脑器质性精神障碍，复方甘草酸苷注射液，低钾血症，心脏骤停

患者女性，86岁，因“缓起记忆力减退伴言行异常6年，加重2天”于2015年8月28日入心理科病房。患者儿子介绍病史。

现病史：患者于2009年8月出现记忆力差，刚做的事情转身就忘了。渐敏感多疑，觉得有人在背后议论自己、说自己的坏话，怀疑保姆领陌生的男人到自己家里，认为保姆勾引自己儿子，反复说自己出大价钱要儿子摆平这件事，不停地打电话给儿子，告诉儿子要注意安全，家人对此不胜其烦。情绪不稳定，乱发脾气，无端责骂身边的人，保姆常被她气得哭泣。夜眠差，常半夜不睡，表现慌张，在房间四处走动。家人反复劝说无效，于2010年4月曾到某院精神科住院，查头颅磁共振提示“放射冠区多发腔隙性脑梗死、脑白质疏松、老年性脑萎缩”，诊断“脑器质性精神障碍”，予“奥氮平、奋乃静”等控制精神症状，病情好转出院。出院后能定期复诊，规律服药，维持口服奥氮平2.5mg/晚，多疑减轻，行为有所改善，但记忆仍欠佳。入院前半个月自行停药，近2天患者再次出现敏感多疑，紧张不安，感觉周围的人在说自己、议论自己，没有安全感，担心儿子会受到伤害。家人见其精神异常，为进一步治疗而入院，门诊拟诊“脑器质性精神障碍”收住院。此次病后患者无高热、抽搐、昏迷及大小便失禁史，无冲动、伤人、自杀、自伤行为，无情感高涨或低落的表现。饮食较前减少，睡眠差，大小便基本正常，体重无明显增减。

既往史：有高血压病、帕金森病、左第一掌腕关节半脱位、双膝关节轻度骨质增生、尿路感染、双眼结膜炎白内障、黄斑变性、视神经萎缩等病史。一直服用降压药治疗，血压控制基本平稳。无手术史。

婚育史及个人史：大学文化。20岁结婚，育有一个儿子。丈夫10年前因病去世。平时性格开朗，与人友善，乐于助人，50岁停经。余无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏58次/分，呼吸20次/分，血压116/68mmHg，身高153cm，体重55kg。视力下降。心、肺、腹未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。双上肢轻度静止性震颤，左手不能完全握拳。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，定向准，接触一般，问之能答，答话欠切题，言语赘述。未引出幻觉、感知综合障碍。有被害妄想，无故认为周围环境不安全，有人图谋不轨，想伤害自己及家人。记忆力差，对近期发生的事情记不清晰，存在虚构、错构，称医院的男护工曾经到过自己的家中，勾搭保姆，工作人员晚上查房时的手电筒光就是他们接头的信号。易激惹，无故指责旁人，乱发脾气。自知力差，认为自己脑子没问题，但督促下尚能被动服从治疗。

辅助检查：血常规、甲状腺功能、血清泌乳素、生化检查、尿常规、粪便常规无明显异常。心电图示“窦性心动过缓，心前导联逆钟向转位，电轴左偏，Q-T间期稍延长”。头颅MRI示“考虑双侧放射冠区多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松；老年性脑萎缩”。

入院诊断：脑器质性精神障碍；多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松；老年性脑萎缩；高血压病；帕金森氏病；窦性心动过缓。

诊疗过程：入院后予奥氮平片抗精神病、多巴丝肼片抗帕金森病、盐酸多奈哌齐片改善记忆、尼莫地平片改善脑供血、硝苯地平片联合缬沙坦胶囊降压、辛伐他汀片调脂、劳拉西泮改善睡眠和调节情绪等治疗。

9月15日，患者诉皮肤瘙痒，经常抓挠。全身多处皮肤有散在的红斑，轻度破损，有少量液体渗出。请皮肤科会诊，诊断：皮疹。建议给予舒肤止痒膏、复方樟脑醑外用，予地氯雷他定分散片5mg/日口服。治疗14日后患者皮肤瘙痒无好转。再次请皮肤科会诊，考虑皮疹与服用多巴丝肼有关，建议“①请神经内科会诊；②停用地氯雷他定分散片，换用复方甘草酸苷注射液80ml/日静滴对症处理”。经神经内科会诊停用多巴丝肼，换用吡贝地尔缓释片抗帕金森氏病。9月30日，遵会诊意见予复方甘草酸苷注射液80ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/日。10月6日，患者皮肤瘙痒症状减轻，但出现夜尿多，每晚3~4次，无尿频、尿急、尿痛。白天精神差、疲倦无力、思睡、食欲不振，伴轻度呕吐、双下肢轻度凹陷性水肿。查血常规、生化检查无异常，其中血钾浓度为3.5mmol/L（正常参考值3.5~5.3mmol/L）。考虑更换多巴丝肼可能导致上述不良反应，予进一步观察。但患者乏力感明显，行走路程缩短，双下肢水肿加重。10月15日请心血管内科会诊，予螺内酯片利尿消除水肿。10月16日12时20分，患者陪人呼救，医务人员立即赶到病床，发现患者侧卧位，口唇苍白，叹息样呼吸，神志不清，呼之不应。检查时血压已监测不到，桡动脉搏动消失，双眼向右上方凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈动脉无搏动，心搏骤停。立即将患者仰卧于硬板床上，行胸外心脏按压，球囊-面罩辅助呼吸，人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2∶30。2分钟后，患者神志转清晰，颈动脉搏动可触及，心率55次/分，呼吸18次/分，血压92/58mmHg。予吸氧，开放静脉通道，急查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析，上监护仪器。血氧饱和度88%（正常参考值95~100%），血气分析示“pH值7.53↑（正常参考值7.35~7.45），氧分压62mmHg↓（正常参考值80~100mmHg），全血剩余碱9.1mmol/L↑（正常参考值3~3mmol/L），标准碳酸氢根31.9mmol/L↑（正常参考值21~25mmol/L），K⁺2.3mmol/L↓（正常参考值3.5~5.3mmol/L）。”考虑低血钾致心搏骤停，下病危通知，停用复方甘草酸苷注射液，予以补钾、维持水电解质酸碱平衡等治疗。

患者病情稳定后转心血管内科ICU病房监护。转科诊断：脑器质性精神障碍；心脏骤停；低钾血症；多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松；老年性脑萎缩；帕金森氏病；高血压病。

转入ICU病房后，监护提示阵发性窦性心动过缓，心率50~65次/分，血氧饱和度为98%左右，血压尚平稳，血气分析仍提示代谢性碱中毒。10月17日复查血生化：白蛋白32.0g/L↓（正常参考值 35~55g/L），尿素氮1.96mmol/L↓（正常参考值：2.5~8.2μmol/L），钾2.5mmol/L↓（正常参考值 3.5~5.3mmol/L），钙1.91mmol/L↓（2.25~2.75mmol/L）。尿常规：白细胞49.60/ul↑，正常参考值（3.5~9.5）×10⁹/L，细菌7550.2/ul↑。凝血功能：纤维蛋白原4.24g/L↑（正常参考值2~4g/L），D-二聚体1180ug/L FEU↑（正常参考值<550ug/L FEU），抗凝血酶原Ⅲ71.5%↓（正常参考值75%~125%）。肾上腺素、醛固酮激素测定值降低。胸片示“卧位心影增大，请结合临床考虑；胸主动脉硬化”。心脏彩超示“心脏各房室大小未见异常；主动脉瓣老年性退行性变，轻度反流；二尖瓣钙化；三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减退”。颈部血管彩超示“双侧颈总动脉内中膜粗糙、增厚并附壁斑块形成；双侧椎动脉走行弯曲”。腹部超声示“轻度脂肪肝”。CT示“双侧肾上腺未见占位性病变；双侧胸腔积液”。尿电解质：钾23.10mmol/L，钠64.00mmol/L氯68.00mmol/L，钙1.3mmol/L。粪便常规未见明显异常。

治疗上停用抗精神病药物，予抗感染、补钾、维持水电解质酸碱平衡、护胃、护心、护脑、抗帕金森、活血化瘀、稳定斑块等对症支持治疗。病情好转，10月20日复查血钾3.6mmol/L（正常参考值3.5~5.3mmol/L）。在搀扶下能行走。仍多疑。继续予小剂量奥氮平2.5mg/晚口服抗精神病治疗。11月24日患者以临床好转从心血管内科出院。

最后诊断：脑器质性精神障碍；复方甘草酸苷注射液致假性醛固酮增多症；多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松症；胸主动脉硬化；高血压病；脑萎缩；帕金森氏病；心脏骤停；代谢性碱中毒；主动脉瓣老年性退行性变；颈动脉附壁斑块形成；双侧胸腔积液；泌尿系感染。

随访：患者出院后未再使用复方甘草酸苷注射液。复查血钾在正常范围内，双下肢水肿明显缓解。仍疑心大，记忆差，个人生活需协助。

醛固酮增多症分为真性醛固酮增多症和假性醛固酮增多症两大类，前者血液醛固酮水平增高，而后者不高。假性醛固酮增多症主要表现为严重的高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、低肾素血症。临床表现与原发性醛固酮症有相似之处，有肾失K⁺所致的低钾血症，伴以Na⁺吸收增加而水潴留，由此导致细胞外液容量增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制，血浆肾素、血管紧张素及醛固酮减少，即使在低钠盐饮食、立位及注射呋塞米等情况下亦不能明显兴奋肾素分泌。本症之高血压与水、钠潴留从小动脉壁细胞内Na⁺升高有关，但临床并无水肿，血钠不一定升高。患者常伴以代谢性碱中毒，其程度与低血钾成正相关。

引起假性醛固酮增多症的原因很多，最常见就是长期过量食用甘草制剂所致，其他少见原因包括遗传因素如Liddle综合征（LS）、内分泌疾病如Cushing综合征（CS）、异位促肾上腺皮质激素综合征（EAS）等。

本案例患者应用大量复方甘草酸苷注射液后出现了假性醛固酮增多症。复方甘草酸苷注射液系甘草中分离、筛选出来的甘草酸单铵盐的复方制剂，属于甘草酸类药物，由0.2%甘草酸苷、2%甘氨酸和0.1%盐酸半胱氨酸等组成。具有抗炎、抑制肝细胞损伤、促进肝细胞增殖、抑制病毒增殖、灭活病毒，以及抑制免疫局部过敏坏死反应（arthus phenomenon）及抑制施瓦茨曼现象（Shwartsman phenomenon）等过敏作用。临床上主要用于治疗慢性肝病，改善肝功能异常以及治疗湿疹、皮肤炎、荨麻疹等。复方甘草酸苷中的活性成分甘草次酸与人体中醛固酮的分子结构类似，可以直接作用于盐皮质激素受体，是该受体的弱激动剂，在体内模拟醛固酮发挥盐皮质激素样作用，引发水钠潴留、血压增高等醛固酮增多症状。此外，甘草次酸还竞争性抑制醛固酮在肝脏内的代谢，并且醛固酮代谢中多种酶的作用也可被抑制，导致体内醛固酮作用时间延长，从而增加集合管排泄K⁺，导致尿钾增高及严重的低钾血症。慢性的低钾血症致代谢性碱中毒，机体进行呼吸性代偿，导致二氧化碳增高，随着补钾、血钾增高，代谢紊乱逐步恢复，血气分析恢复正常。

应用复方甘草酸苷片引发低血钾、高血压等不良反应的高危因素尚不明确，因此有学者建议口服此类药物超过4周时，应注意监测电解质和血压，以减少不良反应的发生。在临床应用过程中首次处方该制剂时，应加强对患者的用药教育，针对特殊人群，如老年人、儿童、心肾功能异常等患者，需加强不良反应监测，一旦出现异常情况能及时就诊，得到适宜的治疗。

患者无原发性醛固酮增多症病史，使用复方甘草酸苷注射液后出现夜尿多，白天精神差、疲倦无力、思睡、食欲不振、轻度呕吐、双下肢凹陷性水肿、低钾血症、代谢性碱中毒，肾上腺素、醛固酮激素测定值降低、CT示双侧肾上腺未见占位性病变、双侧胸腔积液，符合复方甘草酸苷注射液所致假性醛固酮增多症表现。以下几点，值得重视。

第一，症状复杂难鉴别。患者年老体弱，存在多种躯体疾病，服用抗精神病、抗帕金森病、改善脑血管循环、降压、降脂、改善焦虑等多种药物。长期服用多巴丝肼可导致皮肤瘙痒，故考虑更换抗巴金森病药物，但换药期间同时应用了复方甘草酸苷注射液，之后患者出现食欲不振、呕吐、乏力等现象，当时考虑是突然停多巴丝肼片换用吡贝地尔缓释片所致，但现在看来这些症状也可能与复方甘草酸苷注射液的应用有关。此外，患者原有高血压病，一直服用降压药治疗，降压药可能正好掩盖了假性醛固酮增多症所致的高血压，所以患者没有表现出明显的血压升高。

第二，不该忽视药物副反应。一般来讲，甘草药性温和、副作用少，常用于皮炎、慢性乙型肝炎、湿疹、荨麻疹等的治疗。但此患者是一位年龄86岁的老人，使用复方甘草酸苷注射液15天，每日80mg，可能已是超剂量用药。更为严重的是，直至患者出现重度低血钾、心搏骤停心搏骤停时才考虑是复方甘草酸苷注射液的副反应，实为不该。

第三，执行会诊方案有缺陷。患者因皮肤瘙痒请皮肤科会诊协助诊疗，尽管从皮肤科的角度看来使用复方甘草酸苷注射液使得皮疹的症状得到了一定程度的缓解，但从药物剂量和用药的疗程来看忽视了个体差异。作为会诊医师，有责任告知主管医生药物可能出现的不良反应；作为主管医师，应熟悉会诊建议用药的药理作用，做综合性评估后再考虑是否遵会诊意见行相关治疗。