精神障碍，氯氮平，自杀，中毒

（一）病例资料一

女性患者，26岁，因“反复多疑7年余，大量吞服药物9小时”于2013年8月6日1时30分急诊就诊。患者弟弟及丈夫介绍病史。

现病史：患者于2006年上半年无明显诱因出现精神异常，主要表现为失眠，凭空闻声，疑人议论，怀疑有人在饭菜里下毒，易与别人产生矛盾，情绪不稳，易发脾气。2006年10月开始，在当地精神病医院住院3月余，诊断“精神分裂症”，服用“氯氮平片（最高剂量400mg/日），丙戊酸镁缓释片（250mg/日）”，病情好转出院。出院后服药不规律，病情不稳，多次在原医院住院治疗，诊治基本同前。2013年8月3日，患者自行停用抗精神病药。8月5日16时30分，家属发现患者昏睡于床上，身体冰冷，流涎，床上有大量呕吐的胃内容物，呕吐物中有散在淡黄色药片，旁边有5个装氯氮平片的空瓶子（25mg×100片），1个丙戊酸镁缓释片的空瓶子（250mg×30片），立即刺激患者咽喉部催吐，并急送其到当地医院就诊，救治过程中B超检查示“宫内单活胎，16周”。因当地医院条件有限，于8月6日1时30分转院至某综合医院急诊科。查体温35.5℃，脉搏115次/分，呼吸18次/分，血压90/58mmHg。神志不清，烦躁不安，四肢躁动，检查不合作。瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，口腔可见较多分泌物。双肺呼吸音粗，腹部隆起如孕4个月大。余检查记录不详。诊断为“氯氮平中毒？中期妊娠；精神分裂症”。立即予温水约5000ml洗胃，活性炭吸附、导泻、利尿、促醒、维持水电解质平衡，同时予护心、护肝、护胃、护脑等治疗。次日中毒症状明显好转，生命体征稳定，意识清晰。但患者接触违拗，精神症状明显，8月8日转入精神科。入科时留置导尿管。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温37.3℃ 脉搏112次/分 呼吸20次/分 血压106/70mmHg。神志清楚，心率112次/分，律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。腹部膨隆，如孕4月，臀部有红色片状斑。双手不自主震颤，四肢肌力4^-，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：平车推入病室，仪表欠整洁，意识清晰，定向准确。接触被动、欠合作，不愿暴露内心体验，情感平淡，情感反应不协调。未发现冲动、伤人、毁物行为，自知力缺乏。

辅助检查：①肝功能：天冬氨酸氨基转移酶64U/L↑（正常参考值13~40U/L）。②心肌酶：肌酸激酶2200U/L↑（正常参考值22~269U/L），肌酸激酶同工酶73U/L↑（正常参考值0~25U/L），α-羟丁酸脱氢酶184U/L↑（正常参考值72~182U/L），肌红蛋白208ng/L↑（正常参考值0~70ng/ml），肌钙蛋白正常。③尿素氮及肌酐稍低，余未见异常。④甲状腺功能：TSH 0.07uIU/ml↓（正常参考值 0.35~4.94uIU/ml），FT₃、FT₄正常。⑤血常规：白细胞 11.5×10⁹/L↑，正常参考值（3.5~9.7）×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.5%↑（正常参考值40~75%），血红蛋白111g/L↓（正常参考值115~150g/L），血小板149×10⁹/L。

最后诊断：氯氮平中毒；中期妊娠；精神分裂症。

入精神科后遵会诊意见继续予输液、维持水及电解质平衡、护心、护肝、护胃、通便及抗炎等治疗，未给予抗精神病药物，住院6天后因家属要求而办理出院。出院时生命征正常，复查血常规、血生化等指标均恢复正常，查及被害妄想、言语性幻听。

随访：分别于出院后半月、1月后两次电话随访，患者已经在外院行引产术，并于当地精神病院门诊就医，口服利培酮4mg/日，精神症状控制好，无不适主诉。

（二）病例资料二

患者女性，已婚，65岁，因“反复情绪波动20年，大量服氯氮平后意识不清4小时”于2011年3月8日19：00入急诊科监护病房。患者丈夫代诉病史。

现病史：1991年患者无明显诱因出现情绪波动大，表现为兴奋话多，讲话夸大，滔滔不绝，自我感觉良好，认为自己很有能力，声称自己即使整晚不眠也精力充沛。有时情绪易怒，脾气大，稍不顺意就跟家人争吵。行为比较轻率，乱花钱买东西，出手大方等。在当地精神病院住院治疗，诊断“躁狂发作”，予碳酸锂、氯氮平治疗（具体不详），病情控制可，能正常工作、生活。但由于服药不规律，病情反反复复，情绪波动大。家人发现其有段时间很脆弱，偷偷落泪，卧床，不思饮食，独自生闷气。有段时间则兴高采烈、话多、乱花钱、做事没有计划等。多次住当地精神病院，诊断“情感性精神病”。曾服碳酸锂、氯氮平、氟西汀等（具体不详）。2月前停药，入院4天前患者病情复发，易发脾气。2011年3月8日15时患者与家人争吵后自行吞服氯氮平60余片（25mg/片）。20分钟后出现意识不清、呼之不应、口吐白沫。急呼120于19时00送到某院急诊科。

体格检查：体温36.0℃，脉搏106次/分，呼吸22次/分，血压114/62mmHg。浅昏迷，压眶有反应，双侧瞳孔等圆等大直径约5mm，对光反射迟钝，口中有大量唾液。心、肺、腹查体无特殊。

急查血常规、生化全套无明显异常。心电图：窦性心动过速（106次/分）。血气分析：pH 7.391、PCO₂ 38.5mmHg，PO₂ 44mmHg↓（正常参考值 80~100mmHg），SO₂ 79%↓（正常参考值95%~100%）。

诊断：氯氮平中毒。立即予吸痰、吸氧、洗胃、导泻，并予活性炭胃管注入等对症处理，血氧饱和度上升至90%以上，复查血气分析结果正常，次日患者神志清楚。3月10日患者在急诊科表现兴奋、话多，脾气大，因难于管理而转入精神科病房。入科体格检查未见异常。

精神状况检查：入精神科时患者意识清晰，定向准确。接触合作，问少答多，话多，滔滔不绝、难以打断。言语夸大，自我感觉良好，自我评价高。存在思维奔逸、意联，要求姓“温”的医生主管，因为那样会感到很温暖。无幻觉、妄想。情感高涨，兴致勃勃，认为自己很快乐。意志增强，精力充沛，活动多，反复找其他病友说话，主动帮忙打扫卫生。注意力易转移，自知力不完整。

最后诊断：氯氮平中毒；情感障碍（躁狂发作）。

遵联络会诊意见，予输液加速药物排泄、护肝、护心等支持对症处理。复查脑电图、心电图、腹部B超、胸部X片无异常。待躯体情况稳定1周后，渐予喹硫平片、丙戊酸镁缓释片口服治疗，21天后情绪稳定出院。出院前复查血象、生化全套、心电图等无异常。

随访：患者于2016年3月份自行停药，病情反复，再次住其他精神病院，予“奥氮平片10mg/晚、碳酸锂片0.5g/日”治疗后病情好转。出院后能做家务、照顾孙子，人际交往可。

氯氮平系二苯氧氮平类抗精神病药，具有抗多巴胺、5-羟色胺、肾上腺素和胆碱的作用，能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大的抗精神病、镇静、催眠、稳定情绪等作用，用于精神分裂症的各个亚型、躁狂症、偏执性精神障碍等。由于其价格便宜、适应证广、疗效显著等优点，临床使用较广泛，故氯氮平过量或者中毒事件时有发生。

氯氮平有明显的镇静作用，中毒后可出现意识障碍，程度从意识模糊至深度昏迷不等。药物抑制突触部位交感神经递质再摄取，降低癫痫阈值，容易导致癫痫样大发作和口角抽动；阻断肾上腺素能α受体，常伴有血压下降、心动过速等；抑制骨髓，导致粒细胞减少；导致大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢功能紊乱，引起高热；导致唾液腺、呼吸道腺体分泌增加，口水多。重度中毒者心肌损伤较明显，主要表现为血肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）明显升高。由于中毒后患者出现瞳孔缩小、气道腺体分泌亢进和肺水肿，故常被误诊为有机磷农药中毒。有所不同的是，氯氮平中毒患者血胆碱酯酶活性正常，而有机磷农药中毒时血胆碱酯酶活性明显降低。

氯氮平常规治疗剂量的血药浓度为0.1~0.3ug/ml，当血药浓度达0.6ug/ml时便可引起中毒，并且中毒死亡者的胃和血液中均可检出氯氮平成分。为预防氯氮平中毒，临床上可采用紫外分光光度法、高效液相色谱法等开展氯氮平血药浓度监测，其中高效液相色谱法是目前药物检测的主要方法，在国外已得到成功应用。

对氯氮平中毒目前没有特殊的解毒药，重在预防。应叮嘱患者家属管理好药物，监督患者及时服药。中毒后尽快予催吐、洗胃、导泻、活性炭吸附、利尿、大量补液以促进药物排泄。由于氯氮平吸收后可以抑制胃肠的活动，因此，即使服药超过6小时甚至是12小时仍有洗胃、导泻的价值。血液灌流易于清除分子量大、脂溶性高、与蛋白结合力强的毒物，其疗效优于血液透析，便于抢救并减少并发症，因此，对服药量大、中毒症状明显、经洗胃及内科常规治疗无好转，且病情迅速发展的患者，应在短时间内进行血液灌流。一般认为中毒后6~8小时内开始血液灌流效果较好，但是对于中毒时间超过24小时的患者，也应积极争取血液灌流治疗，而不应该轻易放弃。此外，对症处理也很重要。如有低血压发生，适当使用去甲肾上腺素等；当出现中枢神经系统抑制时可使用中枢神经系统兴奋剂，其中纳洛酮的作用较明确；当出现急性呼吸窘迫综合征时需早期进行有创机械通气，纠正缺氧。

值得重视的是，氯氮平系脂溶性药物，血浆蛋白结合率达95%。但存在于组织中的氯氮平及与白蛋白结合的氯氮平再次释放入血液时，存在二次分布现象，可导致中毒病情“反跳”，应予警惕。Renwick等发现，氯氮平过量时体内的浓度时间曲线呈双相，因此，对于此类患者，抢救过程中可连续多次血液灌流。

氯氮平临床应用较广泛，在基层精神病院尤其突出，因此氯氮平过量事件也并不少见。总结临床经验，以下两点需要我们引起重视。

第一，临床医生对氯氮平中毒的临床特征不甚了解，易发生误诊。由于氯氮平中毒缺乏特异性，并且精神病患者难以明确讲述病情，故临床上极易误诊或漏诊，因此，需临床医生仔细询问病史，及时发现病情，并邀请多学科联合救治。

第二，由于氯氮平吸收后可以抑制胃肠的活动，因此，即使服药超过6小时甚至是12小时仍有洗胃、导泻的价值。

第三，氯氮平系脂溶性药物，血浆蛋白结合率达95%。但存在于组织中的氯氮平及与白蛋白结合的氯氮平再次释放入血液时，存在二次分布现象，可导致中毒病情“反跳”。