孔某，女，76岁。因急起兴奋，易激惹，乱语20个小时入院。患者于20个小时前无明显诱因突然兴奋、话多，自语、自笑，整夜不眠，长时间不停说话，内容多为死去人的事，有时自称为“主席的夫人”，拒绝饮食饮水。大小便未见异常。平素体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。体格检查：神志清，T 36.0℃，P 81次／分，R 20次／分，BP 96／70mmHg。发育正常，营养中等，自行步入病房，查体合作，心肺检查无异常。伸舌稍左偏，余脑神经无异常。眼底检查：A：V＝1：2，角膜上缘有老年环。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射减退，未引出病理反射及脑膜刺激征。

提问1：对于此次就诊的患者，你应该首先考虑诊断为哪些疾病？

1.癔症；

2.急性脑血管病所致精神障碍；

3.高血压脑病；

4.抑郁症；

5.脑梗死；

6.躁狂症；

7.创伤后应激障碍。

提问2：住院后，患者应该进行下列哪些检查？

1.详细的神经系统检查；

2.肝、肾功能；

3.腰穿；

4.HAMD、HAMA；

5.SCL-90；

6.血脂、血糖；

7.脑电图；

8.颅脑CT或MRI；

9.心电图。

提问3：根据患者表现及辅助检查等，现在基本上可以确诊哪一种疾病？

1.多发梗死性痴呆；

2.急性脑血管病所致精神障碍；

3.晚发性精神分裂症；

4.老年期躁狂症。

提问4：脑血管病所致精神障碍有哪些临床特点？

1.有脑血管病的证据；

2.病程为进行性加重；

3.病程为阶梯性加重；

4.有神经系统损害的体征；

5.Hachinski量表评分一般小于4分；

6.Hachinski量表评分一般大于7分；

7.早期多发生人格改变；

8.精神症状与脑血管病疾病相关；

9.一般无智能损害。

提问5：对于脑血管病所致精神障碍，可以进行哪些治疗？

1.氯丙嗪75mg／次，3次／天；

2.氯氮平25mg／次，3次／天；

3.米安色林30mg／次，1次／天；

4.舍曲林50mg／次，1次／天；

5.利培酮0.5mg／次，2次／天；

6.抗凝治疗 如阿司匹林50mg／天；

7.改善脑循环等药物的应用；

8.支持对症治疗。

病情回顾：孔某，女，76岁。因急起兴奋，易激惹，乱语20个小时入院。患者于20个小时前无明显诱因突然兴奋、话多，自语、自笑，整夜不眠，长时间不停说话，内容多为死去人的事，有时自称为“主席的夫人”，拒绝饮食饮水。大小便未见异常。平素体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。体格检查：神志清，T 36.0℃，P 81次／分，R 20次／分，BP 96／70mmHg。发育正常，营养中等，自行步入病房，查体合作，心肺检查无异常。伸舌稍左偏，余脑神经无异常。眼底检查：A：V＝1：2，角膜上缘有老年环。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射减退。感觉无异常，未引出病理反射。无脑膜刺激征。

此时就诊应该首先考虑诊断为哪些疾病的可能，就该患者的病史特点及所提供的备选答案，分析如下：①该患者为女性，76岁，首次急性起病，起病无明显的精神刺激，所以可以排除急性创伤应激障碍；②该患者过去无“癔症”病史，现在76岁首发“癔症”的可能性较小；③起病来无明显心境障碍，如情感障碍的“三高”或“三低”的表现；故可以排除躁狂症、抑郁症；④高血压脑病：主要表现为急性起病，发病时血压显著升高，舒张压通常在120mmHg以上，表现为剧烈的头痛、抽搐、昏迷、意识障碍、偏瘫、失语等；该患者发病当时测血压96／70mmHg，故高血压脑病基本也可以排除；⑤该患者76岁首次急性起病，起病无明显的精神刺激，精神症状较为突出（如兴奋、话多、自语、自笑、整夜不眠、不停说话等），但是在体格检查时有一定的体征，如伸舌稍左偏，眼底检查：A：V＝1：2等，这些结果不能排除有脑部发生急性病变引起精神症状的可能。因此对于此次就诊的该患者，应该首先考虑诊断为（提问1的有效答案）急性脑血管病所致精神障碍的可能。

该患者为女性，76岁，首发精神异常，现在诊断首先考虑有急性脑血管病所致精神障碍的可能。入院后为进一步明确诊断进行治疗详细的神经系统检查，肝、肾功能、血脂、血糖、心电图、脑电图、颅脑CT（或MRI）、腰穿及脑脊液等实验室检查，对于明确急性脑血管病所致精神障碍的诊断、鉴别诊断以及治疗前要掌握患者身体的基本情况等这些都是所必需的。心理测验HAMD、HAMA分别是汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表，能敏感地反映患者的抑郁、焦虑症状，主要用于观察以抑郁、焦虑为主要表现精神疾病疗效的评定等。SCL-90又名90项症状自评量表，共包括7个因子，通过SCL-90检查，虽然对于多种精神障碍的诊断与鉴别诊断是有帮助的，但由于患者目前精神症状较为突出（如兴奋、话多、自语、自笑、整夜不眠、不停说话等），不服从管理，所以进行这项检查是难以完成的。因此此次住院后应该进行的检查包括（提问2的有效答案）详细的神经系统检查、肝功能、肾功能、腰穿、血脂、血糖、脑电图、心电图、颅脑CT或MRI等检查。

该例为老年患者，此为缺血性脑血管病的高发年龄，急性起病，以精神病性症状为主要临床相，意识和智能无明显障碍。眼底A：V＝1：2，除伸舌稍左偏及四肢腱反射减退外，神经系统无其他明显体征。生命体征稳定。CT示多发脑梗死灶，EEG异常，脑脊液基本正常。上述特点符合急性缺血性脑血管病所致精神障碍：①患者有脑血管病的证据，眼底A：V＝1：2，CT示多发脑梗死灶；②以精神病性症状为主要临床相，意识和智能无明显障碍。CT示多发脑梗死灶，应注意与多发梗死性痴呆鉴别，该例脑梗死为非腔隙性梗死，无智能阶梯性或进行性恶化的病程特点，起病急骤，既往无缺血性卒中发作史，故不符合多发梗死性痴呆。该患者尽管起病年龄较晚，表现有分裂症和躁狂症的症状，但是晚发性精神分裂症、老年期躁狂症一般没有明显脑部病变（如脑梗死），因此可以排除。因此根据患者表现及辅助检查等，现在基本上可以确诊（提问3的有效答案）为急性脑血管病所致精神障碍。

脑血管病所致精神障碍在脑血管壁病变基础上，加上血液成分或血流动力学改变，可造成脑出血或缺血，导致精神障碍。一般发病急，进展缓慢，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，多数患者因反复出现急性脑血管病发作，病程波动呈阶梯样，临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。脑血管病所致精神障碍可有记忆、智能障碍和局限性神经症状体征。多数患者的病程呈阶梯性、波动性变化，有的因脑卒中而恶化，仅少数患者病情可缓解。部分患者伴有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等。起病早期人格相对保持完整，但也可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏自控能力，或原有人格特点更突出，如自我中心、偏执或易激惹。Hachinski量表评分一般大于7分。因此，脑血管病所致精神障碍临床特点（提问4的有效答案）包括有脑血管病的证据、有神经系统损害的体征，病程为阶梯性加重，Hachinski量表评分一般大于7分，精神症状与脑血管病疾病相关。

脑血管病所致精神障碍的治疗原则包括：改善脑循环、预防脑梗死、促进脑代谢，达到阻止病情恶化、改善及缓解症状的目的。具体治疗方法有：①改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度的药物，如双麦角碱、氟桂利嗪、烟酸以及中药等。②抗血小板聚集的药物阿司匹林等。③脑代谢赋活剂，能促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强反应性和记忆力，如吡拉西坦、胞二磷胆碱、ATP、辅酶A等。④脑保护药物，如兴奋性氨基酸拮抗剂硫酸镁，自由基清除剂如维生素E、维生素C等。⑤治疗躯体合并症如高血压、糖尿病、高脂血症等。⑥精神药物的应用：有幻觉妄想等精神病性症状，可以应用副作用少（对心血管系统）的小剂量的抗精神病药物。结合本病例，应用利培酮0.5mg／次，2次／天较为适合，而该患者年龄大，基础血压偏低（96／70mmHg），如应用氯丙嗪（75mg／次，3 次／天）或氯氮平（25mg／次，3次／天），均为不妥。如有躁狂或抑郁症状可以对症给予抗躁狂或抗抑郁治疗：抗躁狂可以给予小剂量的碳酸锂或卡马西平。抗抑郁治疗选用新型的抗抑郁剂，如帕罗西汀、舍曲林等。该患者目前没有抑郁症状，故没必要选用抗抑郁药物。因此，脑血管病所致精神障碍可以选用的治疗（提问5的有效答案）包括利培酮（0.5mg／次，2次／天）应用，抗凝治疗（如阿司匹林50mg／d等），改善脑循环等药物的应用，对症支持治疗等。