患者女性，40岁，已婚。幼年时能歌善舞，学习成绩好，与同学相处融洽。21岁考入北京化工学院，半年后即认为许多男同学、老师、领导对自己有好感。为此主动找某男老师倾诉衷肠，谈自己的抱负，影响他人的工作，经劝阻后又与男同学蔡某过多交往，家人带其到医院就诊，医生给氯丙嗪治疗，3个月后恢复正常。休学半年，复学后仍然主动接近蔡某，言语多、精力好，有时称自己有神仙附体，能知道天下未来的大事等，被送入精神病医院住院治疗。

提问1：对于此时住院的患者，初步诊断应该考虑哪些疾病？

1.癔症性人格障碍（表演型）；

2.分裂情感性精神病；

3.心境障碍；

4.癔症性精神障碍；

5.精神分裂症；

6.环性心境障碍。

提问2：对于此次住院的该患者，应该考虑诊断哪些疾病？

1.冲动性人格障碍；

2.偏执性精神障碍；

3.心境障碍（躁狂型）；

4.精神分裂症——偏执型；

5.分裂情感性精神病；

6.精神分裂症——青春型。

提问3：此次住院，患者最可能的诊断是什么？

1.轻躁狂；

2.心境障碍（躁狂发作）；

3.复发性躁狂症；

4.偏执型人格障碍；

5.无精神病性症状的躁狂症；

6.有精神病性症状的躁狂症。

提问4：对于该患者，最正确的诊断是什么？

1.偏执性精神障碍；

2.人格障碍；

3.分裂情感性精神病；

4.有精神病性症状的躁狂症；

5.偏执型分裂症。

提问5：关于分裂情感性精神障碍的本质，国内外学者的看法是什么？

1.是不典型的精神分裂症；

2.是情感性精神障碍的亚型；

3.是独立的疾病单元，不同于精神分裂症或情感性精神障碍；

4.是一组异源性疾病，其中一部分是精神分裂症，另外一部分是情感性精神障碍；

5.已经明确病因，有特异性的治疗措施；

6.可以采用锂盐及抗精神病药物治疗；

7.临床分型有偏执型；

8.临床分型有抑郁型。

病情回顾：患者女性，40岁，已婚。幼年时能歌善舞，学习成绩好，与同学相处融洽。21岁考入北京化工学院，半年后即认为许多男同学、老师、领导对自己有好感。为此主动找某男老师倾诉衷肠，谈自己的抱负，影响他人的工作，经劝阻后又与男同学蔡某过多交往，家人带其到医院就诊，医生给氯丙嗪治疗，3个月后恢复正常。休学半年，复学后仍然主动接近蔡某，言语多、精力好，有时称自己有神仙附体，能知道天下未来的大事等，被送入精神病医院住院治疗。

患者的临床表现概括起来有以下特点：①自幼聪明、活泼，人际关系好，21岁考入北京化工学院半年后起病；②首发精神症状：爱接近与追求异性，为此已严重影响对方的生活工作，这应该考虑为钟情妄想，是否患者还有其他精神病症状，但此时未诉述。首次就诊后医生给予氯丙嗪治疗，3个月后恢复正常。第二次病情加重后仍然有除有原来的精神症状外，还有夸大、话多、兴奋精力充沛，情感增高，爱接近与追求异性、日常行为增多为临床主征，3个月后恢复正常。③间歇期正常。④半年后症状复发，症状基本同前，仍情感高涨、仍然主动接近蔡某，并有夸大、钟情妄想及附体观念等，称自己有神仙附体，能知道天下未来的大事等，这些内容并不十分荒谬，很可能是在情感障碍的基础上发生的，在临床相中并不占有主导地位。现在要考虑患者的诊断问题，因为未将现场精神状况检查详细说明，现仅根据患者的临床特点和所提供的备选答案现在分析如下：①癔症性人格障碍（表演型）：人格障碍指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯地反映个人生活风格和人际关系的异常模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能，造成对社会环境的适应不良，患者为此感到痛苦，并已具有临床意义。患者无智能障碍，但是适应不良的模式难以矫正，仅少数患者在成年后程度可有所改善。通常开始与童年或青少年期，并长期持续发展至成年或终身。如果人格偏离正常是由躯体疾病或继发于各种精神障碍应该称为人格改变。癔症性人格障碍（表演型）多以过分地感情用事或夸张的言行吸引他人的注意为特点，行为富于自我表演性、戏剧性、夸张性，情感肤浅易变，自我中心，渴望受到赞赏，过分关心躯体的性感，一满足自己的需要，暗示性高易受他人的影响。②分裂情感性精神病是指一组精神分裂症和情感性症状同时存在而又同样突出，常有反复发作的精神病，它同时符合精神分裂症和情感性精神障碍（躁狂或抑郁发作）的症状标准。③癔症性精神障碍是以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）为的精神障碍，它包括癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性身份识别障碍、癔症性精神病等，它们多有癔症性的人格基础，起病前受心理社会因素影响，表现为遗忘、漫游、身份识别障碍等综合征；而癔症性精神病以反复出现幻想性生活情节为片断幻觉或妄想、意识朦胧、表演性矫饰动作，或幼稚与混乱行为，或木僵为主的一组精神障碍。④精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，以及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的患者在疾病过程中可以出现认知功能的损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。⑤环性心境障碍为情感性精神障碍分类中的一个亚型，以反复出现心境高涨或低落，但不符合“躁狂”或“抑郁发作”的症状标准；社会功能受损较轻；它的症状和严重程度标准至少已达2年（含心境正常的间歇期）。⑥心境障碍（心境障碍或情感性精神障碍）是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并且有相应的思维和行为改变。可以伴有精神病性症状，如幻觉妄想。大多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可以有残留症状或转为慢性。综上所述，就目前所提供的信息资料，患者因有妄想、情感症状及病程特点等，可以排除癔症性人格障碍（表演型）、癔症性精神障碍及环性心境障碍。因此，此时住院初步诊断应首先考虑（提问1的有效答案）为心境障碍、分裂情感性精神病、精神分裂症。

根据患者的病情表现，医生给氯丙嗪等治疗2个月后，症状基本缓解并复学大学毕业，以后未巩固治疗，在某小学任教，获同学及领导的好评。这些都提示患者社会功能恢复良好。28岁症状复发，话多、冲动，向蔡某不断写求爱信，第二次住院治疗4个月，好转出院。因为未能继续服药巩固治疗，又出现无故哭笑，随音乐起舞，不分白天黑夜，写诗做文投稿，第3次住院。根据患者以上的临床病史特点：精神症状以话多、兴奋、精力充沛（不分白天黑夜，写诗做文投稿），情感增高，思维联想加快，喜接近与追求异性，日常行为增多为临床主征；间歇期正常，社会功能良好，基本无残留症状。因此，此次住院应该考虑诊断（提问2的有效答案）为心境障碍（躁狂型）。

患者29岁与现在的丈夫结婚，30岁怀孕后服药行人工流产，术后认为母亲不关心自己，频频向亲友倾诉，话多、不眠，有时整夜写抒情诗，向报社投稿，并给已婚的蔡某写信，不断要求重新和好，而且整日看电影，第四次住院。精神状况检查：表情愉快，谈笑自如，述病情有条理，坚信这次住院是父母为贬低她的身份而做研究的。住院后合作，仍然不断写诗文，内容通顺，仍称自己不能忘怀蔡某。患者临床精神症状特点仍然有：①情感症状以话多、兴奋、精力充沛、情感增高，整夜写抒情诗，向报社投稿，思维联想加快，追求异性，日常行为增多；②被害妄想等思维内容障碍，如坚信这次住院是父母为贬低她的身份而做研究的。此时在临床上诊断是考虑有精神病性症状的躁狂症，还是精神分裂症呢？一时难以明确。但是由于患者无明显的危险行为，所以在严密观察的情况下，未进行精神药物治疗，观察两个月，随着情绪好转，首先是被害妄想、钟情妄想消失，以后情绪平稳出院。因为心境障碍（躁狂症）在临床上往往有阶段性病程，精神症状经过一定时间可以自动缓解，间歇期基本无残留症状。结合该患者的特点，诊断躁狂症依据较为充分，并且在躁狂的高峰期伴有精神病性症状。因此，此次住院患者最可能的诊断（提问3的有效答案）为有精神病性症状的躁狂症。

该患者以后又数次住院，症状基本雷同，病期19年，间歇期还考取某大学的第二学位。现第12次住院，复发45天，仍失眠、话多爱主动接近异性，好打扮，怀疑有人投毒，多次拿着饭菜让领导进行毒物分析，相继出现钟情妄想、被害妄想，思维松弛，还自认为有特异功能，可以向蔡某发送信息等，认为邻居用仪器控制她。根据以上临床特征，患者目前仍然存在有明显的躁狂症状，也有精神病性症状，但是目前精神病性症状为多种妄想（被害、钟情、夸大、被控制体验等）及思维松弛等，而且同时持续时间达45天之久，故根据国际（ICD-10）、国内精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3），已经同时符合精神分裂症和心境障碍（躁狂症）的诊断标准。现在考虑患者的诊断问题，备选答案如下：①偏执性精神障碍是一组以系统妄想为主要症状，妄想内容比较固定单一，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪，所以可以排除；②人格障碍：在回答问题1时已经排除（这里不再详述）；③有精神病性症状的躁狂症：尽管该患者目前仍然有明显的躁狂症状，也有精神病性症状，但是目前具有多种妄想（被害、钟情、夸大、被控制体验等）及思维松弛等，其精神病性症状已经符合精神分裂症诊断标准，故要下此诊断也不太合适；④偏执型分裂症：尽管该患者目前存在有明显的精神病性症状，具有多种妄想（被害、钟情、夸大、被控制体验等）及思维松弛等，其精神病性症状已经符合精神分裂症诊断标准，但是患者同时还具有明显的躁狂症状，符合心境障碍（躁狂发作）的诊断标准，故要下偏执型分裂症的诊断也不能全面涵盖患者的症状特点。因此，目前该患者恰当的诊断（提问4的有效答案）是分裂情感性精神病（躁狂型）。

关于分裂情感性精神障碍的本质，国内外学者的认识存在不同的看法，包括：①本病是精神分裂症的变异；②本病是心境障碍的变异；③本病是有别于精神分裂症或心境障碍的第三种精神病；④以精神分裂症为一端，心境障碍为另一端，分裂情感性精神障碍处于这一谱系的中间地位；⑤分裂情感性精神病是精神分裂症素质和重性心境障碍素质相互作用的产物。有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。临床上可见分裂性和情感性症状同时出现，或多次反复，不留明显缺陷。有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。国际疾病分类将本病分为分裂躁狂型、分裂抑郁型及混合型等。因此，关于分裂情感性精神障碍的本质，国内外学者的看法包括（提问4的有效答案）：是不典型的精神分裂症；是情感性精神障碍的亚型；是独立的疾病单元，不同于精神分裂症或情感性精神障碍；是一组异源性疾病，其中一部分是精神分裂症，另外一部分是情感性精神障碍；可以采用锂盐及抗精神病药物治疗，临床分型有抑郁型。

病例1

患者，女性，18岁，学生。主因“情绪低与兴奋交替发作，伴疑心、自语总病程2年，加重3天”入院。患者于2年前因中招成绩不理想渐出现情绪低落，话少，对什么都不感兴趣，后又诉自己有本事，能当总统，兴奋话多，并伴有自语自笑，凭空听到有人跟她说话。3个月后首次入院，诊断“双相情感障碍”，予“利培酮片 3mg／d；奥氮平片 20mg／d，奥卡西平 0.6g／d”治疗2个月，“好转”出院后能坚持服药，病情不稳，常无故发笑，发呆，生活被动懒散，敏感多疑，称别人对她不好，认为周围人说话都是在议论她，凭空听到有人跟她说话，男的女的声音都有，内容都是在说她坏话，诉“自己怀孕了”等，1年后再次入院，诊断“精神分裂症”，予“文拉法辛缓释胶囊150mg／d、奥氮平片20mg／d”治疗2个月余，“好转”出院，间断服药，病情不稳。1个月前有消极言行，曾试图跳河跳楼自杀，感觉活着没有意思，被家人及时发现，未遂。3天前病情加重，自语自笑，被动懒散，时有冲动，易激惹，家人为求系统诊治，遂来诊。门诊以“精神分裂症”收入。起病来饮食可，夜眠差，大小便正常，体重无明显改变。病中有冲动伤人行为，有消极言语。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

体检：心肺听诊无异常，腹部检查无特殊，神经系统检查无阳性体征。

精神状况检查：意识清，接触交谈欠合作，问话不答，沉默不语，对医生的询问及关心不予理睬，亦不能进行笔谈。情感反应不协调，情绪欠稳定，脾气大，易激惹。意志活动减退，治疗护理欠合作，无自知力。

实验室及辅助检查：头颅CT平扫：未见明显异常。脑电图、脑地形图：轻度广泛性异常脑电图、异常脑地形图。甲状腺功能五项：正常。催乳素2119mU／L。

入院诊断：分裂情感性精神病。

治疗经过：入院后予一级护理，防冲动、防自杀，完善相关检查，并予安非他酮片合并喹硫平片为主的药物治疗。患者病情控制差，后加用氨磺必利片，效果欠佳，与家属沟通后予联合电休克治疗。行电休克治疗后，患者无异常不适反应，病情有轻微好转，但仍有自语现象，冲动易激惹。复查催乳素6446mU／L，改服阿立哌唑片。因氨磺必利已用足量但患者病情未见好转，将氨磺必利减量并渐停用，改氯氮平治疗，阿立哌唑片则维持原量治疗。患者病情较前改善仍不明显，将氯氮平加量至300mg／d，其余治疗同前，调整治疗方案后患者病情改善仍不理想。院内会诊后更改诊断：双相情感障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作。加服碳酸锂治疗，目前剂量为750mg／d，患者病情改善仍欠佳。仍表现为多问少答，思维内容不愿暴露，时有自言自语及自笑，情感反应不协调，情绪欠稳定，稍显易激惹。意志活动减退，在病房表现孤僻，多独处，治疗护理欠合作，无自知力。

治疗后复查心电图显示：非特异性T波异常；肝功能示：ALT 120U／L，AST 53U／L；催乳素恢复正常，其余检查指标未见明显异常。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.你觉得“患者于2年前因中招成绩不理想渐出现情绪低落，话少，对什么都不感兴趣，后又诉自己有本事，能当总统，兴奋话多，并伴有自语自笑”的描述中存在什么有待完善的信息？能表达出“情绪低落，话少，对什么都不感兴趣”持续的时间吗？因此描述“后又诉自己有本事，能当总统，兴奋话多……”，中的“后”应该反映哪些信息？

2.通过病史信息诊断“分裂性感障碍”的话，尚需询问哪些信息？

3.诊断“双相情感障碍”的话，精神病性症状应具备哪些特征？

4.采用情绪稳定剂碳酸锂治疗时，应有哪些该注意事项？

5.该患者服用氯氮平期间，应注意监测哪些指标？为什么？

6.该患者治疗用药中，哪种药物对催乳素影响较大，哪种次之？

7.通过此病例，你觉得“情感反应不协调与情感不协调”如何区分，区分的要点是什么？

8.如诊断双相障碍的话，达到快速循环型情感障碍的标准吗？

9.根据病情描述，你觉得患者服药依从性如何？针对此，维持期和康复期需要给患者和家属交代哪些信息？

病例2

患者，男性，20岁，市民，无业，未婚。主因“情绪低与情绪不稳、行为冲动交替发作5年，话多、情绪不稳、乱跑5天”入院（注：入院日期：2013年12月×日）。患者于5年前无明显诱因渐起焦虑，情绪低落，话少，觉得自己脑子变笨，反应迟钝了，记忆力不如以前了，干什么事都犹豫不决，难以做决定，反复开关电灯，觉得没有信心，对未来生活感到无望，觉得活着没意思，让父母再领养个孩子，不能坚持上学，有时情绪不稳，易激惹，常因小事发脾气，打骂父母，埋怨父母没钱把他送出国，于2008年10月首次住“A市某医院”，诊断“品行障碍”，服用利培酮3mg／d，住院20天，疗效欠佳，仍发脾气，摔东西，打骂母亲。于2009年1月在“B市某医院”住院治疗，诊断“心境和品行混合性障碍状态”，给予丙戊酸钠、帕罗西汀为主治疗，具体剂量不详，住院56天“好转”出院。出院后坚持服药2个月，情绪时好时坏，行为懒散，不能坚持学习，觉压力大，说自己学不动了，上课时总低着头，上课1个月后在家休息。2010年6月病情加重，出现胡言乱语，说父母是假的，说“人分为几个世界，自己在精神虚无世界里，需父母合力带他回到现实世界”，有时自言自语，行为乱，乱跑，感觉谁都不可信，在路上追牛，说是他母亲的化身，觉得不安全，出门拿刀防身，害怕有人害他，于2010年6月再次住“B市某医院”，诊断“精神分裂症”，给予利培酮3mg／d、氯氮平200mg／d联合无抽搐电休克治疗1月余，症状缓解，恢复如常，后因服药后觉得恶心、流涎，自行减量，病情反复，于2010年10月再次住“A市某医院”，诊断“精神分裂症”，仍予利培酮、氯氮平治疗，具体剂量不详，住院2月余无明显好转，出院后在家行为异常，添手，吃卫生纸，吃牙签，反复开关门，用东西堵门，发呆，于2011年3月在“C市精神卫生中心”住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用奥氮平25mg／d，氟伏沙明100mg／d，治疗3个月余，仍舔手，不再吃脏东西，在家玩电脑，不愿出门，跟别人交往少，做事仍犹豫不决，生活懒散，长时间不洗澡不洗头，有时冲动，发脾气，打骂家人，易激惹，于2013年9月在“D安定医院”住院治疗，诊断“复发性抑郁障碍”，服用米氮平15mg／d、阿立哌唑10mg／d、舍曲林100mg／d，治疗2 个月，症状明显缓解，5 天前病情反复，表现话多，乱语，说“父母不是真的，是克隆的”，乱跑，要留在当地一大城市找自己同学，情绪不稳，发脾气，夜眠差，只睡几个小时，门诊以“精神分裂症”收住。患者发病后的精神可、饮食佳、大小便正常、睡眠差、体重无变化、体力无变化。无自杀，无自伤，冲动外跑，打骂父母，曾有消极言语，无行为。

既往史：4岁及6岁时曾两次患“病毒性心肌炎”，在当地治疗，已治愈。4岁时曾患“病毒性脑炎”，在当地治疗，已治愈。无食物及药物过敏史。个人史：病前性格任性、合群、乐观、开朗、活泼、好交友。无阳性家族史。

入院辅助检查：心理测量SCL-90＋BAI＋BDI显示：患者存在极重度的强迫及敌对症状，重度的躯体不适、人际关系敏感、抑郁、焦虑及恐怖症状，中度的偏执及精神病性症状；总分和阳性项目数均超出常模范围，提示存在广泛心理问题；因子分均超出常模范围，其中敌对尤为突出。特殊脑电图及地形图均回示轻度广泛性异常脑电图及异常脑地形图。艾森克个性测验回示：E：表现为典型的内向性格特征；P：提示被试的精神质在正常范围内；N：情绪相对稳定；L：提示被试存在明显的掩饰倾向。P300潜伏期正常，波幅降低；查眼动分析回示异常。血常规、血生化检查、心电图、头颅CT、胸部CT检查无明显异常。

入院查体：神志清，心肺听诊无异常，肝脾未触及，神经系统无阳性体征。

精神状况检查：意识清，接触交谈能合作，言语量增多，诉说欲望较强烈，自己想说什么说什么，说起话来难以打断，有时反复诉说同一件事，思维联想加快，自我感觉良好，有非血统妄想，认为父母不是亲生的，情绪不稳，易激惹，阵发性发脾气，大喊大叫，行为冲动，自知力不完整。诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

诊疗过程：入院后给予喹硫平片联合丙戊酸镁缓释片为主治疗，喹硫平片0.8g／d，丙戊酸镁缓释片1.5g／d，肌内注射氟哌啶醇针20mg／d，控制患者情绪及行为障碍，患者阵发性情绪不稳，易激惹，卧床睡觉不理人，不让人碰他，行为冲动，治疗护理不合作，仍诉父母不是亲生的。诊断：精神分裂症。停用丙戊酸镁缓释片，进行氯丙嗪联合MECT治疗。MECT治疗9次（每次均需强制抬去治疗室），氯丙嗪片渐加量至300mg／d，喹硫平片减至0.6g／d，患者卧床多，难以叫起，醒后有时情绪不稳。接触交谈欠合作，思维内容暴露不充分，存在原发性妄想，诉自己可以通过视觉、听觉、嗅觉、触觉等获得信息，如信息跟自己想法一致，对自己有利就不会再想，如若不同，则会在脑内辩论，直到达到自己想要的结果为止，有时会觉得家人及医护人员自己的态度有变化，若觉得对自己不利，则会控制不住发脾气，或不理大家，偶有冲动伤人风险，双手自由位约束。MECT治疗进行12次后停，氯丙嗪加至400mg／d，喹硫平0.6g／d，偶有情绪不稳，行为活动安静，接触交谈合作，思维条理性尚可，仍有时会觉得周围人对他的态度有所变化，警觉性增高，攻击言语及行为能控制，做事犹豫不决，出现强迫思维。渐懒散被动，卧床不起，不理人，做事任性，情绪不稳定，对母亲抵触情绪大，行为冲动，强迫动作，强迫思维，加服奥卡西平片0.6g／d稳定情绪，加氟伏沙明抗强迫治疗。目前氯丙嗪片400mg／d，喹硫平片 0.2g／d，奥卡西平片 0.6g／d，氟伏沙明片 150mg／d。

目前情况：患者一般情况可，生命体征平稳。在病室内表现上午懒散被动，卧床不起，晨起不能叫起查房，近日早午餐不能起床进食，督促无效，晚餐进食量多，近日晚餐进食量也减少。精神状况检查：意识清，接触交谈合作，回答问题缓慢，反应慢，语速、动作缓慢，反复思考问题，有时会脑内反复想调整自己的呼吸，行为活动慢、乱，有时故意坠床，有时躺地不起，呼之不应，没人理会后自己会站起继续活动。在楼道里走路时脑子里想一个字走一个格子，脑子里没字了就难以行走。有时有“放空”现象，事后诉不知道。有不安全感，具体害怕什么说不清。做事任性，被动懒散，个人卫生需督促料理，有时能听，有时即卧床不理。长时间不能洗澡洗头换衣服，觉得母亲不关心自己。服药依从性尚可，但对自己的病情无认识。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.病史中描述2008年10月首次住“A市第四人民医院”，诊断“品行障碍”，通过病历信息，能满足诊断“品行障碍”的依据吗？缺少哪些病史信息？

2.该患者具备哪些精神病理性症状？

3.通过病历信息，该患者需要与哪些精神疾病相鉴别？

4.该患者诊断“分裂情感性精神病”，你觉得符合诊断条件吗？

5.如何判断患者精神病理性症状的情感反应协调与否？

6.关于精神病性症状的形式和内容，两者哪个与疾病诊断的关系密切？哪个与治疗方案的制订关系密切？

7.如何提高患者回归社会机会？在整天治病与回归社会方面，你有什么好的建议？

8.你觉得该患者的行为被动、懒散，与社会化之间存在哪些关系？