患者王某，男，22岁，战士。1个月前，因在劳动时不幸被一个从3米高处落下的铁架撞击头额部，昏迷约半小时，苏醒后诉头痛、头昏、恶心、欲吐，送入医院就诊。体格检查：未见明显异常发现，颅骨X线平片未发现有骨折，诊断为“脑震荡”，治疗2周，症状缓解后出院。一个月后突然头痛、失眠、记忆减退，有时话多兴奋、爱管闲事，遇事易激怒，不服从管理而再次入院。体格检查：未见明显异常。精神状况检查：神志清，话多，时而歌唱，自称为大首长，聪明过人，能呼风唤雨，能为民造福，情感欣快，无自知力。

提问1：患者入院后应该做哪些检查？

1.血、尿、粪三大常规；

2.肝、肾功能；

3.腰穿；

4.心电图；

5.胸部透视；

6.WAIS MMPI；

7.脑电图；

8.地塞米松抑制试验；

9.肥达反应；

10.颅骨平片。

提问2：对于患者入院后初步诊断，应该考虑哪种疾病？

1.精神分裂症；

2.躁狂症；

3.脑损伤所致的精神障碍；

4.反应性精神障碍；

5.颞叶癫痫所致的精神障碍；

6.癔症性精神障碍；

7.颅内肿瘤所致精神障碍。

提问3：颅脑损伤所致的精神障碍应该与哪些疾病相互鉴别？

1.癔症性精神障碍；

2.中毒性精神障碍；

3.精神分裂症；

4.躁狂症；

5.神经症；

6.癫痫所致的精神障碍；

7.内分泌疾病所致的精神障碍；

8.营养代谢性所致的精神障碍；

9.脑水肿。

提问4：本患者当前应该进行哪些治疗措施？

1.一级护理；

2.支持治疗；

3.小剂量的氯丙嗪治疗；

4.内分泌制剂治疗；

5.抗生素治疗；

6.电抽搐治疗；

7.谷氨酸口服；

8.ATP口服。

提问5：脑损伤所致的精神障碍临床上可能有哪些类型？

1.脑损伤所致的意识障碍；

2.脑损伤所致的精神分裂症；

3.脑损伤所致的综合征；

4.脑损伤所致的人格障碍；

5.脑损伤所致的反应性精神障碍；

6.脑损伤所致的痴呆；

7.脑损伤所致的情感性精神障碍；

8.脑损伤所致的精神障碍。

提问6：脑损伤可以出现哪些病变？

1.脑出血；

2.颅内血肿；

3.蛛网膜下腔出血；

4.脑疝；

5.颅内肿瘤；

6.脑部转移瘤；

7.脑挫伤；

8.癫痫发作。

提问7：患者目前可能发生了何种病情变化？

1.颅内肿瘤；

2.癫痫发作；

3.颅内血肿；

4.脑出血；

5.脑部转移瘤；

6.蛛网膜下腔出血。

提问8：颅内血肿可以有哪些症状与体征？

1.颅内压增高症状：如头痛、呕吐；

2.内分泌障碍的症状；

3.局灶性神经症状：如失语、失认、偏瘫、癫痫发作等；

4.脑疝症状；如瞳孔散大、意识变化；

5.变性症状；

6.生命体征的改变；

7.脑部血管痉挛或供血不足的症状。

提问9：临床上，此时应该如何处理该例颅内压增高的患者？

1.每天生理盐水1000ml静脉滴注；

2.每天5%的葡萄糖注射液1000ml静脉滴注；

3.20%的甘露醇注射液快速静脉滴注；

4.25%的山梨醇注射液快速静脉滴注；

5.氯丙嗪静脉滴注治疗；

6.30%的尿素转化糖快速静脉滴注；

7.地塞米松10～15mg静脉滴注；

8.给氧；

9.冬眠疗法。

病情回顾：某男，15岁，未婚，学生。2小时前因劝架被殴伤及头部后昏迷，约十分钟后自行苏醒。醒后诉头痛，头晕，恶心呕吐，反应迟钝，记不清与何人打架，发作性的哭闹，易激惹，骂人，喊道：“打死你，打死你！”。夜眠差，恐惧，怕有人来打他，不让母亲离开身边半步，协助送来急诊。既往体健，无过敏史，病前性格内向、做事认真、为人随和，依赖性强，无精神病家族史。

该患者有明确的头颅外伤史，继而出现躯体不适及精神症状，从临床表现可以判断患者伤后出现意识障碍、近事遗忘及神经精神症状，需做脑电图、头颅CI或MRI检查，以明确颅脑外伤的严重程度、预后及转归。故提问1的有效答案为脑电图、头颅CI或MRI检查。

患者明确的外伤史、受伤后短暂的意识障碍、近事遗忘，头颅CT和脑电图均正常。神经系统检查无阳性发现。根据临床表现及辅助检查结果可以判断患者为脑震荡。在精神方面出现及伤后出现的头痛、情绪不稳及癔症样发作的表现。综上所述，提问2的有效答案为脑外伤所致精神障碍。

脑外伤后需要充分的休息，早期使用脑细胞保护剂，若伴随精神症状可使用小剂量的高效价抗精神药物。而暗示治疗为癔症的主要治疗方法。故提问3的有效答案为充分休息、使用保护大脑功能的药物、可使用小剂量氟哌啶醇或小剂量奋乃静。

该患者精神症状出现在被打后20多天，持续约半年，故排除急性应激障碍、适应障碍；无精神分裂症的精神病理性症状，故排除精神分裂症；惊恐发作和广泛性焦虑为焦虑症，以焦虑情绪为主，焦虑症状为原发的，而本症有强烈的精神刺激，故可排除广泛性焦虑障碍、惊恐发作。临床表现，经过20多天后病情明显好转，问话能答，对答切题，生活可自理，记忆力恢复正常。痊愈出院。半年后夜眠仍差，常失眠多梦，有时在梦中惊醒，醒后感到心慌恐惧，白天不愿意上学，担心有人会打他，看到电视中演的打斗场面，即吓得惊慌失措。这些表现说明精神创伤性情境在患者的思维与记忆中反复地、不由自主地涌现，闯入意识中索绕不去，梦境中亦经常出现；或者因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。就符合创伤后应激障碍的诊断。因此，提问4的有效答案为创伤后应激障碍。

患者在受伤后出现了创伤后应激障碍，失眠多梦，总担心别人还要打他，头脑中反复出现被打的情景，上课注意力不集中，学习成绩下降，情绪低落。根据以上症状，结合创伤后应激障碍的治疗原则，以心理治疗为主，依据临床可辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗，必要时可酌情使用情感稳定剂，抗精神药物少用。故提问5的有效答案为心理治疗、抗焦虑治疗、抗抑郁治疗、情感稳定剂的应用。

对于创伤后应激障碍的患者通常认为药物治疗不应作为常规的一线治疗，对于心理治疗无反应没有办法参加心理治疗的时候可以使用。药物治疗持续时间不少于12个月，缓慢减量。抗抑郁剂的使用剂量及疗程应与抗抑郁治疗相同。心理治疗为主要治疗手段应熟练掌握适应证。因此，提问6中不正确治疗措施有抗抑郁剂的使用剂量及疗程应小于抑郁症；药物治疗待精神症状缓解后应立即停用，小剂量短疗程为宜；不能在患者面前反复提起创伤性事件，以免情绪不稳定；药物治疗应是常规的一线治疗，治疗有效后再辅以心理治疗。

某男，15岁，未婚，学生。2小时前因劝架被殴，伤及头部后昏迷，约十分钟后自行苏醒。醒后诉头痛，头晕，恶心呕吐，反应迟钝，记不清与何人打架，发作性的哭闹，易激惹，骂人，喊道：“打死你，打死你！”。夜眠差，恐惧，怕有人来打他，不让母亲离开身边半步，协助送来急诊。既往体健，无过敏史，病前性格内向、做事认真、为人随和，依赖性强，无精神病家族史。

提问1：为明确患者的诊断，必须立即让患者做的检查有？

1.头颅CT或MRI检查；

2.血常规；

3.血生化检查；

4.肝、胆、脾超声检查；

5.脑电图；

6.心电图；

7.电解质。

提问2：头颅CT和脑电图均正常。神经系统检查无阳性发现。目前患者最可能的诊断是？

1.癔症；

2.躁狂发作；

3.应激障碍；

4.脑外伤所致精神障碍；

5.分裂样精神病；

6.外伤所致昏迷。

提问3：针对该病合理的治疗方案是？

1.充分休息；

2.使用保护大脑功能的药物；

3.可使用小剂量氟哌啶醇；

4.可使用小剂量奋乃静；

5.使用氯氮平；

6.使用氯丙嗪；

7.暗示治疗。

提问4：此时患者为？

1.精神分裂症；

2.广泛性焦虑障碍；

3.惊恐发作；

4.创伤后应激障碍；

5.急性应激障碍；

6.适应障碍。

提问5：为此需采取的主要治疗措施是？

1.抗强迫治疗；

2.抗焦虑治疗；

3.抗精神病治疗；

4.抗抑郁治疗；

5.情感稳定剂的应用；

6.心理治疗。

提问6：你认为下列具体的治疗措施哪些不正确？

1.对显著回避性的患者进行行为治疗；

2.对创伤性闯入的患者进行EMDR治疗；

3.对有耻感的患者进行支持性心理治疗；

4.抗抑郁剂的使用剂量及疗程应小于抑郁症；

5.药物治疗待精神症状缓解后应立即停用，小剂量短疗程为宜；

6.不能在患者面前反复提起创伤性事件，以免情绪不稳定；

7.药物治疗应是常规的一线治疗，治疗有效后再辅以心理治疗。

王某，男，汉族，28岁，大专文化，未婚。主因“脑外伤后性格改变、懒散5年”入院。患者于2010年10月6日工作期间发生车祸，当时患者出现昏迷、全身多处外伤，被送往医院给予纠正休克治疗（具体不详），次日患者清醒，但患者出现嗜睡、偶胡言乱语，于2010年10月住院进行手术“对症治疗”后出院，于2011年4月在康复科住院，进行康复治疗，期间患者一直出现情绪不稳、烦躁、易激惹、睡眠差等症状，精神科会诊诊断“脑外伤后神经样反应”，给予“盐酸帕罗西汀片，30mg，1次／天”后“好转”出院，出院后患者逐渐出现烦躁、易激惹、拒绝服药、不愿意康复训练、不说话、睡眠差，入睡困难。于2011年7月12日就诊精神科，完善相关检查后诊断“①脑震荡后综合征；②右侧肢体偏瘫，右侧中枢性面瘫；③骶1椎体骨折、腰5椎体右侧椎弓根骨折术后；④耻骨联合分离内固定术后；⑤右侧肩锁关节脱位内固定术后”。建议行康复训练，并给予“舍曲林片，50mg，1次／天；奥氮平片，10mg，每晚1次；丙戊酸钠缓释片，0.5g，3次／天”。此后间断调整治疗。期间情绪改善不明显，仍然表现脾气大，不愿理人，生活无规律，白天睡觉，晚上都在看书或上网，不与外界交流，生活懒散。体重增加明显，达到200斤。于2012年8月开始将奥氮平片换成利培酮片，最大量达5mg，1次／天。2013年7月因为脾气大，冲动，症状改善不明显，前来就诊。

既往史：患者既往健康状况一般，有糖尿病史，给予胰岛素16单位治疗，血糖控制可。否认传染病及其他慢性病史。

个人史：兄妹2人，出生及母孕期正常，高中毕业后参加工作，无特殊爱好，无烟酒嗜好。病前性格外向、开朗。车祸前有一女友，患病后分手，目前也不谈恋爱。

精神状况检查：患者神志清，定向力准，接触差，问话不愿回答，脾气暴躁，幻觉妄想均阴性，思维连贯，思维内容及逻辑正常，智能同常人，睡眠颠倒，情感波动性大，自知力存在，依从性差，意志活动减退明显。

辅助检查结果：脑MRI示：①左颞叶条片状软化灶；②脑室略扩大，部分脑沟增宽。X线片示：第2腰椎体楔形改变，右锁骨远端骨折内固定取出时候改变。

针对此患者，假如您是经治医生。

1.你觉得病史中增加哪些信息会更好？如从受伤后昏迷到清醒的具体时长等，还有哪些？

2.假如患者颅脑外伤后主要情绪控制障碍，您觉得患者颅脑哪些部位受损的可能性大？

3.请描述“额叶受伤综合征”的临床表现，该患者符合吗？

4.由病史描述，您觉得患者颅脑哪些部位受损的可能性大？

5.假如患者受伤后颅脑CT或MRI显示颅脑结构未见异常，能诊断“脑震荡”吗？为什么？

6.若患者因：体重增加明显，达到200斤，于2012年8月开始将奥氮平片换成利培酮片，最大量达5mg，1次／天。通过此方案以期改变“体重增加”这一副作用，您觉得效果如何？有何建议？

7.什么是人格障碍和人格改变？简述该患者符合哪一种？