儿童，氯氮平，误食，中毒

患儿甲，男，岁；患儿乙，女，岁；患儿丙，女，岁。因“被发现误食猪饲料后意识不清2小时”于2012年7月27日入内科。患儿丙祖父提供病史。

现病史：患儿甲、乙为两兄妹，到邻家和患儿丙玩耍，3名患儿把丙家里含有氯氮平的猪饲料当食物抢来吃，具体不详。2小时前，患儿丙的祖父田间劳作回家，发现3名患儿均躺在地板上熟睡，唤不醒，看到3名患儿口里、手上、衣服上的食物残渣疑为自家添加有氯氮平的猪饲料，遂急送来医院就诊。送医院途中，患儿丙出现短暂四肢搐动一次，患儿甲、乙各呕吐1次。

3名患儿既往史、发育史无特殊。患儿丙的祖父为了让猪多食多睡达到增肥目的，将氯氮平拌在猪饲料里喂猪。

家族史：患儿丙的父亲因“精神分裂症”曾经多次住当地精神病院，服用氯氮平，平时偶尔自言自语，生活需督促。

体格检查：3名患儿的血压均在正常范围内，脉搏122~135次/分，呼吸24~28次/分。均呈浅昏迷状，呼之不应，瞳孔缩小，瞳孔对光反射、角膜反射存在，对疼痛刺激反应迟缓。患儿甲、乙四肢冰凉。患儿丙体温37.5℃，伴流涎，听诊心脏未闻及病理性杂音，双肺呼吸音稍粗，腹部平软。神经系统检查：均查及巴宾斯基征弱阳性，余未见异常。

入院诊断：氯氮平中毒？

辅助检查：患儿入院后均行三大常规、电解质、肝、肾功能、心肌酶谱、凝血四项、术前免疫、心电图、胸部拍片、脑电图、头颅CT等检查。其中患儿乙血糖8.5mmol/L↑（正常参考值3.9~6.1mmol/L）。患儿丙白细胞11.2×10⁹/L↑，正常参考值（3.5~9.5）×10⁹/L。3例患者心电图检查均为窦性心动过速（122~135次/分）↑（正常参考值60~100次/分），患儿甲T波低平。患儿甲、乙脑电图检查提示轻度异常脑电图，患儿丙提示轻-中度异常脑电图，未见尖波棘波等特征波形。3名患儿分别取3ml抗凝血，采取高效液相色谱紫外线检测法测定血浆氯氮平、N-去甲氯氮平浓度分别为140~380ng/ml、80~210ng/ml。余检查均未发现明显异常。

入院前门诊对3名患儿予以保温，大量温水洗胃至胃液为清水样，重复多次清洁灌肠。入院后即予心电监护、吸痰（患儿丙）、低流量吸氧、奥美拉唑保护胃肠黏膜。请精神科联络会诊，予纳络酮催醒，1.25ug/kg静脉注射，2小时后重复使用，补液并用呋塞米利尿促进排泄，同时予三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C营养支持治疗。6小时内3名患儿先后意识清醒，生命体征均正常，能正常进食、玩耍。留院观察5天，准予出院。

最后诊断：氯氮平中毒。

随访：出院后1周、1月后2次随访，3名患儿病情稳定，无氯氮平中毒“反跳”现象。期间3名患儿家属反映，他们自行将患儿身上的食物残渣、洗出的胃内容物送往外单位检测化验，均检验出氯氮平成分，最终确定为氯氮平中毒，来源为吃的猪饲料。

氯氮平是非典型抗精神病药的代表，属于二苯氧氮平类药，具有多受体阻断作用，可以阻断 D₁、D₂、D₃、D₄、5-HT_2A、5-HT_2C、5-HT₃、5-HT₆、5-HT₇、M₁、a₁、a₂、H₁多种受体。本品对中脑边缘系统的作用比对黑质纹状体的作用强，虽增高多巴胺更新，而黑质纹状体神经元放电率不高，能增高黑质纹状体GABA的更新，所以具有抗精神病作用，而很少有锥体外系反应（EPS）。氯氮平有一个狭窄的治疗范围，血浆中浓度的阈值是350ng/ml。如果血药浓度超过该值，可能会发生严重的副作用。当血浆氯氮平水平大于600ng/ml时会增加癫痫发作的危险。氯氮平具有明显中枢和外周抗肾上腺和抗胆碱作用，镇静作用强，儿童过量服用后会产生严重的副作用，12岁以下儿童不宜使用。

氯氮平中毒时可表现为多器官多系统损害，以神经系统、呼吸系统、循环系统受累最明显，轻、中度中毒表现为嗜睡、昏睡、恶心、呕吐、多汗、流涎、心动过速，重度中毒除上述表现外，还可出现谵妄、癫痫、昏迷、低血压休克、呼吸抑制或衰竭、急性心衰甚至猝死。Krämer等发现，最常见的中毒症状是中枢神经系统的过度镇静以及心动过速。Gawlikowski则认为，情绪激动混乱、抑郁、心动过速、支气管分泌过多黏液、唾液分泌过多、瞳孔缩小为中毒的主要症状。另外，也有案例报道表明，青少年服用氯氮平后出现了恶性综合征。

诊断氯氮平中毒主要根据患者的服药史、临床表现及毒物分析。氯氮平中毒无特效解毒剂，纳洛酮可用于促醒，其他常用的抢救方法包括：①卧床休息、保暖、密切观察生命体征；②输液或鼻饲以维持营养、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；③昏迷患者注意保持呼吸道通畅，定期翻身以免发生肺炎和压疮；④根据具体情况适当选用抗生素，预防和治疗继发感染；⑤复合辅酶保护脏器，磷酸肌酸钠营养心肌；⑥低血压患儿补充体液；⑦对急性肺水肿患儿积极进行氧疗、利尿和强心处理；⑧根据患儿中毒严重程度可选用血液透析。

应该引起重视的是，本案例中儿童氯氮平集体中毒源于食用了动物饲料，实在难以理解。国家明文规定，为加强动物饲料管理，要防止在饲料生产、经营、使用中超范围、超剂量使用兽药和饲料添加剂，杜绝滥用违禁药品，包括对精神药品的滥用。但是，由于氯氮平具有较强的镇静、催眠作用，在某些农村地区，个别散养农户为了让猪多食多睡而达到增肥目的，将氯氮平拌在猪饲料里喂养，导致了一些不良事件的发生。

第一，要加强对抗精神病药物的保管与使用。2016年国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》强调，精神药品的研究、生产、经营、使用、储存、运输等均需依法依规，不能将精神药物用于牲畜的喂养。应告诫患者及监护人，精神药物应妥善保管，放置到儿童拿不到的地方，以免误食。

第二，防止药物中毒“反跳”现象。氯氮平口服吸收快而完全，蛋白结合率可高达92%~95%。中毒患者虽经彻底洗胃，但病情仍可能会再次恶化，这与脂肪组织内毒物持续释放入血有关。所以，在患者生命体征平稳、意识恢复后仍需严密观察，以防药物中毒“反跳”现象发生。