李某，男，24岁，初中学历，未婚。3个月来发作性不认识家人，焦虑不安，发脾气、冲动、打人、乱跑，在当地医院就诊，具体诊疗不详，病情好转。1个月前因为劳累病情再次加重，间断出现胡言乱语，诉感觉到地球要爆炸了，电视上演的节目内容都是在演他自己，恐惧、心烦、冲动、打人、毁物，有时说不想活了，有时还连续数小时神志不清，不认识家里的人，清醒时基本如病前，在当地医院按“精神分裂症”，服氯丙嗪、氯氮平等治疗10余天（剂量不详），症状不见好转，今来就诊。

提问1：根据患者目前情况，首诊医生在接诊时应该重点询问哪些相关病史？

1.疫区的生活史；

2.病前有无脑外伤的历史；

3.起病前、后人格变化情况；

4.既往有无类似发作史；

5.职业史；

6.家族中有无类似病史；

7.病前有无颅内感染史；

8.智能发育情况。

提问2：进行精神状况检查的目的是什么？

1.获取必要的医疗信息，以便确立正确的诊断；

2.从完整的人的角度全面了解患者；

3.了解患者所处的环境，以便侧面了解患者的隐私；

4.形成良好的医患关系；

5.向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情；

6.发现患者的违纪行为；

7.注意提高患者的依从性。

提问3：造成精神疾病诊断不一致的原因有哪些？

1.患者自身差异；

2.观察差异；

3.地域差异；

4.信息差异；

5.表达差异；

6.治疗差异；

7.标准差异；

8.时间差异；

9.机会差异。

提问4：在国际上常用的诊断标准系统中，关于多轴系统诊断正确的是：

1.采用不同层面或纬度来进行诊断的一种诊断方式；

2.将器质性精神疾病与功能性疾病分开诊断；

3.在DSM系统是五轴诊断，但是以轴Ⅰ和轴Ⅱ诊断为主；

4.轴Ⅰ：临床症状群；

5.轴Ⅱ：个性障碍及发育障碍；

6.CCMD-3采用五轴诊断；

7.轴Ⅲ：躯体疾病或状况；

8.多轴诊断系统就是等级诊断；

9.DSM-Ⅳ中关于精神分裂症的亚型分类保留了传统的单纯型的诊断。

提问5：作为现场医生，对此急症应该立即作何处理？

1.防止坠床损伤；

2.立即肌内注射利血平；

3.将毛巾或手帕等物塞入齿间；

4.扣好衣领、腰带；

5.保持呼吸道通畅；

6.保护下颌、四肢，防止关节脱臼；

7.解开衣领、腰带；

8.立即吸氧。

提问6：关于癫痫及癫痫所致的精神障碍，临床描述正确的是？

1.反复发作性的昏迷；

2.反复发作性的精神障碍；

3.指反复发作脑神经原异常放电而引起的一过性、发作性的临床综合征；

4.大部分有遗传史；

5.脑电图有棘波、棘慢波的发放是诊断的重要依据；

6.原发性癫痫发作间期神经系统无阳性体征；

7.临床上对智能、人格无特殊影响。

提问7：关于癫痫所致的精神障碍临床发作类型，描述正确的是？

1.发作前精神障碍；

2.癫痫性智能障碍；

3.发作间期精神障碍；

4.癫痫人格改变；

5.精神分裂症样障碍；

6.发作时精神障碍；

7.发作后精神障碍；

8.自动症；

9.朦胧状态；

10.其他。

提问8：关于癫痫发作的国际分类，正确描述是？

1.部分性发作；

2.全面性发作；

3.简单部分性发作可以没有意识丧失；

4.全面性发作大部分伴有意识丧失；

5.精神运动性发作属于癫痫的持续状态；

6.复杂部分发作可以存在意识障碍；

7.发作后持续伴有高热就是癫痫的持续状态。

提问9：关于癫痫发作的治疗正确描述是？

1.治疗的目标是控制发作；

2.使获得最佳的生活质量；

3.单一用药；

4.联合用药比单一用药能迅速控制症状；

5.症状控制后一年就可以停药；

6.密切观察药物的不良反应；

7.开始剂量要足够大；

8.症状控制后脑电图正常是停药的依据；

9.由于药物的副作用大，所以不能长期用一种药，要定期更换。

病情回顾：李某，男，24岁，初中学历，未婚。3个月来发作性不认识家人，焦虑不安，发脾气、冲动、打人、乱跑，在当地医院就诊，诊断治疗不详，病情好转。1个月前因为劳累病情再次加重，间断出现胡言乱语，诉感觉到地球要爆炸了，电视上演的节目内容都是在演他自己，恐惧、心烦、冲动、打人、毁物，有时说不想活了，有时还连续数小时神志不清，不认识家里的人，清醒时基本如病前，在当地医院按“精神分裂症”，服氯丙嗪、氯氮平等治疗10余天（剂量不详），症状不见好转，今来就诊。

精神疾病的诊断主要参照病史及现场精神状况检查，根据该题所提供的病史资料，该患者有以下特点：①病情阵发加重，病程为阶段性；②患者的精神症状表现有神志不清，不认识家里的人，因此它有可能伴有意识障碍；③自动发作，自动终止；④精神症状以恶劣的情绪障碍及多疑为主，如严重的恐惧、心烦及冲动、打人、毁物的行为障碍等；⑤单纯的抗精神病药物（如氯丙嗪、氯氮平等）治疗基本无效。因此根据患者目前情况要对该患者作出明确的诊断，首诊医生要详细询问有无对患者的大脑生理功能直接或间接损伤各种病因，所以疫区的生活史、病前有无脑外伤的历史、起病前后人格变化情况、既往有无类似发作史、职业病史、家族中有无类似病史、病前有无颅内感染史、智能发育情况等病史，所有这些对医生能否作出正确的诊断都是必要的。因此接诊时应该重点询问患者的（问题1的有效答案为）疫区的生活史、病前有无脑外伤的历史、起病前后人格变化情况、既往有无类似发作史、职业史、家族中有无类似病史、病前有无颅内感染史，以及智能发育情况。

该问题主要考察精神科医生的基本功，要了解作为专业医生最基本的检查常识。精神状况检查的主要目的是：①获取必要的医疗信息以便确立正确的诊断；②从完整的人的角度全面了解患者；③了解患者所处的环境；④形成良好的医患关系；⑤向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。因此精神科医生进行精神状况检查的目的（问题2的有效答案）是获取必要的医疗信息以便确立正确的诊断，从完整的人的角度全面了解患者，形成良好的医患关系，向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。

根据大量的临床研究及专家分析认为：造成精神疾病诊断分歧不一致的原因在临床上归纳为五个方面：①患者自身差异：由于患者在不同的时间出现不同的病情而导致的诊断不一致。如某患者在入院是急性酒精中毒，几天后因为酒精的戒断转变为震颤性谵妄等。②机会差异：由于患者在不同时间处于同一疾病的不同阶段而导致的不一致，如双相性情感障碍的患者在某一阶段为抑郁相，而在另一阶段为躁狂相。③信息差异：当医生收集患者的资料时，由于信息的来源不同或者收集资料的方式和侧重点不同而导致的诊断不一致。如有的医生获得的患者信息来源于患者不同的家属等，有的则是他人，或有的医生通常注重询问患者的功能和症状方面的情况，而有的医生则注重其他方面。④观察差异：由于医生对存在的某一现象观察和判断的不一致而导致的诊断不一致，如对患者的表情、反应迟钝或某些幻觉体验能否观察到并给予正确的判断。⑤标准差异：由于缺乏严格、系统并具有明确操作性定义的诊断标准或者是由于诊断标准的内涵标准和排除标准的差异而导致的诊断不一致。因此，造成精神疾病诊断不一致的原因（问题3的有效答案）为：患者自身差异、观察差异、信息差异、标准差异，以及机会差异。

多轴诊断是采用不同层面或纬度来进行诊断的一种形式，它由瑞士精神病学家Essen Moller于1947年提出，把症状学同病因学分开进行分类来解决这个问题。他认为，这样不仅能辨认出有相同的病因（如感染）所引起不同症状的病例，还可以辨认出有不同病因引起相同症状（如谵妄）的病例，而且还可以减少由于不同病因学概念所造成不一致性，也能增加诊断的信息量。DSM-Ⅳ诊断系统中共有五个轴，分别为：①轴Ⅰ：临床症状群；②轴Ⅱ：个性障碍及发育障碍（包括精神发育迟滞、广泛发育障碍、特殊发育障碍等）；③轴Ⅲ：躯体疾病或状况；④轴Ⅳ：社会心理刺激（7分法，0～6分）；⑤轴Ⅴ：一年前最高适应功能水平（7分法，0～6分）。轴Ⅰ和轴Ⅱ与临床密切有关，轴Ⅲ的存在使临床医生注意到躯体状况，它与认识和处理轴Ⅰ的疾病可能有关。轴Ⅳ与轴Ⅴ为特殊临床科研等所设置，以便于制订治疗计划和预测疾病的转归等。DSM-Ⅳ中关于精神分裂症的亚型分类取消了传统的单纯型的诊断。因此，在国际上常用的诊断标准系统中，关于多轴诊断系统正确的包括（问题4的有效答案）有：采用不同层面或纬度来进行诊断的一种诊断方式，在DSM系统是五轴诊断，但是以轴Ⅰ和轴Ⅱ诊断为主，即轴Ⅰ（临床症状群）、轴Ⅱ（个性障碍及发育障碍）、轴Ⅲ（躯体疾病或状况）。

在对患者进行体检时，患者突然表现为双目凝视，呼之不应，四肢抽搐，历时1分钟，应该考虑为“癫痫大发作”的可能。对于“癫痫大发作”的现场急救应该是：防止坠床损伤；将毛巾或手帕等物塞入齿间；解开衣领、腰带等保持呼吸道通畅；保护下颌、四肢，防止关节脱。该问题中所提供的利血平为抗高血压类药物，对癫痫大发作立即肌内注射利血平是没有必要的。癫痫大发作，四肢抽搐，历时1分钟后发作终止，恢复正常，所以吸氧也是没有必要的。因此，作为现场医生，应该立即进行如下急救措施（问题5的有效答案为）：防止坠床损伤，将毛巾或手帕等物塞入齿间，解开衣领、腰带，保持呼吸道通畅，保护下颌、四肢及防止关节脱臼。

癫痫是指反复发作脑神经原异常放电而引起的一过性、发作性的临床综合征。由于累及的部位和病理生理改变不同，导致的精神症状也不尽相同。关于癫痫的遗传学研究结果差异悬殊，大规模的家庭调研结果亦支持遗传因素的观点，但不是大部分有遗传史。在诊断癫痫时大部分通过仔细而详尽的病史便可以由当时的临床表现与经过，作出诊断及其发作的类型，而且临床上可以说现在仍然还没有一种特异性的检查即可以作为诊断癫痫的依据。虽然说脑电图检查有助于诊断，但是在首次检查时有近一半的患者并没有预期的异常发现。不是脑电图必须有棘波、棘慢波的发放。癫痫发作间期神经系统可伴有阳性体征。癫痫性精神障碍大致分为发作性和非发作性精神障碍两种，发作性的精神障碍是一组反复脑电异常放电所致的精神障碍，可以表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化及短暂的精神分裂症样发作。非发作性精神障碍则表现为慢性精神分裂症样精神病、神经症、人格改变和智能障碍等。癫痫的反复发作临床上可以引起人格改变和智能障碍等。因此，关于癫痫及癫痫所致的精神障碍临床描述正确的（问题6的有效答案）包括：癫痫指反复发作脑神经原异常放电而引起的一过性、发作性的临床综合征，脑电图有棘波、棘慢波的发放是诊断的重要依据。

根据癫痫所致的精神障碍与癫痫发作的时间关系将其分为：发作前精神障碍、发作时精神障碍、发作后精神障碍、发作间期精神障碍。主要特点包括：①发作前精神障碍指部分患者在发作前出现的焦虑、紧张、易激惹、行为冲动、抑郁或一段时间的自主神经功能紊乱等症状。②发作时精神障碍主要包括精神运动性发作、发作性情感障碍及短暂的精神分裂症样发作等。③发作后精神障碍可以发生于任何年龄的患者，但是常见于30～40岁。癫痫发作后的朦胧状态常常发生于全身强直-阵挛性发作及部分癫痫发作后，尤其是强直-阵挛性发作持续状态后。在发作后可以出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想及兴奋等症状。④发作间期精神障碍指一组无明显意识障碍，但是精神症状的病期具有迁延性，可以持续数月至数年之久。包括慢性精神病状态：如精神分裂症样精神病、躁狂抑郁症样精神病、神经症样症状、人格改变、职能缺陷及性功能障碍等。因此关于癫痫所致的精神障碍临床发作类型描述正确的类型（问题7的有效答案）包括：发作前精神障碍、发作时精神障碍、发作后精神障碍、发作间期精神障碍。

根据癫痫的国际分类标准将癫痫分为部分性发作、全面性发作和不能分类的发作。部分性发作包括：①简单部分性发作：没有意识丧失；②复杂部分性发作：伴有意识丧失，可以先有意识丧失，也可以有单纯部分性发作转化而来，可以伴有或不伴有自动症，如咀嚼无目的地走动，事后不能回忆；③部分发作继发全面性发作：伴有强直、强直-阵挛或阵挛症状。全面性发作包括：①失神发作：持续数秒，可以伴有或不伴有自动症；②肌阵挛发作：单侧或多个肢体抽动，多为上肢；③强直性发作；④阵挛性发作；⑤强直-阵挛性发作；⑥失张力发作：表现为头部、肢体或（和）身体突然的下垂或跌倒。因此，关于癫痫发作的国际分类正确描述（问题8的有效答案）包括：部分性发作，全面性发作，简单部分性发作没有意识丧失，全面性发作大部分伴有意识丧失，复杂部分发作可以存在意识障碍。

关于癫痫治疗的目标是：完全控制发作，尽量降低药物的不良反应，使患者获得最佳的生活质量。治疗的原则是：①及早用药：一经确诊原则上应及早用药；②一般主张单一药物治疗，但是当一种药物在足够剂量、足够疗程仍不能控制发作，应该换用另外一种抗癫痫药物治疗，如果仍然治疗无效或出现明显的毒副作用，或有两种以上的发作类型时，可以考虑两种药物的联合使用。关于换用药物的原则是：当某一种药物使用至极量，血药浓度亦超出正常的范围仍然不能控制发作，或有严重的毒副作用时，需考虑换药；原则是先加用欲换用的药物，同时两种药物合并使用一段时间（至少超过欲换用药物的5个半衰期时间），然后逐渐停用原来的药物，停用过程需要数周至数月；换药宜至少1周以上的交替时间。停药：应根据发作的类型、既往发作的情况、颅内有无持久性病灶和脑电图异常等来决定；一般原发性癫痫患者完全控制3～5年后，脑电图正常或癫痫波消失方可以考虑停药；停药宜逐渐减量，最好在3～6个月内完成；对于继发性癫痫，有些患者停药困难，个别患者可能要终身服用药物。因此，关于癫痫发作的治疗正确描述包括：治疗的目标是控制发作，使患者获得最佳的生活质量，单一用药，密切观察药物的不良反应。

张某，男，35岁，未婚，汉族，农民。主因“发作性抽搐25年余，乱语，乱跑1周”入院。患者于25年前首次无明显诱因突然发病，表现发作性跌倒，呼之不应，伴有四肢抽搐、口吐白沫、双眼上翻，每次2～5分钟后自行清醒，醒后对发病时情况不能够回忆。每个月发作1～2次，每次发作情况基本相同。25年来，曾5次住院治疗，均诊断“癫痫”。使用“丙戊酸钠片0.2g，2 次／天；拉莫三嗪，50mg／d 及苯巴比妥片 150mg／d”控制癫痫，“好转”出院。由于患者感觉服药后头晕不适，自行减药，1周来病情加重，表现为发作性跌倒，伴有四肢、口吐白沫、双眼上翻，每次1～3分钟后自行清醒，醒后对于发病时情况不能回忆。每天发作约1次，癫痫发作后患者出现乱语，称有人害他，认为家人对自己不好；情绪低落、烦躁不安，无目的外出乱走。近日，病情加重，称自己全身不舒服，反复要求到医院就诊。肝功能检查：ALT 820.00U／L，AST 618.00U／L，BILD 213.90μmol／L，TBIL 24.70μmol／L，TBA 21.80μmol／L。门诊以“①癫痫所致精神障碍；②癫痫；③肝功能损害”收住，病后饮食、二便正常，体重未见明显改变。

既往史，个人史，家族史：无特殊。

体格检查：生命征正常。面色灰暗，表情僵硬，面唇部多处皮肤擦伤，多处已结痂，上唇部有一处仍稍有发红，少许渗液。

精神状况检查：一般情况：衣着适时，年貌相符，更衣检查合作，意识清楚，定向力准确，接触被动，问话有时不答；生活及治疗在督促下完成。未检查出幻听、幻嗅、幻触、味幻觉、内脏幻觉、运动幻觉、思维鸣响等幻觉。未查出视物变形、空间知觉障碍、非真实感、躯体改变等感知综合障碍。被动接触，问话对答有时不切题，东拉西扯，无中心内容（思维散漫），有时突然心慌害怕，说有人害他，到处都是传销的人来找他算账（被害妄想），未发现其他思维障碍。患者注意狭窄，不关心周围的环境，未发现注意增强、注意减弱、注意缓慢、注意涣散、随境转移等注意力障碍。粗测远近记忆力尚可，未查出记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构、潜隐记忆、似曾相识症。一般常识、专业知识、计算力、理解判断和抽象思维能力正常，未发现有智力低下、痴呆等智能障碍。表情呆滞，有时突然乱发脾气。未发现情感高涨、欣快、情感低落、焦虑、情感脆弱、情感爆发、情感迟钝、表情倒错、恐惧症、病理性激情、强制性哭笑、矛盾情感、病理性恶劣心境等情感活动障碍。生活需人督促协助，未检查出意志增强、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等常见的意志障碍。未检查出兴奋状态、木僵状态、违拗、被动服从、刻板动作、模仿动作、作态、古怪行为、持续动作、强制性动作、强迫性动作等行为异常。否认自己有病，对病中症状无批判力（无自知力）。

辅助检查：血尿常规：正常。血液生化：Bun 8.10mmol／L，GLOB 41.80g／L，GGT 200.00U／L，ALB 34.70g／L，ALT 48.00U／L，IBIL 10.90μmol／L，AST 53.00U／L，BILD2 9.80μmol／L，TBIL 20.70μmol／L，TBA 12.80μmol／L。头颅 CT 脑萎缩，脑电图示轻度异常。

针对此患者，假如您是经治医生，

1.诊断癫痫的最可靠的诊断依据是什么？

2.依据临床表现，癫痫分哪些类型？

3.癫痫可引起精神障碍，癫痫性精神障碍分哪些类型？

4.癫痫治疗的基本原则有哪些？

5.抗精神病药物均有诱发癫痫的可能机制是什么？

6.治疗癫痫伴发精神障碍时使用抗精神病药物需注意什么？服药期间需要监测哪些指标？

7.在患者出院时，您作为经治医生，需要向家属交代哪些注意事项？