患者，男，38岁，机关干部。6年前逐渐发病，表现为爱发脾气，诉自己有本事，因和上司发生矛盾后，开始认为上司处处压制自己，联络市里领导整自己、迫害自己，夜眠差，并为此开始反复告状，家人劝说则认为家人受他人威胁。曾于3年前在当地精神病院以“躁狂症”住院2个月余服用碳酸锂等药，“好转”出院。出院后在原单位上班，仍坚信原领导压制、迫害他，近因原领导升迁，反复多次去市里省里告状，夜不眠写检举信，话多，其爱人劝说则打骂爱人，为此再次被强迫送进精神病院。

提问1：根据病史，应考虑哪些疾病？

1.躯体疾病所致精神障碍；

2.精神分裂症；

3.心境障碍；

4.神经症；

5.癔症；

6.应激相关障碍；

7.人格障碍；

8.分裂情感性精神病；

9.偏执性精神障碍。

提问2：为明确诊断，应补充哪些病史？

1.有无明显的社会心理因素；

2.疾病的发展过程；

3.有无抑郁病史；

4.社会功能保持如何；

5.既往治疗效果；

6.治疗依从性；

7.患者就医态度；

8.病前性格特征。

提问3：哪些辅助检查有助于诊断？

1.头颅CT；

2.头颅MRI；

3.MMPI；

4.PANSS；

5.脑电图；

6.胸透；

7.心电图；

8.HAMD评定；

9.智力测验。

提问4：对于躁狂症，可用哪些药物治疗？

1.碳酸锂；

2.丙戊酸盐；

3.舍曲林；

4.氯氮平；

5.利醅酮；

6.电休克；

7.氯硝西泮；

8.哌醋甲酯。

提问5：偏执性精神病的精神状况检查要点有哪些？

1.有无明显的社会心理因素；

2.疾病的发展过程；

3.智力情况；

4.妄想内容是否固定、系统；

5.有无感知障碍；

6.情感反应是否协调；

7.记忆力情况；

8.古怪动作；

9.关注自身健康情况。

提问6：偏执性精神病主要有哪些临床表现？

1.思维形式障碍；

2.思维内容障碍；

3.妄想较荒谬；

4.妄想接近现实；

5.自知力存在；

6.自知力缺乏；

7.可有幻觉；

8.不会出现幻觉；

9.会出现情感高涨；

10.会出现情感低落。

提问7：支持该诊断的依据有哪些？

1.发病年龄晚；

2.关系妄想、被害妄想；

3.情感高涨、爱管闲事；

4.妄想有一定现实基础；

5.妄想较固定；

6.能坚持工作、社会功能相对保持；

7.病程较长；

8.无明显缓解期；

9.情感反应相对协调；

10.无精神衰退。

提问8：偏执性精神病的治疗主要有哪些？

1.碳酸锂；

2.丙戊酸盐；

3.舍曲林；

4.氯氮平；

5.利醅酮；

6.氯硝西泮；

7.哌醋甲酯；

8.电休克；

9.奋乃静；

10.心理治疗。

提问9：其愈后与哪些有关系？

1.能否坚持服药；

2.有无生活中的不良应激事件；

3.单位领导是否调走；

4.家属对患者妄想内容是否相信；

5.有无长久的心理治疗和心理疏导；

6.能否参加有益的社会活动；

7.能否培养良好的个性和兴趣；

8.减少药物副作用；

9.年龄的增长。

病史回顾：男，38岁，机关干部。6年前逐渐发病，表现为爱发脾气，诉自己有本事，因和上司发生矛盾后，开始认为上司处处压制自己，联络市里领导整自己、迫害自己，夜眠差，并为此开始反复告状，家人劝说则认为家人受他人威胁。曾于3年前在当地精神病院以“躁狂症”住院2个月余，服用碳酸锂等药“好转”出院。出院后在原单位上班，仍坚信原领导压制、迫害他，近因原领导升迁，反复多次去市里省里告状，夜不眠写检举信，话多，其爱人劝说则打骂爱人，为此再次被强迫送进精神病院。

该例患者病期6年，精神症状表现有易激惹和夸大，爱发脾气，诉自己有本事；存在被害妄想，有打骂家人行为，曾于当地住院，诊断“躁狂症”，经治疗好转，能坚持上班，病史中无躯体疾病的依据，可排除躯体疾病所致精神障碍。病史表现不符合神经症和癔症的表现。存在夸大及易激惹等思维内容、情感障碍、行为增多以及意志增强的表现，应考虑心境障碍。临床表现不符合精神分裂症以及分裂情感性精神病的诊断。病史中有和上司发生矛盾，但并非异乎寻常的应激，加之病期6年，亦无回避、回闪等表现，故应激相关障碍予以排除。该患者病史迁延，有一定现实基础，且患病后能坚持工作，除涉及妄想的内容外，其他社会功能受损不明显，应考虑偏执性精神障碍的诊断。人格障碍是一组以人格结构和人格特征偏离正常为主的障碍，常形成特有的行为模式，对环境适应不良，明显影响其社会和职业功能，或者患者感到痛苦，障碍开始于童年或青少年时期，一直持续到成年或终生。人格是从小逐渐发展形成起来的，人格障碍也是如此。年龄愈小，人格的可塑性愈大。一般地说，到了18岁人格已基本定型。因此，临床精神病学以18岁作为诊断人格障碍的年龄下限。18岁以下的人不诊断人格障碍，必要时可诊断为情绪障碍、行为障碍或品行障碍等。诊断人格障碍通常需要有关人格的既往资料，需要18岁以前的个人史资料，但有时候难于甚至无法得到。从临床实际出发，一个人的行为模式，尤其是人际关系模式已经持续两年以上，若不与某种精神障碍或症状直接相联系，再没有任何相反的证据证明数年前和现在的行为模式不同，便可以认为是个体的人格特性表现。本患者38岁，6年前即32岁起病，有明确的起病时间，故人格障碍的诊断予以排除。故问题1的正确答案为心境障碍、偏执性精神障碍。

该例患者起病缓慢，有妄想和夸大症状，要明确诊断，需要详细全面地了解病史。在这个过程中，要了解起病前有无明显的社会心理因素，以及疾病的发展过程和周围人对患者的看法，同时还要了解患者在感知、情感、意志和行为方面的表现，以及患者自身就医的态度。此外，还需进一步了解患者的既往史、精神病家族史及病前个性特征。所以，以上这些都是需要了解的。故问题2的均为正确选项。

患者体格检查未见异常，神经系统检查无阳性体征，无器质性疾病的临床症状和体征，因此，头颅CT和头颅MRI不是必查项目，对诊断帮助不大，脑电图、胸透、心电图是入院后需要检查的，但对患者的诊断帮助不大。根据病史提供，患者的智能应该正常，智力测验可作为无效答案。MMPI是测验患者人格特征的常用量表，PANSS是测定精神病性症状的，HAMD是主要评定患者的抑郁情绪，这些都对患者的诊断有帮助。故问题3的正确为MMPI、PANSS、HAMD。

入院后，根据患者的临床表现，如趾高气扬，不愿与主管医生谈话，诉要主任和院长与自己谈话，反复强调自己没病，是家人被骗了，才送自己入院的，在病室爱管闲事，诉自己有才能，说起话来滔滔不绝，并写了20余页的病情经过，初步诊断“躁狂症”。对于躁狂症的治疗，主要是情感稳定剂，如碳酸锂、丙戊酸盐等药物。急性期可配合小剂量镇静药物、抗精神病药物以及电休克治疗，症状控制后用情感稳定剂维持。舍曲林是抗抑郁剂，哌醋甲酯是中枢兴奋剂。故问题4的正确答案为碳酸锂、丙戊酸盐、氯氮平、利醅酮、电休克、氯硝西泮。

该患者经治疗1个月余，患者睡眠好转，但仍对被陷害之事深信不疑，经会诊考虑更改诊断为偏执性精神病。根据偏执性精神病的特点，精神状况检查重点应放在思维内容上，妄想是否系统、固定，是否有多种妄想，有无明显的社会心理因素，妄想内容是否有现实性。同时，检查感知上有无障碍，如有无幻觉，是一过性的还是持续性的，以及包括患者的情感反应、意志行为上的态度，有无怪异和荒谬的想法。另外还应看患者的情感反应是否协调。有的患者可有关注自身健康情况，但不作为重点检查，可作为无效答案。故问题5的正确答案应为有无明显的社会心理因素、疾病的发展过程、妄想内容是否固定、系统、有无感知障碍、情感反应是否协调。

偏执性精神障碍往往出现一种或一整套相互关联的妄想，妄想往往持久，有时持续终身。妄想内容形形色色，从被害、疑病、夸大、嫉妒或诉讼妄想，到坚信身体畸形、确信他人认为自己身体有异味或是同性恋者。典型病例可间断出现情感症状，某些患者可出现幻嗅和幻味。老年患者偶尔可有短暂的幻听。起病常在中年，但有时可在成年早期。妄想的内容及出现时间常与患者的生活处境有关。除了与妄想或系统妄想直接相关的行为和态度外，情感、言语和行为正常。患者缺乏自知力，一般不会出现思维形式障碍。故问题6的正确答案为思维内容障碍、妄想接近现实、自知力缺乏、可有幻觉、会出现情感高涨、会出现情感低落。

本组障碍的特点是出现一种或一整套相互关联的妄想，妄想往往持久，有时持续终身，且有一定的现实基础。妄想内容形形色色，从被害、疑病、夸大、嫉妒或诉讼妄想。典型病例可间断出现情感症状，某些患者可出现幻嗅和幻味。老年患者偶尔可有短暂的幻听。起病常在中年，但有时可在成年早期。一般不出现精神衰退。情感高涨、爱管闲事等情感症状在偏执性精神障碍中会出现，但是不能作为诊断依据，可作为无效答案。故问题7的正确答案为发病年龄晚、关系妄想、被害妄想、妄想有一定现实基础、妄想较固定、能坚持工作、社会功能相对保持、病程较长、无明显缓解期、情感反应相对协调、无精神衰退。

偏执性精神障碍治疗比较困难，疗效相对较差。一般采用抗精神病药物联合心理治疗。抗精神病药物一般选用副作用较小，服用方便的药物。这样可以减轻因治疗的副作用而加深患者的被害妄想程度，也有利于控制患者的情绪。目前一些新型的抗精神病药物如利培酮片、喹硫平可以应用，一些传统的抗精神病药物如奋乃静、舒必利也可应用。氯氮平由于副作用较大一般不用，如用应小剂量，尽量避免其副作用，所以可作为无效答案。电休克的采用有明确的适应证，偏执性精神障碍不适宜采用。如有情绪激动、有冲动行为的可联合心境稳定剂使用，如丙戊酸钠、碳酸锂等药物。故问题8的正确答案为碳酸锂、丙戊酸盐、利醅酮、氯硝西泮、奋乃静、心理治疗。

经治疗半年，患者表现情绪较前稳定，以“好转”出院，1个月后患者从北京打来电话说他找到熟人，仍坚持要去告状。此问题涉及精神康复这一重要的工作，因为偏执行精神障碍是一种持续性的慢性疾病，如果得不到系统的治疗，长期下去患者可能因不良的情绪和冲动行为而影响自身的工作和学习以及家庭和社会的稳定。精神康复可以帮助患者稳定情绪，减少冲动行为，缓解妄想的程度，继续保持原有的工作能力，消除对家庭和社会的影响。这项工作也不是医护人员能完成的，而需要得到政府部门的大力支持和重视，以及全社会各阶层、家庭和周围人的配合和帮助，解决他们的实际困难。主要包括：①首先要让患者和患者的家人了解偏执性精神障碍维持治疗的重要性，即长期服用药物治疗的重要性。并且在医生的指导下，具有良好的治疗依从性，医生及时根据病情变化调整用药剂量，减少因药物所带来的副作用。②一旦患者的精神症状缓解，自知力得到恢复，要让他们尽快回归社会，作为社会和家庭要热忱地接纳他们，尽快让他们回归到原有的工作和学习岗位上，如原有工作岗位不再适合患者，也要根据患者的病情给予调整，并且帮助他们适应新的环境，通过劳动来获得自身价值。③培养他们建立良好的人际关系，使之逐渐适应社会，正确处理好可能产生的各种矛盾或问题。提高他们个人的兴趣和爱好，适当参加社区活动，加强体育锻炼和娱乐活动，在活动中不断提高自己的适应能力。④培养他们对周围人和家人的亲近感，并且要家人给他们更多的关爱，不但从生活上关心他们，更多的要体现在精神上，让他们建立一种自信、自立的信念。另外，随着年龄的增长，偏执性精神障碍的妄想会逐渐淡化，趋于缓解。单位领导的调走可能对患者有一定的影响，但不是对其妄想的决定因素，可作为无效答案。故问题9的正确答案为能否坚持服药、有无生活中的不良应激事件、有无长久的心理治疗和心理疏导、能否参加有益的社会活动、能否培养良好的个性和兴趣、减少药物副作用、年龄的增长。

患者，男，32岁，大专文化，已婚。主因“疑心大13年余”。患者于2003年行鼻中隔偏曲矫正手术，术后患者一直怀疑手术失败，并感到自卑烦恼，怀疑别人因此排斥自己。出现睡眠差，表现为入睡困难、间断入眠、早醒。患者前往A市第四人民医院就诊，予以药物治疗（具体诊断及治疗不详）后效果不明显。患者2006年出现脾气暴躁、易激惹，常因琐事发脾气，出现摔东西、动手打人。怀疑父母对自己的劝说及教导是在欺骗自己。患者因怀疑他人排斥、歧视自己而不愿去人多的场所。患者遂前往外院就诊，诊断“抑郁症”，并予以药物治疗（具体治疗及剂量不详）。大学勉强毕业，毕业后无法参加工作，生活懒散、终日独处。患者因拒绝出门前往医院治疗，自行请私人医生诊治，口服中药后（具体剂量及种类不详）。患者出现活动不自如，怀疑中药中含有大量镇静药物，认为该药物破坏神经及脊髓导致其无法控制自己的躯体。患者出现怪异行为，如行走时常常回头观察，认为自己躯体某一部分分离在外。患者整日卧床不起，困扰于自己的疾病，反复诉说自己的不适症状，以至于无法与家人正常沟通。生活无法自理，表现为不做饭、不洗漱、不换洗衣服。偶伴有自笑。2012年患者前往医院，被诊断“精神分裂症”，予以“丙戊酸钠片0.2g每天1次，草酸艾司西酞普兰片，10mg，每天1次，富马酸喹硫平片0.1g每晚1次”治疗，患者懒散及情绪不稳症状较前好转。患者因上述症状反复出现于2015年5月前往医院就诊，被诊断“双相情感障碍”，予以“草酸艾司西酞普兰片、喹硫平片”等治疗（具体剂量不详），上述症状缓解不明显。患者2015年11月前往外院就诊，诊断“精神分裂症”，予以“奥氮平片5mg，每晚1次，氟西汀，20mg，每天1次”治疗。患者觉得效果不理想，为求进一步诊治来诊，门诊以“精神分裂症”收入院。病程中，否认昏迷、高热、抽搐、自杀行为。患者饮食可，精神状态欠佳，体力减退，体重无明显变化，大小便正常。

家族史：否认有家族遗传病史。

既往史：患者既往健康状况一般。2005年行“鼻中隔偏曲矫正”手术。

个人史：出生及母孕期正常，大专毕业后待业，无特殊爱好，无烟酒嗜好。病前性格：内向、偏执。

躯体及神经系统检查：心、肺、腹部未见明显异常。神经系统检查：各病理反射均阴性。

精神状况检查：患者神志清，定向力准。表情忧虑，有情绪低落，苦恼忧伤，兴趣减退，无自伤、自杀行为，引出明显焦虑行为：坐立不安、紧张担心、着急烦躁、易激惹；引出关系妄想、疑病妄想。有怪异动作及行为。

辅助检查结果：头颅平扫MRI提示：右侧侧脑室体部室管膜下可疑软组织结节，建议增强检查。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.你觉得主诉为“疑心大13年余”的话，增加哪些信息会更好？

2.如何看待“2003年行鼻中隔偏曲矫正手术，术后患者一直怀疑手术失败”中的“鼻中隔偏曲矫正手术”是疾病诱因？还是疾病的表现？

3.家属所谓的“疑心大”和精神疾病专科症状学中的“关系妄想”“疑病妄想”或者“强迫观念”有对等的情况吗？请举例说明。

4.根据病史该患者需要和哪些疾病相鉴别？

5.若患者一直认为“鼻中隔偏曲”，但经各种检查，医生说“鼻中隔”没问题，患者反复检查，作为精神科医生应该考虑哪些症状？哪些疾病？

6.如何看待该患者的自知力？

7.你觉得该患者病情预后如何？为什么？

8.如诊断“持久性妄想障碍”的话，有哪些症状不吻合？