁症”，经过使用阿米替林等治疗2周后一反常态，表现为兴奋话多、自我感觉好、自我评价高、管闲事、忙碌不停等。这是比较典型的“躁狂状态”。因此，该患者目前最可能的诊断（提问7的有效答案）是双相情感障碍。

快速循环发作在中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）把它作为双相障碍的一个亚型。诊断要求在过去的12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感性障碍的混合性发作标准。环性心境障碍是反复出现心境高涨或心境低落，但是均不符合躁狂或抑郁发作的症状标准，其社会功能损害较轻，症状至少持续2年。恶劣心境是持续存在心境低落，但是不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状；社会功能损害较轻，自知力完整或比较完整，症状至少持续2年。因此，关于快速循环型的描述正确的（提问8的有效答案）包括：快速循环发作是双相性障碍的一个亚型，在过去的12个月中至少有4次情感障碍发作，躁狂或抑郁发作应该符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准，快速循环在过去的发作中包括混合性发作，快速循环在过去的发作中包括轻躁狂和轻抑郁发作。

患者，女性，30岁，已婚，自由职业。主因“情绪低、眠差5年余，加重伴敏感多疑，言行怪异2年”入院。患者5年余前因感情受挫后出现精神失常，夜眠差。心情不好，兴趣减退，觉得做什么都没有意思，没有意义。看什么事情都觉得比较黑暗了。工作那么好也没用了，觉得自己工作能力下降，记不住事情，自动辞职，整日哭泣。3年前被诊断“抑郁症”。给予安神补脑液等中药治疗半月，效果不好。仍失眠，入睡困难，心烦。情绪低落。就诊于外院，诊断“抑郁症”，给予帕罗西汀片20mg／d，夜眠改善，症状大部分缓解。后外院给予其加用“丙戊酸钠片，0.1g／d”。坚持服药1年余，生活基本如常。后因想要孩子停用药物。停药后2周病情反复，表现为情绪不稳，爱找事，想乱跑，心烦，生气，情绪低。觉得身上沾染了迷信的东西，爱打电话问东问西。敏感多疑，觉得别人看一眼她就是瞪她的。别人说话便觉得是议论她。自责、自罪，觉得自己思想变坏了，不孝顺父母，觉得自己做错事了就该死。凭空能听见家人劝她的声音，有小鬼、黑白无常和她说话。整日想着跳楼自杀、割腕。行为紊乱，将被子、衣服都撕碎，脱衣服乱跑。下跪，整夜不睡。2014春节前去当地精神病医院，诊断不详，给予某种针剂治疗（具体不详），效果较好，后服用氯丙嗪片、苯海索片（剂量不详），坚持服药半年，仍敏感多疑，怀疑丈夫有外遇。2014年7月份因想要孩子再次停药，停药后逐渐出现感觉生活压力大，自责，觉得自己没有照顾好母亲，觉得自己内心有背叛丈夫的想法。觉得自己该去死，胡思乱想。1周前凭空看见周围飘着鬼魂，地上有尸体。心烦，想死，1天前仍跑到15楼想跳楼，被家人及时制止。家人为求进一步治疗来诊。门诊以“抑郁症”收入院。

既往史：既往体健。个人史、家族史无异常。

入院时体查：神志清，心肺听诊未见明显异常，肝脾未触及，神经系统无明显阳性体征。

入院时精神状况检查：意识清，定向准，接触交谈合作，对答切题，思维略显散漫，说话东拉西扯。存在言语性幻听，自诉为“心语”。能听见家人劝她的声音。也能听见小鬼让她过来的声音。存在牵连观念，觉得周围人做事情好像和她有关。情绪偏低，急躁，唉声叹气，焦虑不安，反复询问自己得病了影不影响生育，能不能看好。情感反应不协调。自责、自罪，认为自己做错了事情就该死。认为自己记忆力不行了，能力变低。无法工作。情感反应稍欠协调，意志活动减退。无自知力，认为自己没病，是因为自己做错了事情才会有幻觉能见到鬼。

入院时辅助检查：血常规正常。甲状腺功能五项正常。性激素六项示PRL：520mU／L↑。尿常规正常。粪常规正常。肝、肾功能、血糖、血脂、电解质、同型半胱氨酸正常。心肌酶：CK：416U／L↑。肌红蛋白136.0ng／ml↑。心电图：①窦性心律HR 77次／分；②心电轴右偏150°。头颅CT平扫未见明显异常。贝克焦虑量表：无焦虑症状。贝克抑郁量表：无抑郁或极轻度。目前存在轻度恐怖、偏执、精神病性症状，余无特殊。MMPI36／63模式：表现与人对抗，不合作。难以相处，有明显以自我为中心和自恋。对别人不满，有轻度猜疑，对世事天真，盲目乐观，否认有严重心理问题。临床上表现为中度紧张和焦虑，主诉头痛，胃肠道不适。潜意识中对家庭成员怀有敌意，把愤怒的起因怪罪于别人。心理测量后数天患者诉自己的心理测量答案是自己胡乱填的，要求重新测量。

入院诊断：伴有精神病性症状的重度抑郁发作

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查。起初情感症状突出，烦躁，情绪低，常常有自责、自罪的想法，觉得母亲得癌症和自己不孝顺有关，觉得自己是个不吉利的人，会给家人带来厄运，有消极观念。给予文拉法辛缓释胶囊150mg／d、奥氮平片5mg，每晚睡前1次，治疗。患者情感症状缓解较快，1～2周内便不再有消极观念，自责、自罪也基本消失。但幻觉及异常思维逐渐凸显。存在假性幻听、幻视。嫉妒妄想、罪恶妄想、关系妄想。于2015年1月20行科内疑难病例讨论，考虑更改诊断为“精神分裂症”。应用奥氮平片20mg／d、文拉法辛缓释胶囊75mg／d治疗。后患者虽然配合治疗，自知力逐渐恢复，但幻觉、妄想内容丰富，合并应用奋乃静片，逐渐加量。目前，奋乃静片已加量至34mg／d。患者仍症状丰富，并且感觉自己能支配自己的部分幻觉。如自己想看到的时候就能看到，自己想听到的时候才能听到。

目前情况：患者一般状况良好，未诉服药后不适。查体：心肺、神经系统检查无特殊。精神状况检查：意识清，接触交谈合作，对答切题。存在言语性幻听，有些声音诉从耳朵边传来的，有些是在心里的。能听见有声音说她是不吉利的人。听见家人安慰她的声音。存在假性幻视，幻视内容生动、丰富。凭空能看见地上有个方盒子，自己要绕过去走。看见地上有蛇、兔子等小动物。看见自己以前当护士时候护理过的缺胳膊少腿的患者向她走来。看见天花板上有大便和指头那么粗的蛆虫。看见一个老头儿蹲在天花板上。看见自己生了个孩子，看见自己生出一条小蛇。存在幻触觉，能感到自己以前的男友在强奸自己。对于她入院前跳楼自杀的行为解释为，看见自己身上的皮肤变成斑点狗的皮肤了，并且听见声音告诉她，谁的皮肤变成斑点狗便说明谁是不祥之人，会让家人因为她死去。所以患者才选择去跳楼。该患者幻觉一个特点：感觉自己能支配自己的部分幻觉，幻觉出现频率和自己的心情和想法有关系。自己想让出现就出现，可以自己支配。幻觉会随着患者自身意志转移。存在思维障碍，思维内容荒谬，认为自己得病是因为自己不孝顺因果报应才导致自己得病。认为母亲得癌症是因为母亲流产次数太多，罪恶太多。认为自己不吉利会让其父亲和丈夫也遭到厄运。认为自己天生是个潘金莲，是个坏女人，看见异性就想勾引。病友用馒头夹了菜给她吃，她认为病友是把她当狗一样。存在嫉妒妄想，丈夫和其他任何异性说话，她都觉得异性在勾引丈夫，怀疑丈夫和她们有不正当关系。存在罪恶妄想，觉得自己道德败坏。情感基本稳定，情感反应欠协调。自知力较前有很大程度的恢复，能够主动暴露症状，治疗要求迫切。目前用药：奥氮平片20mg／d、奋乃静片34mg／d、碳酸锂缓释片0.6g／d、文拉法辛缓释胶囊75mg／d、阿普唑仑片0.6mg／d，苯海索片6mg／d。贝克焦虑量表：有焦虑症状，轻度抑郁。SCL-90：目前存在重度焦虑、恐怖、偏执症状，中度强迫、敏感、精神病性症状，轻度躯体化、敌对症状。总分及阳性项目数均高于常模。除躯体化因子外，余筛查为阳性。MMPI：69／96模式者非常依赖，有强烈的感情需要，平时焦虑、紧张，不能适当表露情绪，或过度控制，或随意爆发，即使对微小的刺激也会反应强烈，遇到重大应激则以退缩到幻想中去作为反应方式。临床上这一模式的精神病患者常有思维障碍、思维迟缓、散漫、不连贯，难以思考和集中注意，有幻觉，定向障碍，判断力差，有时还出现强迫观念。MMPI结果提示偏执型精神分裂症是最多见的诊断。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.在现病史的描述中，你觉得对药物的使用方面，缺少哪方面的重要信息？

2.您如何看待临床表现中的心境低落和其他精神病性症状，是否协调？

3.您觉得患者反复治疗效果不佳的原因有哪些？

4.就幻听的形式和内容而言，在诊断和治疗方面存在什么关系？

5.文拉法辛缓释胶囊在对肝脏内P450酶影响如何？该药物和抗精神病药物奋乃静合用的话，与氟西汀与奋乃静合用，哪种方案可能引起抗精神病药物的副作用大些？为什么？

6.您如何看待心理测评量表在诊断中的作用？

7.您如何看待目前的药物治疗方案：“奥氮平片20mg／d、奋乃静片34mg／d、碳酸锂缓释片 0.6g／d、文拉法辛缓释胶囊 75mg／d、阿普唑仑片 0.6mg／d，苯海索片 6mg／d”，需要注意什么？

8.结合病史，医生需要预防哪些事项？