患者男性，26岁。半小时前骑自行车时突然摔倒在路旁，被路人救起后话多，步态不稳，口齿不清，面色潮红，胡言乱语，诉说路边的人都看不起他，说自己很有能力，什么人都不怕，一边说，一边骂，又冲到路上将一名行人打伤。随后110干警赶到，被立即送到医院。患者既往健康，无精神病史。

提问1：根据患者以上的表现，初步应该考虑诊断为哪些疾病？

1.应激相关障碍；

2.抑郁症；

3.急性焦虑发作；

4.躁狂症；

5.急性酒精中毒；

6.癔症性精神障碍；

7.癫痫。

提问2：急性酒精中毒常有哪些临床表现？

1.大量明显的幻觉、错觉；

2.情绪兴奋；

3.易激惹；

4.社会交往能力受损；

5.夸大妄想；

6.判断能力受损；

7.严重的意识障碍；

8.冲动性行为；

9.控制能力下降控制能力。

提问3：患者此时可能存在哪些精神症状？

1.幻听；

2.幻视；

3.被害妄想；

4.偏执性精神病；

5.癫痫精神运动性发作；

6.影响妄想；

7.功能性幻听；

8.反射性幻觉。

提问4：应该考虑诊断为酒精所致的精神障碍的哪一类型？

1.精神分裂症；

2.酒精性谵妄；

3.酒精性中毒幻觉症；

4.柯萨可夫综合征；

5.Wernicke脑病；

6.Ganser综合征；

7.康金斯基综合征。

提问5：关于慢性酒精性中毒酒依赖及震颤性谵妄下列描述哪些是正确？

1.在停饮或戒酒后发生；

2.震颤性谵妄大多有10～15年以上的持续大量饮酒史；

3.震颤性谵妄的发生缓慢；

4.震颤性谵妄多在白天减轻；

5.典型的谵妄只有幻视，没有妄想；

6.震颤谵妄就是酒精中毒性幻觉症等；

7.震颤谵妄的幻觉特点与精神分裂症的幻觉性质不同；

8.震颤性谵妄可以使用苯二氮 䓬 䓬类治疗。

提问6：关于酒依赖患者的治疗措施有哪些？

1.过量中毒尚无特异性拮抗剂，一般给予支持对症处理；

2.可采用苯二氮 䓬 䓬类；

3.脱瘾治疗的同时要补充维生素B族；

4.氟西汀的临床应用可以降低复发率；

5.氟哌啶醇的临床应用可以降低复发率；

6.酒精所致的精神障碍可使用抗精神病药物，但要起始量要小，加量要慢；

7.常使用巴比妥类脱瘾。

提问7：关于酒精性柯萨可夫综合征的说法，下列哪些是正确？

1.多发生在震颤性谵妄之后；

2.一次大量饮酒中毒即可发生；

3.与营养缺乏有关；

4.常有意识障碍；

5.常有人物定向障碍；

6.常有严重的记忆障碍；

7.常有看到小动物、昆虫的幻觉；

8.虚构、错构。

提问8：关于酒精所致的精神和行为障碍，ICD-10精神与行为障碍分类包括下列哪些？

1.有害使用；

2.急性中毒；

3.依赖综合征；

4.耐受状态；

5.戒断状态；

6.渴求状态；

7.精神病性障碍；

8.遗忘综合征；

9.强制性觅药行为状态；

10.焦虑状态。

病情回顾：患者男性，26岁。半小时前骑自行车时突然摔倒在路旁，被路人救起后话多，步态不稳，口齿不清，面色潮红，胡言乱语，诉说路边的人都看不起他，认为自己很有能力，什么人都不怕，一边说，一边骂，又冲到路上将一名行人打伤。随后110干警赶到，被立即送到医院。患者既往健康，无精神病史。

结合病例摘要提供患者这些特点：该男性青年，在骑自行车外出行走的路上急性发病，首先行走不稳，突然摔倒，被路人救起来后，表现为面色潮红，意识不清，情绪高涨、兴奋，敌意夸大。有步态不稳、口齿言语不清楚等体征而且可能是伴有明显神经系统的损害而共济运动失调（药物中毒）。从7项备选答案来看，应激相关障碍、抑郁症、急性焦虑发作、癔症性精神障碍、癫痫及癫痫所致的精神障碍一般不会同时出现：①明显神经系统（中毒）的损害共济运动失调（步态不稳、口齿言语不清楚）；②情绪兴奋、夸大、敌意、控制能力减弱，冲动打人等精神症状。故这些答案可以不作为初步诊断。躁狂症虽然可以表现情绪兴奋、夸大、控制能力减弱、冲动打人等精神症状，但一般没有神经系统损害的体征，如步态不稳、口齿言语不清楚等。急性酒精中毒（普通醉酒）就比较符合这些特点：如一名男性在大量饮酒后骑自行车外出，途中由于醉酒而摔倒，随后胡言乱语，认为路边的人都看不起他，认为自己很有能力，什么人都不怕，一边说，一边骂，又冲到路上将一行人打伤，最终被警察送到了医院。要明确酒精中毒最简单的方法可以嗅一嗅患者所呼出的气体有无酒精的气味。因此，根据患者以上的表现，作为接诊医生，初步诊断（问题1的有效答案）为急性酒精中毒。

根据患者满口有酒精气味，经过了解得知患者和朋友聚会在两个小时内自饮高度白酒约450毫升，不听朋友劝阻，独自骑自行车回家。临床初步诊断为急性酒精中毒。急性酒精中毒可以分为普通醉酒和异常醉酒两种形式，其中以普通醉酒最为常见。普通醉酒是指一次大量饮酒后大多数人产生对酒精的正常反应，临床主要表现为一种特殊的情绪兴奋状态，常常有满意和幸福感，但是常常伴有情绪的不稳定和易激惹，有夸大成分的思想内容，但并非夸大妄想，控制能力和判断能力常有不同程度的降低，对平时不满意的事情，大声的谩骂，出现突然的攻击行为，此时多口齿不清，走路不稳，且伴有心率增快，面色潮红，血压降低等。有些人可有眩晕、呕吐。而病理性醉酒是异常醉酒的一种形式，是指饮用一定量的酒后突然发生严重的醉酒状态，同时产生严重的意识障碍，定向力丧失，不能通过对现实的感知来判断自己与外界的关系，其行为盲目，或行为完全由幻觉、妄想等所支配，一般持续时间不长，通常数十分钟到数小时，最后大多陷入酣睡，事后完全遗忘或部分遗忘。因此，急性酒精中毒的临床表现包括（问题2的有效答案为）情绪兴奋、易激惹、社会交往能力受损、判断能力受损、冲动性行为，以及控制能力下降等。

患者10年后的一天，突然神情紧张地跑到了派出所，诉经常听到枪击声，认为有人要追杀他，要求寻求保护，警察在仔细了解情况后认为其可能有精神病，建议家属将他送到了精神病专科医院就诊。仔细阅读提示，结合10年前患者就已经有饮酒、醉酒的历史，现自诉听到了枪声，声音鲜明，并且认定是有人要枪杀他，为此他跑到了派出所寻求保护，这些特点均反映患者可能是在幻听的影响下，继发了被害妄想。功能性幻听是患者在听到外界某个真实存在的声音的同时，又出现与此无关的幻听，当现实作用中止后，幻觉也随之消失；引起功能性幻听的现实刺激的声音一般多是单调的声音，如一名精神分裂症患者在听到钟表“滴答、滴答、滴答”声的同时，听到有“吃饭、吃饭、吃饭”的声音。反射性幻觉是当患者某一感觉器官受到刺激，产生某种感觉体验时，另一感觉器官即刻出现幻觉，如当患者听到开门声音时，立即便能看到一个人的形象（幻视）。影响妄想也称为被控制体验，指的是患者认为自己的思维、情感、意志、行为等受到外力的干扰、支配、控制、操纵，或认为有外力刺激自己的躯体，产生了种种不舒服的感觉，甚至认为自己的内脏活动，诸如消化、血压、睡眠等也都是受外力的控制或操纵。偏执型精神病、癫痫精神运动性发作它们是一种疾病或疾病的某种发作形式。因此，患者此时可能存在的精神症状（问题3的有效答案为）幻听、被害妄想。

根据病史，该患者在近13年来经常大量饮用高度、廉价白酒，近两年来嗜酒如命，每天不断喝酒，有时胡言乱语，有时饮酒后发脾气、打人、骂人、毁物，意识清晰，定向力完整，已收住院。现在患者意识清晰，定向力完整，有幻听及继发性被害妄想，无自知力。要考虑诊断问题，现在据所提供答案分析如下：长期大量的饮酒史一般与精神分裂症、康金斯基综合征无明显的关联，且精神分裂症和康金斯基综合征不是酒精所致精神障碍的临床表现类型；精神分裂症是一种常见的病因尚未完全明确的精神病，多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。康金斯基综合征也称为精神自动症，其特点是在意识清晰的状态下产生的一组症状，包括假性幻觉、强制性思维、被控制感、被洞悉感，以及系统的被害妄想、影响妄想等相互联系的症状群。Ganser综合征是一种特殊的（癔症）分离性障碍：临床特点是对简单问题给予近似的、不确切的回答。酒精震颤性谵妄是一种在慢性酒精中毒基础上急性发作性精神障碍，多在戒酒后的3～4天突然发生。表现为意识浑浊以及生动的幻觉、错觉，明显的震颤，常伴有妄想、激越行为及自主神经功能紊乱。柯萨可夫综合征也称为遗忘综合征，临床特点是严重的近记忆力障碍、遗忘、错构、虚构，以及定向力障碍。Wernicke脑病是最严重的酒精中毒性精神病，临床上主要表现为嗜睡、眼肌麻痹及共济失调等，预后较差，如果幸存下来，一般遗留有柯萨可夫综合征。酒精性中毒幻觉症是大多发生在酒精依赖状态下出现的以幻觉为主要症状的精神病状态，在意识清晰的状态下出现的幻觉，受幻听的影响常有强烈的情感反应，如恐惧、焦虑，继发被害妄想。因此，目前该患者的诊断考虑（问题4的有效答案为）为酒精性中毒幻觉症。

震颤性谵妄是一种在慢性酒精中毒基础上急性发作性精神障碍。大多有10～15年以上的持续大量饮酒史，多因躯体等情况，减少饮酒或戒酒后3～4天突然发生。早期意识混浊不深，定向力障碍。典型的临床表现多有幻觉，常以幻视为主，内容鲜明生动，丰富多样，多数诉看到小动物和各种各样的昆虫在爬行，也可以有生动的幻听、幻触。在不同程度意识障碍的情况下，可以出现短暂的妄想、恐怖、精神运动性兴奋等。典型的躯体方面表现为全身肌肉的粗大震颤等。谵妄可由于房间的明亮而减轻，在暗处或深夜加重。对于震颤性谵妄的治疗，要像对待严重躯体疾病患者一样进行全面的神经病学和内科学方面的检查，对于电解质、心脏及血液循环功能应特别注意，合并严重的躯体疾病首先应及时予以处理；对于震颤性谵妄及其他戒断症状的治疗，如震颤、抽搐、焦虑等，应用苯二氮 䓬 䓬类药物比较安全，很少会出现呼吸抑制、降低血压等副作用。用药剂量一般第一天应该使患者无明显的戒断症状为宜，如果出现过度的睡眠，可以少用一次，如果仍然有明显的戒断症状，则应该加大剂量。为了防止对苯二氮 䓬 䓬类药物的滥用及其成瘾，国外有些学者主张在控制了症状后第二天开始递减20%的用量，一般5天减完。关于酒精中毒性幻觉症是指患者在酒依赖的状态下出现的以幻觉为主要症状的精神病态，患者常在意识清晰的状态下出现的幻觉，多为幻听，开始可以是单纯具有原始的器质性幻听的特征，不久以上幻听消失，或出现言语性幻听，内容多为充满不愉快和敌意，患者受幻听的影响常有强烈的情感及言语反应，表现恐惧、焦虑，或到处躲藏或寻求警察保护，严重者可以自杀或攻击他人，导致刑事犯罪。精神分裂症的幻觉常见，半数以上的患者可以出现，有时相当顽固，内容荒谬、离奇、脱离现实；最常见的是幻听，主要是言语性幻听，以听见两个或几个以上声音在谈论患者，彼此争吵，或以第三人称评论患者（评议性幻听）；或威胁、命令患者，如不许患者吃饭、让患者跳车（命令性幻听）等。因此，关于慢性酒精性中毒酒精依赖及震颤性谵妄的正确描述包括：（问题5的有效答案为）在停饮或戒酒后发生，震颤性谵妄大多有10～15年以上的持续大量饮酒史，震颤性谵妄多在白天减轻，震颤谵妄的幻觉特点与精神分裂症的幻觉性质不同，震颤性谵妄可以使用苯二氮 䓬 䓬类治疗。

酒精在我国属于一种合法的精神活性物质，含酒精的饮品深受我国各族人民的喜欢。酒精过量中毒尚无特异性拮抗剂，一般给予支持对症处理；可采用苯二氮 䓬 䓬类脱瘾治疗。许多学者通过对酒依赖患者的生化研究认为5-HT与饮酒行为有着密切关系，5-HT功能低下对酒依赖的形成起到了某种中介作用，使用5-HT再摄取抑制剂（如氟西汀等药物），不仅可以改善抑郁和焦虑，还可以抑制饮酒行为，减少因为心理应激重新饮酒。对酒依赖患者的脱瘾治疗可采用苯二氮 䓬 䓬类药物替代治疗，在替代治疗的同时应该补充大量的维生素，特别是维生素B₁，这样一是补充可能存在的维生素缺乏，二是预防韦尼克脑病的发生。对伴有兴奋躁动、幻觉、妄想等酒精所致的精神障碍，可用小剂量的氟哌啶醇等抗精神病药物肌内注射或口服，但是起始剂量要小，加量要慢。因此，关于酒依赖患者的治疗措施正确包括有（问题6的有效答案为）：过量中毒尚无特异性拮抗剂，一般给予支持对症处理；可采用苯二氮 䓬 䓬类脱瘾治疗；脱瘾治疗的同时要补充维生素B族；氟西汀的临床应用可以降低复发率；酒精所致的精神障碍可使用抗精神病药物，但要起始量要小，加量要慢。

关于酒精性柯萨可夫综合征，多数患者在一次或多次震颤谵妄后发生，或在饮酒数十年以及营养缺乏的基础上缓慢起病。临床特点为近记忆受损突出，学习新知识困难，常伴有虚构和错构，无意地编造自己的经历与情节或远事近移以填补记忆的空白。除近记忆损害之外，许多患者有欣快表情、定向力障碍和感觉运动性失调。尽管病情较重，但多数患者无明显即刻记忆障碍、意识障碍和广泛的认知功能损害，无明显的人物定向障碍，无明显的幻觉、妄想等精神病性症状。因此，关于酒精性柯萨可夫综合征的正确说法包括有（问题7的有效答案）：多发生在震颤性谵妄之后，与营养（特别是维生素B₁）缺乏有关，有严重的记忆障碍，虚构、错构。

国际疾病分类《ICD-10关于酒精所致的精神和行为障碍》的分类包含了10项内容，它们分别是：①急性中毒；②有害使用；③依赖综合征；④戒断状态；⑤伴有谵妄的戒断状态；⑥精神病性障碍；⑦遗忘综合征；⑧残留性或迟发性精神病性障碍；⑨其他精神和行为障碍；⑩未特定的精神和行为障碍。它们不包括耐受状态、渴求状态、强制性觅药行为状态、焦虑状态。因此，ICD-10精神与行为障碍分类包括（问题8的有效答案）有：有害使用、急性中毒、依赖综合征、戒断状态、精神病性障碍、遗忘综合征等。