患者男性，21岁，无业。患者近2年睡眠不好，睡不实，早醒，情绪不好，不愿见人，经常哭泣，逐渐变得敏感多疑，说满大街都是警察跟踪他，自己的想法别人都知道了，认为周围的人故意针对他、讲究他、害他，看电视时认为电视机控制他，曾因怀疑一个朋友跟踪自己，而将其轿车砸坏。近半年症状加重，睡眠不好，烦躁，疑神疑鬼，总是躲避。近20天出现情绪差、不愿动、进食少，并常常听到外面有汽车报警器声音，吓得不敢出屋，家人感到其精神不正常，带其来医院就诊。体查、神经系统检查无异常。与医生交流时不愿说话，明显紧张、恐惧，问医生是不是警察装的。

提问1：作为首诊医生，患者目前最可能存在哪些精神症状？

1.情绪低落；

2.关系妄想；

3.意志活动减退；

4.被害妄想；

5.夸大妄想；

6.被跟踪感；

7.物理影响妄想；

8.被洞悉感；

9.思维迟缓；

10.幻听。

提问2：根据患者目前的表现，哪些诊断的可能性大？

1.偏执性精神病；

2.抑郁症；

3.偏执型精神分裂症；

4.失眠症；

5.恐惧症；

6.紧张型精神分裂症。

提问3：作为接诊医生，采集病史时，还应特别询问哪些病史？

1.药物滥用史；

2.平时睡眠情况；

3.既往有无抑郁发作史；

4.吸烟史；

5.长期持续饮酒史；

6.器质性及躯体疾病病史；

7.既往人格特点。

提问4：对于该患者，诊断哪一种疾病的可能性最大？

1.偏执性精神病；

2.抑郁症；

3.偏执型精神分裂症；

4.失眠症；

5.恐惧症；

6.苯丙胺类药物所致精神障碍。

提问5：ATS急性中毒的临床表现有哪些？

1.心动过速；

2.瞳孔扩大；

3.血压增高；

4.瞳孔缩小；

5.惊厥昏迷；

6.大汗；

7.肌腱反射亢进；

8.腹痛腹泻；

9.幻觉妄想；

10.情感愚蠢不协调。

提问6：ATS急性中毒的治理措施有哪些？

1.置于安静环境，减少环境刺激；

2.及时给予纳洛酮治疗；

3.监测生命体征，保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡；

4.降压；

5.多饮水、服药4小时内可行洗胃催吐；

6.抗惊厥；

7.酸化尿液、加快ATS排泄；

8.物理降温；

9.控制兴奋、激越行为。

提问7：ATS戒断综合征的治疗原则有哪些？

1.用美沙酮或丁苯诺菲替代治疗；

2.对抑郁、渴求重者可选择三环类抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂治疗；

3.若戒断中出现幻觉妄想可选用抗精神病药，如氟哌啶醇、利培酮等；

4.在幻觉妄想消失后应继续服用抗精神病药1～2年，巩固治疗；

5.对谵妄者应进行系统检查排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血等；

6.可选用苯氨咪唑啉、洛非西丁作为辅助治疗。

病情回顾：患者男性，21岁，无业。患者近2年睡眠不好，睡不实，早醒，情绪不好，不愿见人，经常哭泣，逐渐变得敏感多疑，认为自己的想法别人都知道了，认为周围的人故意针对他、讲究他、害他，看电视时认为电视机控制他，曾因怀疑一个朋友跟踪自己，将其轿车砸坏。近半年症状加重，睡眠不好，烦躁，疑神疑鬼，总是躲避。近20天出现情绪差，不愿动，进食少，并常常听到外面有汽车报警器声音，吓得不敢出屋。体查、神经系统检查无异常。与医生交流时不愿说话，明显紧张、恐惧，问医生是不是警察装的。

从病例中我们不难看出患者系青壮年起病，症状以睡眠、情绪和思维障碍为主。从病史中我们可以看到患者存在如下症状：睡眠障碍（睡眠不好，早醒，睡不实），情趣低落（情绪不好，不愿见人，经常哭泣），思维障碍以各种妄想为主，如：被跟踪感（说满大街都是警察跟踪他）、被洞悉感（自己的想法别人都知道了）、关系妄想、被害妄想（认为周围的人故意针对他、究他、害他）、物理影响妄想（看电视时认为电视机控制他）、伴有幻听症状（如常常听到外面有汽车报警器声音）。夸大妄想是指患者自以为是非常人物、出身名门、有特殊才能、有巨大财富等夸大的妄想。思维迟缓是指思维联想缓慢，思考问题吃力，表现语量少，应答迟钝。结合本案例病史，可以看出患者无夸大妄想。虽然与医生交谈时话少，但这与其紧张情绪有关，并非联想缓慢所致，所以本案例也无思维迟缓症状。故问题1的有效答案为情绪低落、关系妄想、意志活动减退、被害妄想、被跟踪感、物理影响妄想、被洞悉感、幻听。

本案例症状特点以情绪低落和比较系统的妄想为主，伴有睡眠障碍和幻觉。起病年龄较早，无明显应激因素。而偏执性精神障碍是一种以持续的系统妄想为唯一或突出临床症状的精神障碍，多在30岁以后起病，缓慢起病，病程迁延，妄想系统，内容较固定，有一定的现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病、钟情等内容。妄想持久存在，有时持续终身。本案例的妄想内容荒谬、泛化、缺乏真实性，伴有幻觉和行为障碍，起病年龄早，无明显应激性生活事件，故可排除偏执性精神障碍。失眠症是一种以失眠为主的睡眠不满意状态，失眠可引起焦虑、抑郁或恐惧，导致精神活动效率下降，但不会出现幻觉妄想等精神病性症状，故本案例可排除失眠症。恐惧症是一种神经症，是对外界的处境、物体、或与人交往时产生恐惧和紧张不安，出现气促、出汗、心悸、血压变化，而出现回避反应。而本案例的恐惧和回避是继发于幻觉和妄想，尤其是关系妄想、被跟踪感、被害妄想，患者并不认为自己的回避是过分的，所以本案例也不可能是恐惧症。本案例特点系青壮年起病，症状表现有抑郁症状和各种妄想症状，同时伴幻觉和睡眠障碍，所以不能排除存在精神分裂症的可能，也不能排除伴有精神病性症状的抑郁的可能，患者虽有紧张症状，但精神分裂症的紧张型一般起病较急，临床症状以紧张性木僵和短暂的紧张性兴奋交替出现，可自动缓解，故本案例不符合紧张型精神分裂症的诊断，所以最可能的诊断是抑郁症和偏执型精神分裂症。故问题2的有效答案是抑郁症、偏执型精神分裂症。

患者症状虽然表现为抑郁症状群和精神分裂症症状群，但在临床上首先要考虑是否为脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质引起的。不少器质性疾病如癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病如系统性红斑狼疮以及药物中毒都可引起类精神分裂症的表现和心境障碍的症状，且器质性疾病与精神症状一般存在消长平行的关系。另外精神分裂症的病程多数为发作进展，而心境障碍是间歇发作病程，间歇期基本正常。所以在询问病史时特别注意询问药物滥用史、器质性和躯体疾病病史，既往有无抑郁发作史，故问题3的有效答案是药物滥用史、既往有无抑郁发作史。

家属介绍患者既往身体健康。近五年来，经常与一帮朋友去迪吧玩。患者也承认在迪吧里服用过摇头丸，后来开始间断吸食冰毒，用后精力旺盛，不用就疲倦，情绪低、发脾气。近20余天因彻底停用冰毒后出现睡眠少，心情不好、恐惧。家属的介绍给我们提供了一个新的线索，患者是一个ATS的滥用者。临床显示，一些长期大量滥用ATS者可出现躯体的多系统损害，情绪不稳、易激惹，而精神障碍常常在用药中逐渐出现，其症状表现与偏执型精神分裂症颇为相似。感知觉障碍表现为丰富的错觉或幻觉，思维障碍最初表现为敏感多疑，逐渐发展为牵连观念、偏执观念、被害妄想或夸大妄想，在妄想的支配下可出现自伤或伤人行为。一些滥用者在停药后出现严重的抑郁情绪，甚至可导致自杀行为。本案例的症状特点非常符合ATS慢性中毒和戒断综合征的表现。故本案例的诊断最可能是苯丙胺类药物所致精神障碍。故问题4的有效答案是苯丙胺类药物所致精神障碍。

ATS急性中毒的临床表现有：①躯体症状：主要有心动过速、心律失常、心悸、疲倦、血压增高、发热、瞳孔扩大、睡眠障碍。部分滥用者还出现咬牙、共济失调、头痛、恶心、呕吐等。采用静脉注射者的中毒症状明显，包括瞳孔扩大、大汗、口渴、厌食、血压增高、脉搏增快，有些人还可出现吞咽困难、腱反射亢进、中毒重者可出现惊厥、昏迷、心律失常甚至死亡。②精神症状：初次使用苯丙胺有欣快感，精力旺盛、疲劳感减轻，行为上表现话多、易激惹、坐立不安。药量增加时，可出现焦虑情绪、情感愚蠢不协调，联想松弛、逻辑性差，并出现幻觉、偏执观念和妄想，语速快、言语含混不清或持续言语。行为上表现刻板动作、少数人出现冲动、伤人或自伤。所以问题5的有效答案是为心动过速、瞳孔扩大、血压增高、惊厥昏迷、大汗、肌腱反射亢进、幻觉妄想、情感愚蠢不协调。

ATS急性中毒时应采取如下措施：①将患者置于安静的环境，减少环境刺激；②严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持电解质平衡，必要时给氧；③鼓励多饮水，服药4小时内可行洗胃、催吐；④酸化尿液；⑤降低体温，可行物理降温；⑥抗惊厥；⑦控制高血压；⑧控制兴奋激越、行为紊乱；⑨控制谵妄。ATS急性中毒时无特效拮抗剂，而纳洛酮是特异性的阿片受体拮抗药，用于阿片类药物急性过量中毒。故问题6的有效答案是除了给予纳洛酮治疗。

关于ATS的戒断综合征，目前还没有可以推荐的替代药物，如能保证足够的营养和睡眠，大部分患者几天后症状可逐渐消失。①对抑郁、渴求、无力等症状严重者可使用三环类抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂；②对戒断过程中出现的幻觉妄想，建议使用抗精神病药物，但应在幻觉妄想消失后逐渐停止使用；③对谵妄者应注意进行系统检查，排除其他原因。美沙酮或丁苯诺菲的替代治疗、苯氨咪唑啉、洛非西丁的辅助治疗均用于阿片类药物戒断综合征的处理。故问题7的有效答案是对抑郁、渴求重者可选择三环类抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂治疗；若戒断中出现幻觉妄想可选用抗精神病药，如氟哌啶醇、利培酮等；对谵妄者应进行系统检查排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血等。

患者，男，26岁，未婚，汉族，待业。主因“反复吸食K粉、冰毒5年，乱语、疑人害2年，加重1天”入院。患者5年前开始吸食冰毒、K粉等精神活性物质，间断服用，量不定。2年前起出现精神异常：表现为乱语，诉称感到有人害他、监视跟踪他，电脑是监视器用来监视他等，时感紧张害怕；脾气暴躁，容易生气，曾在当地就诊，诊断“精神分裂症”，予“氨磺必利片，0.2g／d”治疗，症状缓解，后反复吸食，表现基本同前。10天前曾因吸食冰毒被拘留，1天前患者再次吸食冰毒，后出现乱语，称有人控制自己的大脑，有人要害自己，自言、自语、自笑；行为乱，跪跪拜拜；脾气大，乱骂人，见到谁就骂谁；晚上不睡觉，东摸西搞，饮食尚可，睡眠差，个人生活自理差。在家人陪同下就诊，门诊以“精神活性物质所致精神障碍”收入院。病程中无自杀、出走等行为，无发热、昏迷、抽搐等症状。

既往史：平素体健。无肝炎结核等传染病史，无颅脑外伤、感染史；无抽搐、昏迷史。无重大外伤史，否认手术史或输血史，否认食物或药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生、生长于原籍，排行第一，母孕及出生情况正常，初中文化，学习成绩一般，未到过流行病及传染病疫区，病前性格内向。否认重大精神创伤史，否认冶游史。

家族史：家族成员中无传染病及家族性遗传病史。父母二系三代均无类似疾病及其他精神病患者。家庭经济情况一般。

体查检查：T 36.9℃，P 84 次／分，R 20 次／分，BP 122／86mmHg。心、肺、腹检查未见异常；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：仪表整洁，衣着适时，年貌相符，更衣检查欠合作；入院时神志清晰，跛行，对时间、地点、人物及对其自身状况的定向力好；接触可，问话对答切题；饮食好，睡眠较差，日常生活能自理。称总听到耳朵边有人讲话的声音，有讲好话、有讲坏话（言语性幻听）。感觉有人监视、跟踪他，有人要整他、害他，紧张、害怕（被害妄想）。未发现注意增强、注意减弱、注意缓慢等注意力障碍。粗测远近记忆力尚可。未发现有智能明显智力低下、痴呆等智能障碍。情感反应适切，面部表情自然，内心体验与周围环境相符。行为乱，跪跪拜拜（古怪行为）。患者行为活动未见明显增多或减少。对疾病无认识，对病中症状无批判力，不愿意接受治疗（无自知力）。

针对此患者，假如您是经治医生：

1.假如患者诊断“使用精神活性物质所致的精神和行为障碍”的话，该患者属于哪种精神活性物质？

2.你觉得该患者的病历摘要需要补充哪些信息？

3.精神活性物质所致的障碍包括哪些类型？

4.什么是替代疗法？该患者可用哪些药物进行替代？

5.针对此患者进行心理治疗的话，可采取哪些心理治疗？

6.在该类患者的病史采集时，一般要询问吸毒史、吸食毒品种类、每天毒品剂量、每天吸毒次数、吸毒方式、有无耐药性、以往戒毒次数和戒毒方法、有无多种毒品滥用以及躯体疾病等，该患者可以补充哪方面的病史？

7.精神活性物质滥用的相关因素有哪些？