患者男性，52岁，农民。两天前突然出现说胡话，行为乱，夜不眠，有时大喊大叫，不知主动进食，家人让其喝水则诉有尿味，哭笑无常。在当地医院住院1天，给以输液治疗（具体不详），疗效差，且不配合治疗，遂转入如需要，请补充医院全名。查体：体温37.8℃，脉搏100次／分，呼吸22次／分，血压120／75mmHg。心肺听诊无异常，腹软无压疼，出汗，流涎，双手有轻微颤抖。精神状况检查不合作，问话不答，有时大声喊叫。

提问1：初诊时应考虑哪些疾病？

1.癔症；

2.精神分裂症；

3.心境障碍；

4.病毒性脑炎所致精神障碍；

5.脑血管病所致精神障碍；

6.应激相关障碍；

7.中毒性精神障碍；

8.与文化有关精神障碍；

9.恐惧症；

10.癫痫所致精神障碍。

提问2：根据患者目前情况，入院后病史询问要点是哪些？

1.起病前有无精神应激；

2.患者有无高血压，脑梗死史；

3.病前性格；

4.既往有无类似发作史；

5.职业史；

6.家族中有无类似病史；

7.病前有无感染史；

8.智能发育情况。

提问3：根据患者目前情况，入院后应急查哪些项目？

1.详细的神经系统检查；

2.脑电图；

3.头颅CT；

4.脑脊液；

5.智力测验；

6.MMPI测验；

7.血常规；

8.心电图；

9.肝功能；

10.肾功能。

提问4：根据以上检查，可排除哪些疾病？

1.癔症；

2.精神分裂症；

3.心境障碍；

4.病毒性脑炎所致精神障碍；

5.脑血管病所致精神障碍；

6.应激相关障碍；

7.中毒性精神障碍；

8.与文化有关精神障碍；

9.恐惧症；

10.癫痫所致精神障碍。

提问5：此时应补充做哪些检查？

1.询问农药具体成分；

2.24小时脑电监测；

3.胆碱酯酶活力测定；

4.大便常规；

5.尿代谢产物；

6.肌电图；

7.心理测验。

提问6：若考虑有机磷农药中毒，则有机磷农药中毒的M样症状包括哪些？

1.多汗流涎；

2.肌肉纤颤；

3.视物模糊；

4.共济失调；

5.瞳孔缩小；

6.两肺干性啰音；

7.心率减慢；

8.惊厥；

9.心动过速。

提问7：针对目前病情，治疗方案应包括哪些？

1.让患者彻底洗澡；

2.皮下注射阿托品；

3.应用氨茶碱；

4.反复洗胃；

5.胆碱酯酶复活剂的应用；

6.大剂量维生素的应用；

7.大剂量抗精神病药物的应用；

8.小剂量抗精神病药物的应用；

9.利尿剂的应用。

提问8：“阿托品化”的指征有哪些？

1.瞳孔明显扩大；

2.瞳孔较前扩大；

3.心率增快；

4.颜面发红；

5.皮肤黏膜干燥；

6.肺湿性啰音消失；

7.烦躁；

8.尿潴留。

提问9：阿托品属于抗胆碱能药物，下面哪些属于这一类药物？

1.颠茄；

2.东莨菪碱；

3.654-2；

4.洋金花；

5.曼陀罗花；

6.毒扁豆碱；

7.新斯的明；

8.苯海索；

9.毛果芸香碱；

10.丙环定。

提问10：若过量应用阿托品，出现阿托品中毒所致的精神障碍，可用哪些药物？

1.氯丙嗪；

2.利陪酮；

3.地西泮；

4.阿普唑仑；

5.氯氮平；

6.苯巴比妥；

7.氟西汀；

8.氯氮 䓬 䓬。

病情回顾：患者男性，52岁，农民。两天前突然出现说胡话，行为乱，夜不眠，有时大喊大叫，不知主动进食，家人让其喝水则诉有尿味，哭笑无常。在当地医院住院1天，给以输液治疗（具体不详），疗效差，且不配合治疗，遂转入其他医院。查体：体温37.8℃，脉搏100次／分，呼吸22次／分，血压120／75mmHg。心肺听诊无异常，腹软无压疼，出汗，流涎，双手有轻微颤抖。精神状况检查不合作，问话不答，有时大声喊叫。

初诊时，根据患者的临床表现：说胡话，行为乱，夜不眠，有时大喊大叫，不知主动进食，哭笑无常，一般应考虑为重性精神病，如器质性精神障碍、精神分裂症以及心境障碍。可以排除神经症（癔症除外）以及与文化有关精神障碍。癔症是与个性密切相关，其表现形式多种多样，有的可持续很长时间。首次发作的年龄在疾病的诊断中具有重要的意义。若本患者是在52岁第一次发作，诊断癔症需要慎之又慎。从病例摘要中未提供患者既往有无类似发作史及病前性格。所以需进一步补充完善病史。鉴于病史欠详细，尚不能排除癔症、癫痫所致精神障碍、应激相关障碍、中毒性精神障碍。故本病例初诊时（提问1）应考虑癔症、精神分裂症、心境障碍、病毒性脑炎所致精神障碍、脑血管病所致精神障碍、应激相关障碍、中毒性精神障碍、癫痫所致精神障碍。

精神科病史采集是很重要的，因为精神障碍患者大多没有自知力，他们对自己的病情不能客观评价，再加上患者精神状况检查不配合，所以精神障碍的诊断大多是靠可靠的病史。由于该患者精神状况检查不能配合，且临床表现不是很典型，只有依靠全面详细的病史，才能明确诊断，提问2所述资料均需认真收集，如起病前有无精神应激、患者有无高血压，脑梗死史、病前性格、既往有无类似发作史、职业史、家族中有无类似病史、病前有无感染史、智能发育情况等均对诊断提供必要信息。

由于患者急性起病，并有一定的躯体症状。首先我们应先考虑器质性精神障碍，只有排除器质性精神障碍，才能考虑功能性精神疾病，如精神分裂症，所以首先要做关于脑器质性方面的检查，应急查脑电图、头颅CT、脑脊液、血常规以及详细的神经系统检查。心电图、肝功能、肾功能也应该检查项目，但不如这些紧急和必要，待明确诊断或病情稳定后再检查，故作为无效答案较合适。至于智力测验和MMPI测验，只有在患者合作情况下才能检查，是错误答案。故提问3的正确答案应为详细的神经系统检查、脑电图、头颅CT、脑脊液、血常规。

患者在病房整夜不睡，精神状况检查不合作，生活不能自理，大小便不知如厕。脑神经检查不合作，四肢有肌束震颤，未发现明显病理症。脑电图示中度广泛异常。脑脊液：蛋白0.25g／L，葡萄糖4.1mmol／L，氯化物119mmol／L，白细胞 3×10⁹／L，未发现红细胞。血常规：WBC 9.8×10⁹／L，L 23%，N 72%，RBC 4.2×10¹²／L。头颅 CT 未发现异常。一般情况下，心境障碍、神经症、癔症不会出现这些情况。精神分裂症和应激相关障碍很少出现，为无效答案。头颅CT未发现脑血管病的证据，基本可排除脑血管病所致精神障碍，脑脊液报告未发现异常，也不符合病毒性脑炎所致精神障碍的诊断。脑电图提示中度广泛异常，未发现典型的癫痫波，且临床表现不符合癫痫所致精神障碍的诊断。结合病史及临床表现，目前尚不能排除中毒性精神障碍。故提问4的答案为癔症、心境障碍、病毒性脑炎所致精神障碍、脑血管病所致精神障碍、与文化相关精神障碍、恐惧症、癫痫所致精神障碍的诊断可以排除。精神分裂症和应激相关障碍为无效答案。

入院后经详细追问病史，家属提供患者发病前一天去给棉花打农药，当天天气较热，打后患者没有洗澡，吃过饭就睡了，第二天出现精神失常。此时我们应该高度怀疑是否为农药中毒所致精神障碍，此时应补充检查这方面的内容。目前农药大部分为有机磷类的，所以询问农药具体成分、病史、临床表现和胆碱酯酶活力测定是有机磷农药中毒的诊断依据。有机磷农药中毒患者的血浆和红细胞胆碱酯酶活力降低50%以上是诊断的具备条件。另外，有机磷代谢产物经尿排出，通过尿代谢产物测定也可间接提供依据。故提问5的正确答案应为询问农药具体成分、胆碱酯酶活力测定、尿代谢产物。

因乙酰胆碱分布及作用较广泛，有机磷农药中毒表现多样化。轻者以M样症状为主，中度表现M和N症状，重度者可出现M、N样症状和中枢神经系统症状。M样症状出现最早，主要因副交感神经引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增加引起。表现多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、大小便失禁、流泪流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、双肺干性啰音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。N症状表现全身压迫感、肌肉纤颤、继而发生肌力减退和瘫痪。交感神经接受刺激后引起心动过速、血压增高，随后血压下降。中枢神经系统症状包括头晕、头疼、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥和昏迷，另外还可出现一些精神症状。故提问6的正确答案应为多汗流涎、视物模糊、瞳孔缩小、两肺干性啰音、心率减慢。

实验室检查胆碱酯酶活性30%，基本确诊为有机磷农药中毒，它的治疗包括：消除毒物，防止毒物继续进入体内，并促进入体内的毒物排出，可给以输液、洗胃、给予利尿剂等。该例考虑是由皮肤进入而中毒，所以应彻底清洗皮肤，以防继续进入而吸收，不用进行洗胃。特效解毒剂治疗：阿托品为抗乙酰胆碱药物，可消除或减轻毒蕈碱样症状及中枢神经系统症状。肺水肿时，可静脉应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。胆碱酯酶复活剂进入体内，能夺取磷酸化胆碱酯酶分子中的磷酸基，使体内被抑制的胆碱酯酶恢复活性，可解除烟碱样症状。一般对症治疗：给以10%葡萄糖及大量维生素C静脉滴注，口服维生素B族药物。对有精神症状的患者，可根据不同情况给以地西泮2.5～5mg，奋乃静2～4mg，氯丙嗪25～50mg口服，每天2～3次。故提问7的正确答案应为让患者彻底洗澡、皮下注射阿托品、胆碱酯酶复活剂的应用、大剂量维生素的应用、小剂量抗精神病药物的应用、利尿剂的应用。

“阿托品化”的指征有瞳孔较前扩大（对光反射存在）、心率增快、颜面发红、皮肤黏膜干燥、肺湿性啰音消失。患者出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。故提问8的正确答案应为瞳孔较前扩大、心率增快、颜面发红、皮肤黏膜干燥、肺湿性啰音消失。

抗胆碱药包括阿托品、颠茄、东莨菪碱、山莨菪碱、654-2、丙环定等。民间治疗风湿热、支气管哮喘、关节病等用的洋金花或称风茄花、曼陀罗花也属于这类药物。引起中毒的原因为多服或误服。毒扁豆碱、新斯的明、毛果芸香碱为其拮抗剂。故提问9的正确答案为颠茄、东莨菪碱、654-2、洋金花、曼陀罗花、苯海索、丙环定。

对抗胆碱药中毒引起的精神症状可给以抗焦虑药物如地西泮、氯氮 䓬 䓬以及巴比妥类药，一般不宜用抗精神病药物。故提问10的正确答案为地西泮、阿普唑仑、苯巴比妥、氯氮 䓬 䓬。