患者男性，34岁，某餐饮业公司经理。一天晚上8点独自就诊，自诉不明原因严重腹痛，全身不适、发冷4小时，伴腹泻两次，无脓血便。体检：体温36.5℃，脉搏126次／分，呼吸20次／分，血压130／90mmHg，无腹部肌肉紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音10次／分，体检中不停地流涕、流泪、打哈欠，神经系统未见病理反射。

提问1：作为接诊医生，在采集病史时，应该特别注意询问哪些病史？

1.癫痫病史；

2.进食生冷或不洁食物的病史；

3.平时睡眠情况史；

4.有无头痛病史；

5.长期持续大量饮酒史；

6.药物滥用史；

7.吸烟史；

8.尿路、胆道结石病史。

提问2：此时患者要求注射盐酸哌替啶最主要的目的可能是什么？

1.止痛；

2.镇静；

3.止泻；

4.患者躯体疾病病痛严重，急于缓解症状；

5.缓解物质依赖的戒断症状；

6.患者比较娇气；

7.以上都不是。

提问3：怎样才能快速准确地确定一个人是否有阿片类药物依赖？

1.仔细询问病史；

2.威胁要将其送到戒毒所；

3.由公安人员审讯；

4.尿（或血液）毒品检测；

5.给予吗啡注射观测是否立即出现快感；

6.注射阿片类受体阻断剂，观察有无戒断症状立即出现；

7.作麻醉分析。

提问4：作为接诊医生，你考虑哪一种疾病的可能性最大？

1.脑血管病；

2.有机磷中毒；

3.巴比妥药物急性中毒；

4.阿片类药物中毒；

5.心因性木僵；

6.安眠药急性中毒；

7.抑郁症。

提问5：阿片类药物急性中毒的临床表现有哪些？

1.腹疼腹泻；

2.呼吸减慢；

3.体温升高；

4.心跳减慢；

5.体温降低；

6.瞳孔扩大；

7.瞳孔缩小；

8.血压降低；

9.肌肉松弛。

提问6：海洛因等阿片类药物依赖者常有哪些行为特征？

1.从不考虑戒毒；

2.以强制性用药为中心；

3.说谎；

4.放弃前途、放弃健康、放弃一切；

5.放弃仕途迁升，但是不放弃妻子与父母；

6.吸毒的同时而不贩毒；

7.吸毒的同时而贩毒；

8.常常主动戒毒；

9.男盗女娼是吸食者的常见后果。

提问7：现代常用的海洛因等阿片类药物成瘾戒断疗法有哪些？

1.纳洛酮脱瘾疗法；

2.镇静安眠药脱瘾疗法；

3.丁丙诺啡脱瘾疗法；

4.纳曲酮脱瘾疗法；

5.苯氨咪唑啉脱瘾疗法；

6.美沙酮替代疗法；

7.抗精神病药物脱瘾疗法；

8.二氢埃脱啡脱瘾疗法；

9.抗抑郁药物脱瘾疗法。

提问8：有关苯丙胺物质依赖的叙述正确的有哪些？

1.苯丙胺是一种神经系统的兴奋剂，长期使用能导致幻觉、妄想；

2.苯丙胺的使用可以增强体力，增加食欲；

3.苯丙胺停止使用可以出现抑郁及自杀；

4.滥用苯丙胺常常瞳孔缩小；

5.苯丙胺临床上可用于减肥；

6.苯丙胺临床上可用于脱瘾治疗；

7.苯丙胺临床上可用于镇痛；

8.苯丙胺临床上可用于多动症的治疗；

9.苯丙胺临床上可用于抽动症的治疗。

病情回顾：患者男性，34岁，某餐饮业公司经理。一天晚上8点独自就诊，自诉不明原因严重腹痛，全身不适、发冷4小时，伴腹泻两次，无脓血便。体检：体温36.5℃，脉搏126次／分，呼吸20次／分，血压130／90mmHg，无腹部肌肉紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音10次／分，体检中不停地流涕、流泪、打哈欠，神经系统未见病理反射。

仔细阅读该病例，有这样一些特点：①既然突然患了严重的躯体疾病，一人独自就诊，而没有家属、朋友和同事等伴诊；②以腹痛严重、全身不适为主诉，但是无腹部肌肉紧张、压痛及反跳痛等急腹症的客观体征；③腹泻两次、无脓血便，体检时伴有流涕、流泪、打哈欠；④体检：体温正常，脉搏、呼吸增快，血压偏高、肠鸣音10次／分。这样综合起来考虑诊断不太符合临床上一些以“急性腹痛”为主要表现常见的疾病，如①腹部器官的急性炎症：急性肠胃炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性出血坏死性肠炎；②腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠套叠、肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等；③腹部脏器的扭转或破裂：如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等；④腹膜炎症：胃肠穿孔引起的急性腹膜炎等；⑤胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、急性肺炎、肺梗死等。因为这些疾病的一般腹痛多发生在病变所在的部位，并且有不同的性质和程度，常常有诱发因素、伴随症状等，这些都可能成为诊断的线索。但是该患者的伴随症状有腹泻、流涕、流泪、打哈欠、脉搏、呼吸增快、血压偏高、肠鸣音（10次／分）增快，这些特点似乎更符合某种物质（阿片类）依赖的戒断症状。在临床实践中常有个别物质依赖者，为了到医院“廉价”骗取自己依赖所需要的药品，故意伪造某种躯体疾病的一些症状，而到医院就诊，但是伪装毕竟是伪装，他的主诉、体征等和疾病的规律是不相符合的，因此要想真正明确诊断，医生在采集病史时，需要特别注意询问有无长期药物滥用史，即使他们自我完全否定，临床医生也要在认真做好应对可能发生其他躯体疾病的前提下，进行必要的临床观察。因此作为接诊医生在采集病史时，应该特别注意（问题1的有效答案为）询问有无药物滥用史以及进食生冷或不洁食物的病史。

在短暂询问病史过程中，患者急不可耐，烦躁不安，对医生询问有无药物滥用情况给予坚决否认，诉自己非常疼痛，对医生说：“你们不要管我是什么病，只要给我注射2支盐酸哌替啶止止痛就行了……”根据患者的一系列表现，虽然在诊断上不能十分明确，但是，该患者主要症状为自诉为严重腹痛伴随症状为腹泻、流涕、流泪、打哈欠、脉搏、呼吸增快、血压偏高、肠鸣音（10次／分）增快，在短暂询问病史过程中，患者又急不可耐，虽然对医生询问有无药物滥用情况给予坚决否认，但是又强烈要求注射2支盐酸哌替啶止痛。这些特点比较符合阿片类物质依赖者的出现戒断症状、痛苦不堪、强烈觅药，缓解阿片类物质依赖的戒断症状而所采取的手段。如果是因为患者躯体疾病病痛严重，多有家属、朋友伴诊，往往多能配合医生进行检查观察，明确诊断，采取合理的治疗方案，即便是急于缓解症状，也不会直言不讳直接要求注射盐酸哌替啶，很有可能其既往有使用的历史，现也就可能是在药物依赖出现戒断症状时，强烈觅药而采取的一系列手段。因此，此时患者要求注射盐酸哌替啶最主要的目的可能是（问题2的有效答案为）缓解物质依赖的戒断症状。

在怀疑某个患者是否有阿片类药物依赖的时候，怎样才能快速准确地确定一个人是否有阿片类药物依赖。临床上简单、准确的方法就是对该人的体液（尿或血液）进行毒品检测，如果有阿片类药物或其代谢产物，在排除正常使用药物的前提下，基本上就可以确定诊断。由于成瘾者对于阿片类药物的使用是非法的，加上成瘾者有说谎的习惯，医生仔细询问病史对于快速准确地确定一个人是否有阿片类药物依赖，就显得苍白无力。在怀疑某个人是否有阿片类药物依赖的时候，威胁要将其送到戒毒所、由公安人员审讯、给予吗啡注射观测是否立即出现快感等都不是医务人员正常合法的权利。怀疑某个人是否有阿片类药物依赖而给该人注射阿片类受体阻断剂，观察有无戒断症状立即出现，这样会有可能给该患者造成极大的痛苦，引起其他不必要的纠纷。因此要快速准确地确定一个人是否有阿片类药物依赖的方法是（问题3的有效答案为）进行尿（或血液）毒品检测。

根据患者的病史提示及提问所备选的答案，现在分析如下：脑血管病常见的包括脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、脑出血及脑梗死等，它们多发病于中老年人，有高血压、高脂血症、糖尿病等病史，病后有神经系统的损害的定位体征等，瞳孔的改变多为单侧扩大（或缩小），一般没有双侧同时缩小。有机磷中毒虽然有瞳孔缩小且对光反应消失，但同时往往有呼吸消化道腺体分泌增加、肌肉痉挛、抽搐、肌束震颤更明显等；病情进一步加重表现为二便失禁、呼吸困难、发绀，脑水肿而致呼吸、心跳停止而死亡。安眠药急性中毒中毒者多可查及有服用安眠药病史，出现昏睡不醒、肌肉痉挛、血压下降、呼吸变浅变慢、心跳缓慢、脉搏细弱，甚至出现深昏迷和反射消失；若被吸收的药量超过常用量的15倍，可因呼吸抑制而致死。巴比妥类药物中毒的临床表现为轻者头痛、眩晕、语言迟钝、恶心、呕吐等；重度中毒可出现兴奋、幻觉、四肢强直等症状，后进入昏迷，瞳孔扩大，有时缩小，全身发软，呼吸微弱甚至停止；实验室检查：采集患者血液、尿、胃内容物测定巴比妥盐有助于确诊。心因性木僵、抑郁症一般没有体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等生命体征的改变，四肢肌张力多正常或增高。该患者既往有长期吸食海洛因的历史，就诊当天表现为昏迷，体温、血压降低，脉搏、呼吸减慢，听诊肺部呼吸音及肠鸣音均较弱，双侧瞳孔均为缩小（针尖样改变），四肢肌肉松弛，这些临床表现特点都比较符合典型的阿片类药物中毒。因此，现在接诊医生的诊断考虑为（问题4的有效答案为）阿片类药物中毒较为合适。

经过血、尿等毒理学检查，临床上确诊为阿片类药物吸食过量中毒。阿片类药物主要有吗啡、海洛因、鸦片、盐酸哌替啶、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、阿弗替丁、可待因等，因具有产生较强烈的躯体（生理）依赖和精神（心理）依赖的潜力，常被吸毒者滥用而导致中毒。吗啡中毒量在成人为0.06g，致死量为0.25g；阿片的致死量为吗啡的10倍，其口服致死量为2～5g。可待因毒性为吗啡的1／4，其中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g。阿片类药物中毒可以分为急、慢性中毒两种形式：慢性中毒（阿片或吗啡依赖）表现为食欲缺乏、便秘、消瘦、衰老及性功能减退。当减药或停药是会出现各种药物的戒断症状，如精神萎靡、呵欠、流泪、出冷汗、失眠、疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等严重的躯体不适；也可见心跳加快、血压不稳定、焦虑、抑郁甚至冲动或攻击行为等。急性中毒时表现为昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制三大特征；呼吸先变浅而慢，以后出现叹息样呼吸或潮式呼吸，血压下降，当缺氧严重时瞳孔可扩大，对光反射消失，伴有骨骼肌松弛，以下颌松弛最为明显，有时常发生舌后坠而阻塞气道，并发肺水肿、肺部感染，中毒严重者多在12小时内死于呼吸麻痹。血、尿或胃内容物检测毒物，有助于诊断。因此，阿片类药物急性中毒的临床表现有（问题5的有效答案为）呼吸减慢，心跳减慢，体温降低，瞳孔缩小，血压降低，肌肉松弛。

海洛因等阿片类药物依赖者的行为特征可以概括为：①一切以强制性用（觅）药为中心：用药成了他们生活中最重要的一部分，在经济开支中购药成为第一的需要，为了用药可以牺牲一切，可以放弃对家庭、社会的责任，放弃自尊、自爱，放弃健康、放弃一切。②贩毒：吸毒的同时而贩毒，长时间吸食价格昂贵的毒品，有再多积蓄也不够花费，加上吸毒后正常的收入减少，当合法的渠道搞不到购买毒品的钱款时，为筹集毒资转卖毒品是常见的手段。另外男盗女娼是吸食者的常见后果。③主动戒毒：几乎每个成瘾者他们常常都有过不只一次地主动戒毒，但是他们戒毒的动机可能很复杂，可能是由于目前无法获取吸毒所需要的高额钱款，也可能是用药量过大也没有过去吸食少量毒品的快感，想通过戒毒降低耐受性，以便重新能使用小剂量的毒品就能达到快感，也可能是由于目前自身的身体条件太差了，想通过戒毒而休养生息。④说谎：成瘾者的另一个行为特点就是说谎。吸毒是严重的违法行为，需要隐瞒，用非法手段获得钱更需要隐瞒，所以吸毒者说谎是必然的。由于成瘾者经常说谎，所以他们的谎言已经编得自然流利，天衣无缝，以至于他们说真话的习惯反而没有了。因此，海洛因等阿片类药物依赖者有哪些行为特征包括（问题6的有效答案为）以强制性用药为中心，说谎、放弃前途、放弃健康、放弃一切，吸毒的同时而贩毒，常常主动戒毒，男盗女娼是吸食者的常见后果。

对于海洛因等阿片类药物成瘾，现代常用的戒断疗法有：①美沙酮替代疗法；②苯氨咪唑啉脱瘾疗法；③丁丙诺啡脱瘾疗法；④二氢埃脱啡脱瘾疗法。其中以美沙酮替代疗法使用最多，经验较为成熟。自20世纪60年代美国首先试用美沙酮替代阿片类成瘾（主要是海洛因）治疗成功以来，大约有80%的海洛因成瘾者达到改善，停止了犯罪活动，减少了对黑市海洛因的需求，改善了就业状况。目前美沙酮的治疗和维持治疗在许多不同的社会、经济文化背景的地区和国家（包括中国）中使用，已取得了大量的临床经验。美沙酮属于强效阿片类药物，与其他阿片类药物可以产生交叉依赖性和耐受性，可以替代任何一种阿片类药物。但是，在阿片类药物成瘾的戒断过程中，抗精神病药物、抗抑郁药物、镇静安眠药等在一定阶段的应用是离不开的。纳曲酮治疗：目的在于阿片类药物成瘾的戒断成功后防止复吸，使成瘾者再次滥用毒品时不产生快感，从而减少和消除毒品的正性强化作用，达到巩固脱瘾后的疗效。因此，对于海洛因等阿片类药物成瘾，现代常用的戒断疗法有（问题7的有效答案为）丁丙诺啡脱瘾疗法、苯氨咪唑啉脱瘾疗法、美沙酮替代疗法，以及二氢埃脱啡脱瘾疗法。

苯丙胺类药物是一种中枢神经兴奋剂，属于精神药物。它包括三大类：①传统型苯丙胺类兴奋剂，主要代表药物为甲基苯丙胺和苯丙胺。②减肥型苯丙胺类兴奋剂，主要代表药物为芬氟拉明、苯丁胺和硫酸苯丙胺。③致幻性苯丙胺类兴奋剂，主要代表药物为替甲基苯丙胺、替苯丙胺、二甲基苯乙胺。苯丙胺可以促进神经细胞突触前膜肾上腺素和多巴胺的释放，阻断再摄取，增加突触间隙中肾上腺素和多巴胺的浓度，具有较强中枢神经系统兴奋作用，可以减少嗜睡和疲劳，临床上可用于发作性睡病、多动症、肥胖症等。长期使用能导致依赖或产生幻觉、妄想等精神症状。慢性中毒患者表现为颜面发红、瞳孔扩大、心率加快、血压上升、腱反射亢进，突然停止使用可以出现抑郁及自杀等。因此，有关苯丙胺物质依赖的叙述正确的有（问题8的有效答案为）苯丙胺是一种神经系统的兴奋剂，长期使用能导致幻觉、妄想，停止使用可以出现抑郁及自杀，临床上可用于减肥及多动症的治疗。