王某，女性，57岁，教师，中专文化，已婚。半年来渐出现说话啰嗦，爱发牢骚，称记忆不好。有时发脾气骂人，有时对着电视机骂，骂电视里的一男一女不要脸，有时自言自语、自笑，自述耳旁有人在唱歌，晚上经常不眠，在屋子里来回翻东西。半个月来，有数次把自己的衣服用火烧，在家里管理困难送来医院就诊。既往无精神病史。

提问1：作为首诊医生，你应该询问哪些病史？

1.生长发育史；

2.既往史；

3.家族史；

4.工作、学习及生活史；

5.性格史；

6.性病史；

7.服药史；

8.病前重大精神刺激及应激事件史；

9.家庭经济状况。

提问2：患者入院后，在临床上应该首先考虑进行哪些检查？

1.心电图；

2.脑电图；

3.精神状况的检查；

4.神经系统的检查；

5.简易精神状况检查（MMSE）；

6.简明精神病评定量表（BPRS）；

7.颅脑CT或MRI；

8.血常规；

9.肝功能。

提问3：初步诊断应该考虑哪种疾病的可能？

1.精神分裂症——偏执型；

2.精神分裂症——单纯型；

3.抑郁症；

4.Pick病；

5.Alzheimer病；

6.老年期痴呆；

7.肝豆状核变性所致的精神障碍；

8.散发性脑炎所致的精神障碍；

9.脑血管病所致的精神障碍。

提问4：关于Alzheimer病的描述，哪些是正确的？

1.青壮年起病；

2.病程为进行性；

3.病程起伏不定；

4.多以定向障碍为首发症状；

5.多以嫉妒妄想为首发症状；

6.多以记忆障碍为首发症状；

7.起病常常伴有震颤、运动迟缓；

8.哈奇斯基（Hachinski）量表评分大于7分；

9.血清康-华反应阳性即可诊断。

提问5：关于Alzheimer病的病理改变，下列的描述哪些是正确的？

1.弥漫性脑萎缩、以颞、顶和前额叶最为明显；

2.局限性脑萎缩、以额或额颞最为明显；

3.老年斑的形成；

4.有老年斑的形成就可以确诊；

5.大量的神经元脱失、皮质突触显著减少；

6.神经原纤维缠结；

7.颗粒样空泡变性；

8.Pick小体是确定诊断的依据；

9.脂肪细胞退行性变化。

提问6：Alzheimer病如何与抑郁性假性痴呆相鉴别？

1.抑郁性假性痴呆起病较急；

2.Alzheimer病起病较急；

3.抑郁性假性痴呆有比较明确起病时间；

4.Alzheimer病抑郁情绪突出；

5.抑郁性假性痴呆抗抑郁疗效显著；

6.Alzheimer病病前多无明显诱因；

7.Alzheimer病患者智能测验回答较努力；

8.Alzheimer病患者在测验智能时一般不努力；

9.Alzheimer病患者在测验智能时常常答“不知道”。

提问7：对该患者的精神症状，治疗选用下列哪些措施较为合适？

1.氟马西尼；

2.小剂量的奋乃静；

3.氯丙嗪；

4.米氮平；

5.氟哌啶醇；

6.氯氮平；

7.碳酸锂；

8.精神外科治疗；

9.异丙嗪；

10.利培酮。

提问8：对该患者的躯体治疗选用下列哪些措施较为合适？

1.吡乙酰胺；

2.大剂量抗生素；

3.拉莫三嗪；

4.多奈哌齐；

5.苯妥英钠；

6.吡硫醇；

7.纳洛酮；

8.水杨酸；

9.5-氟尿嘧啶。

病情回顾：该病例女性，57岁，教师，中专文化，已婚。半年来渐出现说话啰嗦，爱发牢骚，有时称记忆不好，有时发脾气骂人，有时对着电视机骂，骂电视里的一男一女不要脸，有时自言自语、自笑，诉耳旁有人在唱歌，晚上经常不眠，在屋子里来回翻东西，半个月来有数次把自己的衣服用火烧，因为在家里管理困难送来医院就诊。既往无精神病史。

作为首诊医生，对一名中老年女性，以精神障碍为主要临床表现者，要作出精神疾病的诊断，主要依据可靠的病史、仔细的物理检查（包括神经系统），尤其是现场的精神状况的检查，必要的实验室辅助检查来确立诊断。因此作为首诊医生，应该详细询问患者的既往史、个人史、家族史，包括患者的生长发育史、工作、学习及生活史、性格史、性病史、服药史、病前重大精神刺激及应激事件史、家庭经济状况等。因此问题1的有效答案应该包括生长发育史、工作、学习及生活史、性格史、性病史、服药史、病前重大精神刺激及应激事件史、家庭经济状况。

从患者的病史及临床表现来看，可能存在幻觉、妄想及记忆缺陷等。因此，围绕主要临床表现相关的疾病进行检查。这些疾病首先要考虑脑器质性疾病所致的精神障碍，如果能排除，再考虑功能性精神障碍。对于该例患者，需排除脑部器质性疾病所致精神障碍，所以进行颅脑 CT或MRI也是必要的。MMSE为简易精神状况检查（mini-mental state examination，MMSE），本量表用于精神科患者的认知障碍检查时，具有简便、易行、易接受的特点，可以作为中度及中度以上痴呆患者的检查与评定。简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）用于功能性精神病，尤其适用于精神分裂症患者疗效的评定。因此问题2的有效答案为进行精神状况的检查、MMSE、CT、神经系统的检查、脑电图。临床上对患者进行心电图、血常规、肝功能、简明精神病评定量表是可以的，但结合本病例的临床表现，并非首先考虑的，故为无效答案。

对该患者进行临床检查，结果显示：患者讲不出所在城市市长的名字，倒数四位数的能力很差；有幻听、认为邻居会害死自己，勉强承认自己记忆力有缺陷，否认有精神病。神经系统检查未发现明显阳性体征。脑电图示：波幅降低，α节律减慢。MMSE为15分。CT示：弥散性脑萎缩。从诊断上要考虑能引起精神障碍、记忆力智能障碍的、在中老年缓慢起病的脑器质性疾病或躯体疾病所致的精神障碍等。精神分裂症——偏执型、精神分裂症——单纯型、抑郁症均为功能性精神障碍，临床特点与此患者均不符合，故予以排除。肝豆状核变性所致的精神障碍是一种常染色体单基因隐性遗传病，由铜代谢障碍导致肝、脑、角膜等组织铜沉积引起病变。临床表现震颤、肌强直、言语不清、强制性哭笑，可存在肝硬化等，角膜可出现K-F（Kayer-Fleischer）环。精神障碍以智能减退、情绪激动或淡漠等较多见，少数患者有幻觉、妄想或人格改变，此病好发于儿童和青年人，男性较女性多见，常有阳性家族史。早期精神症状有人格和情感改变，精神症状与神经症状多同时发生，可出现精神分裂症或情感障碍的症状，晚期则以痴呆较为常见。CT多显示基底节密度减低。老年期痴呆是老年期各种疾病导致痴呆综合征的统称，如Alzheimer病、帕金森病、血管性痴呆、Pick病、肝豆状核变性性痴呆等，题干询问考虑哪种疾病，因此若考虑此诊断过于宽泛。脑血管病所致的精神障碍临床表现常有急性脑血管病的病史，有神经系统损害的定位体征，颅脑CT或MRI检查有特定部位的病灶。散发性脑炎所致的精神障碍为中枢神经系统病毒感染所致的精神障碍，有以下特点：急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史；在精神运动性兴奋或抑制的同时，常有不同程度的意识障碍，可以随疾病的进展而渐渐加深；不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁的出现；脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常；脑电图多有弥散性异常；血清抗体滴度明显增高（特别是恢复期较急性期高4倍以上）；脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。Pick病可以在成人任何阶段起病，但多发生于50～60岁，女性比男性多见，临床特点为显著的人格和行为改变较记忆障碍出现的更早、更为常见，其行为幼稚、无自制力、说谎、嗜酒、懒惰、无礼貌、喜好恶作剧。有的患者首发症状为社交退缩、缺乏主动性或情绪抑郁等；典型的CT显示前额叶、颞叶明显萎缩，额角扩大，故此患者不符合。Alzheimer病是一组原因未明的原发性脑变性疾病，常起病于老年或老年前期，多缓慢发病，逐渐进展，以痴呆为主要表现。病理改变以大脑弥散性萎缩和神经细胞变性为主。以往按起病年龄早晚，分为早老性痴呆及老年性痴呆。近代研究倾向于将两者合并为一个疾病单元，通称Alzheimer病。在发达国家老年人群中，痴呆患病率为4%～6%。随着年龄增长，比例不断上升。一般认为，年龄每增加5岁，患病率将增加1倍。其中半数以上为Alzheimer病，女性较男性多见。我国部分地区调查资料亦与此相接近。随着我国人民的平均寿命延长，本病将成为老年病学中的一个重要课题。临床上多隐袭起病，记忆障碍常为本病的首发症状，如经常失落物品、遗忘已许诺的事情、言语啰嗦而重复等。随后，智能衰退日益严重，进食不知饥饱，外出后找不到自己家门，叫不出家人的名字，甚至不能正确回答自己的姓名、年龄、是否已经结婚等。有时因记忆减退而出现错构和虚构；或因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃；或因强烈的嫉妒心而怀疑配偶对自己不忠。有的患者早期表现为躁狂、抑郁或精神分裂症样症状，而被误诊为功能性精神病，随着病情逐渐加重，痴呆症状日益明显才被确诊；患者尚可有性格改变，缺乏羞耻及道德感，不注意个人卫生，不能料理自己的生活，常收集废纸杂物视作珍宝，及至后期，终日卧床不起，大小便失禁，口齿含糊不清，言语杂乱无章。部分患者在其病程中，精神症状急剧恶化，发生意识模糊或谵妄状态，伴有错觉及幻觉等；在躯体方面，外貌苍老，皮肤干燥多皱，色素沉着，毛发苍白，牙齿脱落，肌肉萎缩，痛觉反应消失，其他神经系统检查常无明显阳性体征，晚期可出现震颤、痉挛、偏瘫及肌强直等。脑电图检查早期仅呈现α节律减慢，晚期为弥漫性慢波，CT检查可显示弥散性脑皮质萎缩和第三脑室扩大。病程进行性发展，平均经历5～10年，很少有自愈的可能，最后发展至严重的痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎等继发性躯体疾患或衰竭而死亡。因此问题3的有效答案为Alzheimer病。

记忆障碍常为Alzheimer病的首发症状，可出现片段的妄想，妄想常随着痴呆的加重而逐渐消退，患者的视空定向能力常在早期受损。不能临摹较简单的立体图形，可从神经心理测验时检出。有的患者不能正确使用词汇，不能认识镜中自己的形象，尚可有失语、失认、失用及自体部位觉缺失及强握，以及吸吮等原始反射。患者尚可有性格改变，缺乏羞耻及道德感，不注意个人卫生，不能料理自己的生活，至后期逐渐严重。部分患者精神症状急剧恶化，发生意识模糊或谵妄状态，伴有错觉及幻觉等，常因急性精神创伤、更换环境或各种躯体疾患所促发，例如无症状性肺炎、尿路感染、骨折外伤，但仍遗留不同程度的人格改变与智能缺损。起病常常伴有震颤、运动迟缓是帕金森病的主要临床特点。血清华-康反应阳性是诊断梅毒螺旋体感染和麻痹性痴呆的重要依据。因此问题4的有效答案为病程为进行性、多以记忆障碍为首发症状。

关于Alzheimer病的病理改变正确的描述是这样的：Alzheimer病的病理检查可见大脑半球皮质弥漫性萎缩、重量减轻、脑回变平皱缩、脑沟增宽，以颞、顶、前额叶和海马区最为明显，枕叶、运动和感觉皮质受累较少。大脑切面皮质厚度减少、脑室扩大，尤以侧室颞角明显。以早期起病者表现更加显著。组织学检查结果显示，皮质深层大量的神经细胞神经元脱失、皮质突触显著减少、颗粒样空泡变性，染色质溶解，核仁缩小，树状突减少，星状胶质细胞增生。尚可见特征性的老年斑（senile plaque，SP）和神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles，NFTs）改变。老年斑是一种嗜银性组织变化斑，呈圆形或不规则，中心由淀粉样蛋白沉积所造成，周围为变性星状胶质细胞，皮质老年斑的数目与临床症状有关。很多研究发现老年斑中有异常轴索及树状突。神经原纤维缠结是由配对状螺旋形神经丝（paired helical filament，PHF）或神经管（neurotubules）所组成，均属神经组织的淀粉样变性，多见于皮质深层的大神经细胞中。有一部分老年人可见一定数量的老年斑而仅少量神经原纤维缠结，所以老年斑与神经原纤维缠结的存在并不是Alzheimer病诊断的最可靠的证据，但是其分布部位和密度是Alzheimer病病理诊断的重要依据。有学者通过研究报道，正常老年人60倍镜下海马老年斑平均为3.3个，而痴呆老人患者老年斑为14.7个。日本有学者报道，海马H₁～H₃区神经原纤维缠结随年龄的增加而增多，平均在150个以上具有诊断意义。海马角的神经原纤维缠结与痴呆的有关，该处的老年斑与痴呆无明显的关系。大脑皮质的老年斑数目与临床症状严重程度有关。而局限性脑萎缩、以额或额颞最为明显，组织学检查发现Pick小体是诊断Pick的重要依据。因此问题5的有效答案为：弥漫性脑萎缩、以颞、顶和前额叶最为明显、老年斑的形成、大量的神经元脱失、皮质突触显著减少、神经原纤维缠结、颗粒样空泡变性。

对于临床上部分老年性抑郁患者，当病情严重时，处于抑郁状态，表现为思维迟缓、内容贫乏、言语减少、行为动作反应迟钝、表情呆滞、患者自感记忆减退、联想困难、难以完成心算，进行精神状况检查时所测得的智力商数也较低，给人以“痴呆”的假象，容易与“真性痴呆”相混淆，有人称其为“抑郁性假性痴呆”。需要与Alzheimer病加以鉴别，两者的区别如表1所示。因此，问题6的有效答案为抑郁性假性痴呆起病较急、有比较明确起病时间、抗抑郁疗效显著、Alzheimer病病前多无明显诱因、Alzheimer病智能测验回答较努力。

表1 抑郁性假性痴呆与真性痴呆的鉴别

内 容   抑郁性假性痴呆    真性痴呆

起病  相对较急  多缓慢 幻觉  无  常有 妄想  被害、被窃妄想  罪恶妄想 情感  忧郁  淡漠 自杀行为  多有  多无 病诉  强调自我“记忆差”  否认并试图掩盖智能、记忆缺陷症状 行为  缓慢，但能准确执行  笨拙，与智能损害程度一致 智测态度  不积极应答，常诉“不知道”  想答好或做好，未能完成时沮丧 智测结果  有的项目好，有的项目差  普遍不好 神经系统体征  多无  多有 阿密妥钠分析  智能情况改善  智能情况加重

内 容   抑郁性假性痴呆    真性痴呆起病  相对较急  多缓慢幻觉  无  常有妄想  被害、被窃妄想  罪恶妄想情感  忧郁  淡漠自杀行为  多有  多无病诉  强调自我“记忆差”  否认并试图掩盖智能、记忆缺陷症状行为  缓慢，但能准确执行  笨拙，与智能损害程度一致智测态度  不积极应答，常诉“不知道”  想答好或做好，未能完成时沮丧智测结果  有的项目好，有的项目差  普遍不好神经系统体征  多无  多有阿密妥钠分析  智能情况改善  智能情况加重

该患者为女性，57岁，临床诊断为Alzheimer病，目前因为合并有精神症状，表现为幻听、认为邻居会害死自己，否认有精神病，晚上不眠，行为紊乱，难以管理。对于该类患者的精神症状临床上应该选用副作用较轻的药物（对心血管系统影响小、抗胆碱作用弱等），利培酮、奋乃静、氟哌啶醇比较符合，而氯丙嗪、氯氮平的这些副作用是较为明显的；米氮平为新型的抗抑郁药物，碳酸锂为典型的情感稳定剂，氟马西尼为特异性苯二氮 䓬 䓬类受体拮抗剂；异丙嗪为非抗精神病药物，而且抗胆碱作用较强。精神外科治疗的患者选择从总体看主要是针对慢性的、难治性精神疾病患者，即那些经过有经验的精神科医生给予充分而足够的心理、药物、行为、精神分析及电休克等治疗仍未能很好改善功能性精神障碍，如果没有外科治疗介入则预后可能极差的严重难治性精神病患者，包括难治性强迫性神经症、焦虑症、抑郁症、精神分裂症均是精神外科治疗的适应证。因此问题7的有效答案为小剂量的奋乃静、氟哌啶醇、利培酮。

Alzheimer病的治疗主要包括：促智力或改善认知功能的药物，增加脑内胆碱能神经系统功能，主要为胆碱酯酶抑制剂和M-胆碱受体激动剂。作用于神经传递系统的细胞保护剂，以延缓脑神经元变性过程，从理论上讲，阻断β-淀粉样蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元，达到防治Alzheimer病的目的。其他：①铝螯合剂可减少铝的吸收及脑组织铝浓度，耐受性好，已有一些临床及实验证据。②非固醇类（NSAIDS）和固醇类抗炎药。③性激素的应用，支持者认为老年女性停经后，用雌激素替补疗法，对老年女性痴呆有一定的保护作用。④改善脑代谢药：如银杏叶提取物可改善神经元代谢，对神经递质有阳性影响；吡拉西坦可延缓AD患者的病情发展，对命名和远近记忆有改善。⑤钙离子拮抗剂：如尼莫地平等，近年有研究表明，各种原因造成的细胞钙超载、钙稳态失衡是造成细胞死亡的最后总通路。⑥基因治疗：利用重组技术将正常基因替换有缺陷的基因，以达到根治基因缺陷的目的，目前尚不能实现。输入外源性神经生长因子，可有效地防止中枢胆碱能神经系统损害，改善记忆；已有首例用神经生长因子治疗AD的报道；脑内注射后1个月，系列词语记忆改善，但其他认知功能无变化。⑦中医中药治疗等。吡乙酰胺、吡硫醇为促进脑代谢改善脑循环类药物；多奈哌齐为第二代可逆性胆碱酯酶抑制剂，是美国FDA批准的治疗Alzheimer病的药物，它的作用是对中枢胆碱酯酶或特异性胆碱酯酶有高度抑制性，因而肝、血液、神经系统及全身的毒副作用较小，而且作用时间长。水杨酸为抗炎类药物，临床研究表明其不仅能降低Alzheimer病的发病，而且能通过抑制与老年斑形成有关的炎症反应，干扰老年斑的形成，从而影响Alzheimer病的疾病进展。拉莫三嗪、苯妥英钠为抗癫痫类药物；5-氟尿嘧啶为抗癌类药物；纳洛酮为特异性的阿片类药物受体阻断剂，可以解救阿片类药物中毒的患者等；至于该患者，目前还没有需要使用大剂量抗生素的适应证。因此问题8的有效答案为吡乙酰胺、多奈哌齐、吡硫醇、水杨酸等的应用。