患者，女性，24岁，农民。2周前因家里养的一头猪病死，十分痛惜，当天晚上不眠，反复计算造成的损失，次日起兴奋、话多，逢人便说死猪之事，情绪激动，烦躁不安，对家里的人稍不满意就又吵又骂，甚至打人摔东西，否认有精神病，拒绝就诊。今被家属骗到医院就诊。

提问1：初诊时应考虑哪些疾病？

1.神经衰弱；

2.癔症性障碍；

3.心境障碍；

4.甲状腺功能亢进所致精神障碍；

5.精神分裂症；

6.急性创伤后应激精神病；

7.中毒性精神障碍；

8.疑病症；

9.惊恐障碍。

提问2：根据该患者的病史及体格检查，你应该首先考虑诊断哪种疾病？

1.急性创伤后应激障碍；

2.偏执性精神障碍；

3.精神分裂症；

4.甲状腺功能亢进所致的精神障碍；

5.周期性精神病；

6.心因性反应；

7.躁狂症；

8.分裂样精神病。

提问3：关于甲状腺功能亢进的临床表现，哪些说法是不正确的？

1.多食发胖；

2.手舌震颤；

3.心率增快，休息及睡眠时仍然增快；

4.大便次数增多；

5.白细胞总数增加；

6.突眼；

7.第一心音减弱；

8.胫前黏液性水肿；

9.脉压变小。

提问4：关于甲状腺功能亢进症发生机制描述正确的是哪些？

1.发病机制与自身免疫有关；

2.属于特异性自身免疫病；

3.甲状腺功能亢进可与2型糖尿病伴发；

4.甲状腺功能亢进可与1型糖尿病伴发；

5.甲状腺功能亢进可与系统性红斑狼疮伴发；

6.伴发精神障碍与病前心理因素无关；

7.与遗传无关；

8.伴发精神障碍与病前性格有关；

9.伴发精神障碍与病前心理因素有关。

提问5：关于淡漠性甲状腺功能亢进的发生哪些描述正确的？

1.多见于儿童；

2.多见于老年患者；

3.多起病急骤；

4.起病缓慢隐袭；

5.临床常常表现为情感淡漠、反应迟钝、嗜睡乏力；

6.消瘦明显；

7.多有典型的甲状腺功能亢进症状；

8.多没有典型的甲状腺功能亢进症状；

9.常常伴有体温升高。

提问6：对于甲状腺危象的描述正确的是？

1.与感染、劳累有关；

2.与感染、劳累无关；

3.心理因素有关；

4.与外科手术有关；

5.与外科手术无关；

6.口服大量的甲氧苄胺嘧啶；

7.口服大量的丙硫氧嘧啶；

8.禁用普萘洛尔或利血平；

9.使用肾上腺皮质激素。

病情回顾：患者，女性，24岁，农民。2周前因家里养的一头猪病死，十分痛惜，当天晚上不眠，反复计算造成的损失，次日起兴奋、话多，逢人便说死猪之事，情绪激动，烦躁不安，对家里的人稍不满意就又吵又骂，甚至打人摔东西，否认有精神病，今被家属骗到医院就诊。

初诊时作为接诊医生应该把这一系列表现进行总结、概括、归纳，其特点为：该患者无明显的意识障碍、幻觉、妄想及逻辑推理障碍，意识清晰，主要表现为情绪不稳、言语增多、兴奋、易激惹、睡眠需要减少、无自知力等。所以在诊断上一般应考虑为以情感障碍为主的重精神病，如心境障碍以及某些躯体疾病、脑部疾病所致的精神障碍等，基本可排除神经衰弱、惊恐症、疑病症、精神分裂症。关于急性创伤后应激精神病，由于无重大应激事件，所以也不应该考虑。基于目前还没有提供患者的详细病史、体格检查以及必要的辅助检查，不了解患者既往有无类似发作史及病前性格、文化信仰特点，所以不能排除甲状腺功能亢进所致精神障碍、中毒性精神障碍等。癔症性障碍表现形式多种多样，并且有时精神障碍也可持续一段时间，所以也应该考虑。因此，本病例初诊时应考虑（提问1有效答案为）癔症性障碍、心境障碍、甲状腺功能亢进所致精神障碍、中毒性精神障碍。

该患者为青年女性农民，急性起病，起病前有一定的精神刺激（十分痛惜家里养的一头猪病死），主要临床表现为情绪兴奋、烦躁不安，容易激惹，与事稍不满意就又吵又骂，甚至打人摔东西。体检：意识清，体温升高为38.2℃，脉搏、呼吸增快（分别为132次／分、25次／分），脉压增大（50mmHg），甲状腺双侧对称性Ⅱ°肿大，质地柔软，无结节，心脏听诊二尖瓣区可闻及收缩期二级吹风样杂音，四肢腱反射活跃。甲状腺功能亢进症多见于青年女性，可表现为甲状腺弥散性肿大，也可呈结节性或甲状腺腺瘤。某些应激事件在甲状腺功能亢进的发生上可能起着一定的促发作用。病前的情绪不稳定可能是甲状腺功能亢进的易感因素。甲状腺功能亢进的临床表现：①躯体症状和体征：高代谢综合征，由于甲状腺素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常常有疲乏无力、怕热、多汗、多食、皮肤潮湿、体重下降等。体检结果可显示甲状腺肿大或伴有血管杂音及震颤，不少患者还出现不同程度的突眼以及甲状腺功能亢进在心血管、消化、生殖系统等方面的表现。②精神症状：甲状腺功能亢进常伴有精神兴奋性增高，表现为过敏、情绪兴奋、话多、失眠、易激惹、活动增多、注意力不集中、对挫折的耐受性差等。由于甲状腺功能亢进患者情绪紧张度增高，常常处于一种焦虑或兴奋心境之中，整日忙忙碌碌，情绪不稳定。该例患者无论从症状和体征等方面都比较符合甲状腺功能亢进的临床特点，因此，应该首先考虑甲状腺功能亢进所致的精神障碍的诊断。但是也应该对所提供的其他答案进行鉴别与排除，如①急性创伤后应激障碍（包括心因性反应）：该患者虽然起病有一定的精神刺激，虽然十分痛惜家里养的一头猪病死，其精神刺激的强度不够，不是突如其来超乎寻常的威胁性生活事件和灾难，不能对个体造成难以承受的创伤体验或对生命安全具有严重的威胁性；②偏执性精神障碍：是一组以系统妄想为主要症状，内容比较固定，并且有一定的现实性，有时不经过认真鉴别，难辨真伪，在不涉及妄想的情况下，无明显的其他精神活动方面的异常，主要表现为被害、疑病、夸大、嫉妒或钟情等内容；③精神分裂症（也包括分裂样精神病）：是一组起病于青壮年，具有思维、情感、意志行为等多方面障碍及精神活动不协调；④周期性精神病：是一组急性起病，反复发作，每一次症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状，以及思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍，病程短暂，多见于青少年女性，抗精神病药物疗效不显著，如果与月经周期密切联系，则称为月经周期性精神病；⑤躁狂症是以心境高涨或易激惹为主要临床特征。这几种精神疾病而且均无明显躯体症状与体征。因此，根据该患者的病史及体格检查，应该首先考虑诊断（问题2的有效答案为）甲状腺功能亢进所致的精神障碍。

甲状腺功能亢进临床表现如下：消化系统方面主要表现为食欲增加，多食善饥，大便稀溏，排便次数增加，体重显著下降等；心血管系统方面表现为心动过速，休息和睡眠时心率仍然增快，第一心音亢进，收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，严重时可以合并甲状腺功能亢进性心脏病等；神经系统方面表现为腱反射的活跃，舌、手的细微震颤等；造血系统方面表现为周围血液淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。另外还常常有眼部及其他症状，如突眼、胫前黏液性水肿。黏液性水肿多发生在胫骨下1／3部位，也可见于足背、踝关节、肩部、手部等，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可以伴有感觉过敏或减退，或伴痒感，后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，覆盖以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似“象皮腿”。因此，甲状腺功能亢进的临床表现通常没有（提问3有效答案为）多食发胖，白细胞总数增加，第一心音减弱，脉压变小。

关于甲状腺功能亢进症发生的机制尚不真正清楚。目前认为本病与自身免疫有关，它与慢性淋巴细胞甲状腺炎和产后甲状腺炎等症同属于自身免疫性甲状腺疾病。按照自身免疫性疾病的器官特异性和器官非特异性的分类，本病属于器官特异性自身免疫病，它可与1型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癜等器官特异性自身免疫病伴发，也可与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力等非器官特异性自身免疫性疾病相伴发；而且它有显著的遗传倾向，同一家族中常有多位患者，学者们通过研究显示单卵双生者同病率为30% ～60%，双卵双生者同病率仅为3%～9%。另外，学者们通过许多研究都说明患者个性内向、情绪不稳，临床上表现为急躁、易怒、紧张、多疑、易焦虑、抑郁等。患者在发生精神障碍前常常有精神紧张、抑郁、过度悲伤等诱发因素。因此，关于甲状腺功能亢进症（提问4的有效答案）发生机制为与自身免疫有关，属于特异性自身免疫病，可与1型糖尿病、系统性红斑狼疮伴发，发生精神障碍与病前性格有关、心理因素有关。

临床上有一种较为少见的甲状腺功能亢进类型被称为淡漠性甲状腺功能亢进症，患者以中老年为多，女性多于男性，起病缓慢隐袭，临床上常常表现为身体消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、对周围事物漠不关心，有时呈抑郁状态、精神活动迟钝，无明显的情感起伏，动作减少。缺乏眼球突出、高代谢状态和甲状腺肿大。相反有眼球凹陷，眼睑下垂，眼光无神。很容易被误诊为精神分裂症或抑郁症，也有被误诊为甲状腺功能减退。若发生本病症状时应与甲状腺功能亢进危象相鉴别，但是该病症往往体温不高，脉搏不快，也无兴奋躁动症状，常发展为木僵或昏迷状态，最终安静地死去。因此淡漠性甲状腺功能亢进（问题5的有效答案为）多起病缓慢隐袭，常见于老年患者，临床常常表现为情感淡漠、反应迟钝、嗜睡乏力，明显消瘦，多没有典型的甲状腺功能亢进症状。

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症的一种特殊临床表现类型，它的发生可能与血液内的游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺受体数目增加、敏感性增强有关。本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。甲状腺危象的治疗包括：①针对诱因的治疗；②抑制甲状腺素的合成：首选丙硫氧嘧啶600mg口服或胃管内注入，以后每6小时1次给予250mg口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量；③抑制甲状腺素的释放：服丙硫氧嘧啶1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时1次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静脉滴注24小时，以后视病情减量，一般使用3～7天；④普萘洛尔有抑制外周组织四碘甲状腺原氨酸（T₄）转换为三碘甲状腺原氨酸（T₃）的作用，每次可以选用20～40mg，每6～8小时口服1次，或1mg稀释后缓慢静脉注射；⑤肾上腺糖皮质的应用，如氢化可的松50～100mg加入5% ～10%葡萄糖溶液静脉滴注，每6～8小时1次；⑥降低和清除血浆内甲状腺素：在上述常规治疗效果不满意时，可以选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺素浓度；⑦物理降温及其他对症支持治疗。甲氧苄胺嘧啶为磺胺类抗生素，在甲状腺危象的治疗中一般不使用，这里主要是让学生、临床医生准确地记忆哪些是常用的抗甲状腺药物。因此，甲状腺危象（问题6的有效答案）的发生与感染、劳累、心理因素、外科手术有关，可以使用肾上腺皮质激素及口服大量的丙硫氧嘧啶进行治疗等。

患者，女，41岁，离婚，农民。主因“反复洗手，行为异常20年，怕冷2年，加重3个月”为主诉入院。20年前和家人生气后，开始练气功，渐出现一直控制不住想关于气功的事，后出现常因一件事或别人无意中一句话反复思考，难以控制。一直吐口水，怕脏，反复洗手，夜眠差。心烦急躁，坐立不安，认为控制不住想事破坏自己身体，不能坚持正常劳动，不能和人正常相处。多次在当地精神病医院住院治疗，均诊断“强迫症”，服用“氯米帕明片、舍曲林片（日量均不详）”等药物及“电休克”治疗，疗效欠佳。病情逐步加重，不能维持正常生活。7年前首次住入精神病医院，诊断“强迫症”，服用“氯米帕明片，175mg，每天1次；舍曲林片，150mg，每天1次；坦度螺酮胶囊15mg，每天1次；利培酮片2mg，每天1次；氯硝西泮片，4mg，每晚1次”等治疗，共住院16天，“好转”出院。病情仍时轻时重，始终未完全缓解。4年前自行停药，2年前冬天觉自己动不了，不能自己加盖被子，也不会说让别人帮忙买被子的话，后渐出现觉自己全身冻坏了，穿很多衣服，出汗多，仍觉怕冷，1天内能换十几套内衣，夏天仍需穿棉衣、棉鞋，且用电暖气。有时反复做一个动作，如反复撕纸。1年前再次住精神病医院，诊断“强迫症”，予“氟伏沙明片，150mg，每天1次；阿立哌唑片，5mg，每天1次”治疗20天，“好转”出院，出院后未坚持服药。病情逐步加重，近半年不出门，多卧于床，不洗漱，不愿料理个人卫生。诉怕冷，穿很多衣服，大量出汗，1天换30套衣服。诉因控制不住想事情觉痛苦，哭泣，打自己，看家人不顺眼，发脾气，摔东西，诉不想活，让家人把自己扔到水池里冻死。3个月前自行服用“80片阿普唑仑片、一盒舍曲林片（14片）”，出现嗜睡，予输液对症治疗，抢救2天后“清醒”。自觉胃、脑子坏掉了，称不能吃东西、不能想事了。饮食差，体重下降明显，夜眠差，拒绝服药。家中难以管理再次求治。门诊以“强迫综合征”收入院。

既往史：8年前曾有CO中毒昏迷，未治疗，自行苏醒，未遗留不适症状。

个人史：无特殊；无阳性家族史。

入院查体：消瘦，躯干部散在很多红色疹子，余无异常体征。

精神状况检查：意识清，蓬头垢面，穿着棉衣、棉裤等8套衣物，全身散发难闻气味。接触交谈基本合作，问话对答切题，存在强迫性思维，诉反复控制不住想事，如看见脏东西控制不住想会塞到自己嘴里，自觉痛苦。情绪不稳，焦虑不安，消极悲观，有想死念头，情感反应基本协调，自知力不全，对自身疾病认识不全，对服药治疗抵触，称“我过量服药把胃和脑子吃坏了，现在不能再吃药了。”

入院后辅助检查：血常规示：血红蛋白96g／L；血生化回示：总蛋白58.1g／L，球蛋白18.5g／L，血钾2.63mmol／L，血钠 134mmol／L，血氯91mmol／L；肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶、肌钙肌红蛋白、尿常规、性激素六项、胸片、特殊脑电图＋地形图均无明显异常，甲功五项：TSH：2.19mU／L（0.27 ～4.2），T3：1.47nmol／L（1.3 ～3.1），T4：75.74nmol／L（66 ～ 181），FT3：4.56pmol／L（3.1 ～6.8），FT4：10.65pmol／L（12 ～22）。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.当您看到患者在夏天穿着棉袄来就诊时，您会考虑患者存在哪些症状？考虑哪些原因？

2.患者若出现消极观念及行为，同时情绪低落，强迫观念，从诊断等级上，您觉得该诊断哪种疾病较为合适？为什么？

3.病史中描述“近半年不出门，多卧于床，不洗漱，不愿料理个人卫生。诉怕冷，穿很多衣服”，假如患者诊断“抑郁障碍”的话，您觉得可能由于哪种神经递质减少引起？采用哪些种类的抗抑郁药物较为合适？

4.有学者认为，对于难治性抑郁的治疗，加服甲状腺素片可能会有效，该患者能否加服该药物？增加的话，需要注意事项有哪些？

5.患者辅助检查显示：血红蛋白96g／L；血生化回示：总蛋白58.1g／L，球蛋白18.5g／L，血钾 2.63mmol／L，血钠 134mmol／L，血氯 91mmol／L。需要作出哪些处理？

6.你觉得该患者尚需与哪些疾病相鉴别？需要收集哪方面的病史或做哪些辅助检查？

7.该患者若进行心理治疗的话，可以采取哪些心理治疗？