患者，男性，23岁，会计，未婚，高中文化，学习成绩好。四年前无端渐起失眠、头痛。三年前常因头痛请假看病，以后生活懒散、工作拖拉，与他人交往减少，领导、同事提醒他仍然无改进。近两年来有时迟到或无故不上班。一年来话少、发呆，有时无故自笑，长期不洗澡理发，偶尔遇到某件事而大发脾气，基本不去单位，什么事都不管不问，在家属督促下到医院就诊。体检、神经系统检查无异常。对医生的询问只是回答“还好”、“没有什么”，对以后生活及是否住院治疗觉得无所谓。

提问1：患者目前最可能存在有哪些精神症状？

1.情感低落；

2.情感淡漠；

3.缄默症；

4.思维散漫；

5.思维贫乏；

6.主动回避社交；

7.虚无妄想；

8.意志活动减退；

9.思维迟缓。

提问2：根据患者的表现，应该考虑诊断哪些疾病？

1.偏执性精神病；

2.抑郁症；

3.单纯型精神分裂症；

4.分裂型人格障碍；

5.紧张型精神分裂症；

6.青春型精神分裂症；

7.残留型精神分裂症。

提问3：在临床上对此患者进行精神症状量化评定，选择哪些量表较为合适？

1.简易精神状况检查（mini-mental state examination，MMSE）；

2.汉密尔顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HRSD）；

3.阳性和阴性症状量表（positive and negative symptoms scale，PANSS）；

4.阴性症状评定量表（scale for the assessment of negative symptoms，SANS）；

5.简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）；

6.克赖顿皇家行为量表（Crichton royal behavioural rating scale，CRBRS）；

7.治疗时出现的症状量表 （treatment emergent symptoms scale，TESS）；

8.90项症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）。

提问4：若该患者家庭经济状况可，该患者应该首选用哪些治疗？

1.奥氮平；

2.甲硫哒嗪；

3.阿立哌唑；

4.氟西汀；

5.氯丙嗪；

6.阿米替林；

7.氯氮平；

8.舍曲林；

9.利培酮。

提问5：此时患者最有可能发生哪种并发症？

1.碳酸锂过量中毒；

2.利培酮过量中毒；

3.躯体感染；

4.恶性综合征；

5.白细胞减少；

6.粒细胞缺乏；

7.致死性紧张症；

8.中暑；

9.急性锥体外系反应。

提问6：为了进一步明确该并发症的诊断，哪些实验室检查结果能给予最可靠的帮助？

1.血常规；

2.尿常规；

3.大便常规；

4.肝功能；

5.肌酸磷酸激酶；

6.心电图。

提问7：临床上诊断抗精神病药物所致恶性综合征的依据主要有哪些？

1.脑电图检查；

2.意识障碍；

3.颅脑CT检查；

4.使用抗精神病药物史；

5.自主神经功能紊乱；

6.持续高热；

7.古怪姿态与怪异行为；

8.肌肉强直；

9.木僵。

病情回顾：患者，男性，23岁，会计，未婚，高中文化，学习成绩好。四年前无端渐起失眠、头痛。三年前常因头痛请假看病，以后生活懒散、工作拖拉，与他人交往减少，领导、同事提醒他仍然无改进。近两年来有时迟到或无故不上班。一年来话少、发呆，有时无故自笑，长期不洗澡理发，偶尔遇到某件事而大发脾气，基本不去单位，什么事都不管不问，在家属督促下到医院就诊。体检、神经系统检查无异常。对医生的询问只是回答“还好”、“没有什么”，对以后生活及是否住院治疗觉得无所谓。

初诊时，首诊医生根据目前患者的表现要判断患者最可能存在有哪些精神症状。仔细分析病史结合精神状况检查，该患者的病情应概括为缓慢起病，表现为兴趣与意志活动的日益减退，情感活动的日益平淡，社会交往的日益减少，到医院就诊时对医生的询问只是单调地应答为“还好”、“没有什么”，对于以后生活及住院也无所谓，这些特点都符合情感淡漠、思维贫乏、意志活动减退等表现。而情感低落是负性情绪增强的表现，患者整日情绪低沉，忧心忡忡，愁眉不展，重者悲观绝望，自责自罪，甚至出现自杀观念或自杀行为，常伴有思维迟缓，言语动作减少，意志要求的减退，反应迟钝，情绪低落为抑郁症的典型症状表现之一；情绪低落与情感淡漠的根本区别在于通过各种观察可以发现存在有内心的情绪体验。思维迟缓是一种抑制性的思维联想障碍，表现为思维活动的显著缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝。缄默症是由于各种原因（器质性或非质性）而出现以沉默不语为主要表现的临床综合征，可以分为：①选择性缄默症：缄默有高度选择性是本症特点，多见于智商偏低的儿童。②癔症性缄默症：和癔症其他临床症状一样，具有发作、痊愈突然、易于接受暗示等特点。③紧张症的缄默症：患者缄默不语，或有片断的破裂性语言，同时可伴有拒绝、违拗、木僵、蜡样屈曲、冲动等症状。患者意识清楚、无智能缺损、自知力丧失。④妄想的缄默症：患者常因妄想、幻觉的存在，而周围人不同意患者所述妄想、幻觉的内容，患者因此而拒绝与周围人交谈，不语而保持缄默，但是患者无违拗、冲动或僵住现象。⑤抑郁性缄默症：抑郁症病情严重者而缄默，慢性病例表现虽如“痴呆”，但病史中有初期悲观与情感抑郁，抗抑郁剂、电休克治疗后可恢复正常等。⑥诈病性缄默症：为了逃避外界某种不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意伪装“不语”，缄默不是原有病情应有的表现。⑦器质性缄默症：某些器质性疾病在病程不同阶段亦可出现缄默症，如严重的帕金森病、脑血管疾患等均可出现缄默症样临床表现，但通过相应临床表现、病史及实验室检查等可以明确诊断。思维散漫是思维联想过程中思维的连贯性方面障碍的表现之一，患者的思维活动表现为联想松弛、内容散漫、对问题的叙述不够中肯，也不很切题，缺乏一定的逻辑关系，以致使人感到交谈困难，对其言语的主题及用意也不易理解，多见于精神分裂症的早期。主动回避社交是患者因为有其他精神症状的存在，如敌对或不信任、被害妄想、恐惧情绪等而不愿参加各种社会交往活动，包括他人努力向患者接近、邀请时，患者表现出强烈的中止交往的倾向，最严重时患者回避所有的社交活动而与世隔绝。虚无妄想也称谓否定妄想，是一种病态的信念，患者认为本身的内部器官或外部现实世界都发生了变化，部分不存在了，最严重的患者认为本人或外部世界都已不复存在。如某精神分裂症患者诉自己的大脑不存在了、自己的头颅不过是一个空壳等。思维迟缓是思维联想过程中抑制性的思维障碍，表现为联想速度的显著缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝，患者有强烈的“脑子变得迟钝了”的感觉，并为此而苦恼、着急，此类症状常常是抑郁症的三大典型表现之一。因此，患者目前存在的精神症状（提问1的正确答案）为情感淡漠、思维贫乏、意志活动减退为有效答案。

根据患者临床表现为以情感淡漠、思维贫乏、意志活动减退等阴性症状为主的一组精神症状，缓慢病程，达四年之久，且有逐步加重的趋势，既往病史中无突出的幻觉、妄想，有显著的个人行为改变，体检、神经系统检查无异常，因此临床上考虑诊断为单纯型精神分裂症较为合适。因此，患者应该诊断为（提问2有效答案）单纯型精神分裂症。

精神病症状量表的检查对精神疾病的诊断具有一定的辅助作用，可以对每一种疾病作出严重程度的评估。通过评估根据相关的因子分，得出患者主要在哪一方面的障碍更为明显，此外还可以用于判断临床疗效，帮助作出一致的客观评价。该患者为慢性精神分裂症，但是入院前还没有接受过正规的检查与治疗，选择量表对其进行临床评定也是很有必要的。简易精神状况检查（MMSE）、克赖顿皇家行为量表（CRBRS）主要适用于对“痴呆”的核心症状智力减退、社会适应及日常生活能力降低的评定，是快速简捷的智力状态或认知功能的评估、筛查工具，现广泛应用于老年期痴呆的筛查。汉密尔顿抑郁量表（HRSD）是最早应用于抑郁症患者临床症状评定的量表之一。目前在国内外广泛地用于抑郁症的症状的严重程度、治疗效果评价。简明精神病评定量表（BPRS）主要用于观察评定治疗精神分裂症的症状与疗效，自从它问世以来受到了高度重视，目前已被广泛用于国际间的协作研究，它的总分越高，反映病情越严重，治疗前后总分值的变化可以反映疗效，具有项目简明全面、信度、效度均比较满意的特点。PANSS该量表由阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状及附加症状四个分量表组成，具有以下优点：①临床检查和评分有严格的操作标准和相应的工具，便于培训和推广应用；②包括了精神病理学和心理学的项目，除能对精神症状评估外，还可以对患者的整体情况及认知、情感、社会功能和日常生活能力进行评估；③进行阳性症状和阴性症状复合评分，可以提示患者阳性或阴性症状的突出性；④通过廓图和因子分析及症状的分级评定，可以反映患者的临床特点，有利于临床研究及药效评价、预测预后；⑤量表评分符合常态分布，便于统计分析。阴性症状评定量表（SANS），它主要适用于阴性症状为主精神分裂症的患者，以面谈观察为主，必要时结合病史及知情人提供的情况予以评定，它具有这样的特点：①确定当前患者阴性症状的存在，利于开展病因学、临床病理学的研究；②评定药物的疗效及治疗中阴性症状的变化；③结合阳性症状评定量表对精神症状作全面的评估。治疗时出现的症状量表（TESS），现在国内一般简称为“副反应量表”，它在同类量表中覆盖面最广，可以用于各类精神药物不良反应的评定。90项症状自评量表（SCL-90）主要适用于神经症、适应障碍及轻性精神障碍的患者，也广泛用于精神卫生的调查与研究。因此提问3的有效答案为阳性和阴性症状量表（positive and negative symptoms scale，PANSS）、阴性症状评定量表（scale for the assessment of negative symptoms，SANS）、简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）。

典型的抗精神病药物（第一代抗精神病药物）主要作用于脑内D₂受体，为D₂受体阻断剂，临床上主要用于治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症状群具有明显的疗效，对于核心的阴性症状作用微小，有时还可以产生继发性阴性症状，甲硫哒嗪、氯丙嗪均为典型的抗精神病药物，故对此病例不宜使用。非典型的抗精神病药物（第二代抗精神病药物）具有较高的5-羟色胺2受体阻断作用，对阴性症状和阳性症状有效，也可以改善认知功能，包括奥氮平、阿立哌唑、氯氮平、利培酮等。氟西汀、阿米替林、舍曲林均为抗抑郁剂。因此提问4的有效答案为奥氮平、阿立哌唑、氯氮平、利培酮。

该患者临床诊断为精神分裂症，以阴性症状为主要表现，临床上选用利培酮联合碳酸锂治疗，当利培酮增加剂量到5mg／d，碳酸锂750mg／d治疗5天后，患者表现为突然发热39.5℃，全身大汗，四肢肌张力增高，呼吸急促，血压不稳，心率136次／分。此一系列症状应概括为：发热，肌张力增高，自主神经症状。它符合恶性综合征四大主要表现（意识障碍、高热、持续肌张力增高、自主神经症状）其中的三项，因此应该首先考虑恶性综合征的可能。同时也对其他诊断进行鉴别排除：关于碳酸锂、利培酮过量中毒，碳酸锂使用剂量为750mg／d，为中小剂量，利培酮5mg／d为中等剂量，因此它们的过量中毒可能性较小。躯体感染、白细胞减少、粒细胞缺乏会表现为发热等症状，但是一般不会有肌张力的增高等表现。致死性紧张症：主要表现为僵住、缄默、不动、违拗、模仿言语和动作、作态等紧张症状，也可有出汗、心动过速自主神经功能紊乱的症状，最终衰竭而死亡，但是没有使用抗精神病药物的史及高热的表现，对其治疗使用抗精神病药物有效，实验室检查肌酸磷酸激酶、白细胞增高罕见。中暑：在抗精神病药物治疗过程中，因天气炎热、潮湿、极度兴奋等因素，患者有可能会发生中暑，表现为高热、惊厥等，有时难与恶性综合征相鉴别，但中暑一般没有肌肉强直和明显的自主神经症状。急性锥体外系反应，使用利培酮等抗精神病药物进行治疗时都有可能发生急性锥体外系反应，其发生率与抗精神病药物种类（典型类、高效价发生率高）、剂量及个体的敏感性有关，可以表现为：①药源性帕金森综合征：其特征为运动不能、肌肉强劲、震颤、自主神经功能紊乱，临床表现为动作笨拙、迟缓、少动、肌肉僵硬、面具脸、静止性震颤和流涎和出汗等；②静坐不能：表现为不可控制的烦躁不安、不能坐定而来回走动，重者焦虑、易激惹；③急性肌张力障碍：多为个别肌群的突发的持续痉挛，以面、颈及舌肌多见，出现口眼歪斜、眼球向上凝视被称为动眼危象、斜颈、伸舌、张口、扮相；四肢、躯干肌肉受累，可出现角弓反张、扭转性痉挛、步态不稳等。因此问题5有效答案为恶性综合征。

要考虑哪些实验室检查对恶性综合征的诊断能给予可靠的帮助，我们可供选择的答案有六项，其中尿常规、大便常规的阳性发现最有利于泌尿系统、消化系统疾病的诊断；心电图对心血管系统的疾病，特别是心脏病变的诊断最有临床意义；血常规检查白细胞计数及肝功能检查转氨酶的升高虽然对恶性综合征的诊断可以提供一定的参考，但是肌酸磷酸激酶检查的升高对恶性综合征的诊断与其他疾病的鉴别有更大意义。因此问题6有效答案为肌酸磷酸激酶。

临床上诊断恶性综合征的主要依据有：①使用抗精神病药物史；②典型的临床症状表现：意识障碍、持续性高热、肌肉强直及自主神经功能紊乱的症状；③血液肌酸磷酸激酶增高。脑电图检查及颅脑CT检查非常有助于脑器质性疾病的诊断，目前还没有证明对于该症状群的诊断有特定临产意义；古怪姿态与怪异行为、木僵均为精神疾病常见的临床症状，古怪姿态与怪异行为常见于精神分裂症，而木僵常分为四种：如抑郁性木僵、紧张性木僵、心因性木僵及器质性木僵可见于抑郁症、精神分裂症、应激相关性障碍及各种脑部器质性病变。因此问题6有效答案为意识障碍、使用抗精神病药物史、自主神经功能紊乱、持续高热、肌肉强直。

患者，男，25岁，农民，未婚。以“多疑乱语、行为异常7年”为主诉于2015年3月31日22点急诊入院。

7年前无明显诱因渐出现精神异常，表现敏感多疑，疑心有人对自己不利，感觉不安全，担心别人害自己，胡言乱语，说话东拉西扯，行为异常，常自语自笑，多孤僻独处，不与他人接触交往，生活懒散被动，个人卫生料理差，情感淡漠，不知关心家里人，情绪不稳，行为冲动，常无故发脾气，打骂家人，毁坏东西，夜眠差，曾在当地医院治疗，具体诊疗不详，疗效欠佳，仍表现懒散被动，情绪不稳，多疑，认为别人要害自己，行为冲动，拿刀去砍邻居家的门。

半年前自行外出打工后走失，入院1周前被家人找回，回家后仍表现孤僻懒散，发呆，自语自笑，冲动，夜眠差，家人带其到当地医院门诊诊治，具体诊疗不详，患者拒服药，在家难以管理，门诊以“精神分裂症”收入院。经复核符合非自愿住院标准。患者发病后的精神状况一般、饮食可、大小便正常、睡眠差、体重无明显变化、体力无明显变化。无自杀，无自伤，冲动、伤人、出走，无消极言语，无行动。

既往史、个人史、家族史无特殊。

入院查体：心肺听诊无异常，肝脾未触及，神经系统检查无阳性体征。

入院精神状况检查：意识清，貌龄相符，自行步入病房，定向力完整，接触交谈被动，多问少答，存在被害妄想，感觉不安全，担心有人要杀自己，情感反应不协调，情绪不稳定，紧张不安，意志活动减退，无自知力。

入院诊断：精神分裂症。

入院当天晚上患者夜不眠，胡言乱语，说有人害自己，恐惧，紧张不安，心理疏导无效，给予氯硝西泮注射液2mg肌内注射后渐入睡。

入院第2天，患者接触交谈差，问话多不答，有时自言自语，言语内容乱，有时大喊大叫，情感反应不协调，表现紧张不安，情绪不稳，有冲动行为，攻击其他患者，行为紊乱，被保护约束于床上。诊断“精神分裂症”，给予喹硫平片，0.2g／d口服治疗。辅助检查：血常规、肾功、血糖、血脂及电解质结果回示：无明显异常。肝功结果回示：ALT：93U／L，AST80U／L，给予肌苷片口服。心肌酶结果回示：CK：596U／L，HBDH：207U／L，心电图结果回示：①窦性心律88次／分；②下壁T波呈缺血样改变。给予支持对症治疗。腹部彩超结果回示：脂肪肝。患者饮食差，拒药，给予静脉补液及鼻饲营养液等营养支持治疗。

入院第4天查房，患者表现不语不动，问话不答，仍拒食拒药，呈亚木僵状态，偶有冲动行为，带患者去门诊做检查不合作，给予地西泮针，20mg静脉注射。心电图结果回示：①窦性心律85次／分；②T波平坦。心脏彩超结果回示：二尖瓣、三尖瓣关闭不全。头颅MRI结果回示：未见明显异常。头颅CT结果回示：轻度脑萎缩。特殊脑电图及脑地形图结果回示：①轻度广泛性异常脑电图。②异常脑地形图。请神经内科会诊，了解患者病情：患者不语不动。查体：神志清，问话不答，四肢检查不合作，心肺听诊无异常，右侧病理征可疑阳性。考虑为：①过度镇静；②木僵。建议将镇静药物减量，给予鼻饲、补液等对症治疗。胸部CT结果回示：双侧少量胸腔积液。请内科会诊，了解患者病情及查看患者后指示：患者不语不动，双侧听诊呼吸音弱，胸部CT提示双侧少量胸腔积液。患者血常规正常，肝功结果回示：ALT 93U／L，AST 80U／L。诊断为：①双侧胸腔积液，结核待排；②转氨酶异常。建议：①进一步完善相关检查，排除结核；②可行胸部超声，了解胸水量；③给予保肝药物治疗。将患者病情、以上检查结果及治疗告知家属，嘱家属尽快来院陪护。

入院第6天查房，患者仍表现接触交谈差，问话不答，有时自言自语，紧张不安，四肢肌张力高，查体不合作，流涎，尿潴留，饮食仍差，家属可经口喂食少量，夜眠可。考虑为亚木僵状态，给予舒必利片，0.2g／d口服。复查生化组合回示：ALT 210U／L，AST 173U／L，CK 326U／L。心电图结果回示：①窦性心动过缓伴不齐（平均54次）；②下壁、前壁ST段抬高。请神经内科会诊：查体神志欠清，四肢肌张力高，病理征右侧可疑阳性。不配合治疗，不能进食。建议：①留置鼻饲，因转氨酶高，给予鼻饲复方甘草酸苷胶囊护肝；②补液，防电解质紊乱；③心电图示ST段抬高，可给予鼻饲单硝酸异山梨酯片改善冠脉供血。

第7天查房，患者接触交谈差，问话不答，有时大喊大叫，有时紧张不安，多被保护于床上，四肢肌张力高，流涎，尿潴留，饮食被动，日常生活不能自理，停用抗精神病药物，继续给予常规鼻饲及静脉补液。双侧胸部彩超结果回示：双侧胸腔未见异常。心电图结果回示：①窦性心律不齐；②下壁T波平坦。患者表现为不语不动，拒食拒药，呈木僵状态，继续给予营养、支持等对症治疗。

第8天，患者不语不动，肌肉震颤，查体：意识清，表情呆板，全身僵硬，肌张力高，四肢肌束颤动，病理性未引出。家属补充病史，入院前曾肌内注射“氟奋乃静癸酸酯奋乃静注射液，25mg”。诊断为：①药物副作用，②恶性综合征待排。建议停用抗精神病药物。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.你觉得患者主诉“多疑乱语、行为异常7年”能够表达更好的要素吗？

2.抗精神病药物常见的不良反应有哪些？该患者出现了哪些？

3.锥体外系肌张力增高和锥体系的肌张力增高临床上有哪些不同？

4.恶性综合征临床表现有哪些？本病例病史及临床表现哪些符合？哪些不符合？

5.恶性综合征的处理措施有哪些？

6.患者监护人在该病例的诊疗过程中存在哪些问题？临床中医生应如何给患者家属强调病史的重要性？

7.对于长期慢性的精神病患者，监护人需要做哪些事情，有利于病情的康复和回归社会？