老年人，抑郁焦虑，自杀未遂，呼吸衰竭

患者女性，62岁，因“情绪改变伴敏感多疑半年余”于2015年8月11日入心理科病房。患者女儿介绍病史，病史可靠，不详。

现病史：患者于2015年2月份出现睡眠差，入睡困难，容易早醒。情绪不稳定，担心的事情多，如担心家人不管自己了，担心自己的身体疾病，紧张不安，有时悲观消极，打算立遗嘱。经常说身体不舒服，如腹部不适、食欲差、不想进食。夜间有时出现阵发性心悸、胸闷，感呼吸困难，感觉自己快死去了。敏感多疑，怀疑老伴要侵吞财产，家人要抛弃自己，家人解释也难以打消其念头。曾多次就诊于当地医院，诊断“焦虑症”，予药物治疗，具体不详。患者过度关注药物副作用，对药物副作用及检查建议刨根问底，不能配合。认为对自己身体损害大，如家人劝其配合时，就拿死来要挟。为进一步求治到某综合医院就诊。门诊拟诊“焦虑障碍”收住院。起病以来患者饮食较前减少，认为自己身体虚弱，很多食物都不能吃。睡眠差，大小便基本正常。近半年来体重减轻约15kg。无畏寒、发热、抽搐。

既往史：“鼾症”30余年，熟睡中打鼾。慢性胃炎病史10余年，经常感上腹部不适，食欲差。睡眠差，在外院服用过地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等苯二氮䓬类药物改善睡眠，具体不详，常随身携带此类药物。

个人史：性格强势，固执，很难听取别人意见。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压92/58mmHg，身高157cm，体重44kg，体重指数17.85kg/m²。神志清楚，体型消瘦，营养欠佳。心、肺、腹部查体无明显异常。脑神经（-），颈软，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，指鼻试验、轮替运动（-），双侧霍夫曼征（+），余病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，陪同下步入病室，仪表整洁，年貌相符，定向准确。接触合作，答话切题。否认幻觉。敏感多疑，感觉家人要抛弃自己，可查及被害妄想，声称老伴要对自己下手，目的是谋财害命（实无此事）。记忆、智能正常。情绪低落伴焦虑，称活着没有意思，活着是负担，自责自罪，焦虑紧张，担心身体太弱，不能医治，担心被家人抛弃。暂未发现有冲动、伤人、毁物、怪异行为。认为自己只是胃肠道方面问题，没有精神心理疾病，自知力缺乏。

辅助检查：三大常规、甲状腺功能、术前免疫学全套、生化全套、相关肿瘤标志物均未见明显异常。心电图示：窦性心律 心前导联逆钟向转位。24小时动态心电图、腹部彩超、心脏彩超无特殊。头颅MRI示：部分大脑皮层下、双侧放射冠、半卵圆中心、基底节可见多发小斑片长T₁长T₂异常信号，边缘欠清，FLAIR检查示病灶呈高信号，双侧脑室对称扩张，双侧脑室周围髓质区见斑片状略长T₁长T₂异常信号，脑沟、裂增宽，脑室、脑池扩大，中线结构居中无偏移，影像学诊断：颅内多发腔隙性梗死、缺血灶；脑白质疏松症，老年脑。心理测试：抑郁自评、焦虑自评提示重度抑郁、重度焦虑。

入院诊断：器质性精神障碍；多发腔隙性脑梗死。明确诊断后予奥氮平2.5~5mg/晚抗精神病、奥沙西泮15mg/晚改善睡眠、文拉法辛50~150mg/日抗抑郁焦虑治疗。

诊疗过程：根据头颅MRI结果提示，患者可能存在脑器质性病变，请神经内科会诊后诊断为“多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松症；脑萎缩”，建议“①完善头颅DWI检查，明确有无颅内缺血梗死灶；②改善脑血液循环、营养脑细胞，口服阿司匹林100mg 1/日、阿托伐他汀钙20mg 1/晚”。由于患者进食差，有慢性胃炎病史，未予阿司匹林口服。因患者家属拒绝签字检查，头颅DWI未能执行。

8月26日中午开始，患者出现嗜睡，呼之能应，唤醒后可在陪人协助下排小便，后随即入睡。27日凌晨3时，护士查房发现患者鼾声大，不能轻声唤醒，大声唤醒后随即又入睡。立即报告值班医生，值班医生行体格检查：生命征正常，嗜睡状。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝。心、肺、腹查体无明显异常。膀胱充盈。四肢肌力检查不配合，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急查随机血糖5.5mmol/l，血气分析提示PO₂ 61mmHg↓（正常参考值80~100mmHg），PCO₂ 61mmHg↑（正常参考值35~45mmHg），pH 7.39（正常参考值 7.35~7.45），HCO₃^- 30.4mmol/l↑（正常参考值 21~25mmol/l），提示Ⅱ型呼衰。予低流量吸氧，心电监护，密切监测生命征。急请呼吸科会诊，遵会诊意见继续予低流量吸氧、心电监护、密切监测生命征，辅以呼吸兴奋药物。但患者出现舌根后坠，呼吸困难，呈现“三凹征”，再次急请神经内科及呼吸科会诊，遵会诊意见予甘露醇静滴预防脑水肿，予放置口咽通气管后急诊行胸部CT及头颅CT检查。考虑患者呼吸困难需无创辅助通气，行相关检查后急转入呼吸内科ICU进行抢救。头颅及胸部CT提示：颅脑CT平扫未见明显异常；双肺下叶感染，双侧少量胸腔积液。转入ICU后予抗感染、无创呼吸机辅助呼吸、纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗等治疗，7天后患者意识恢复，追问患者获悉，8月26日患者电话和家人吵架后感觉自己活着是家人的累赘，自行偷偷吞服30余片从家里带到医院的氯硝西泮药物，目的就是想自杀。

患者意识恢复后仍旧情绪低落，欲跳楼，因存在自杀风险再次转回精神科住院治疗。予口服奥氮片2.5mg/晚、氟西汀胶囊20mg/早、奥沙西泮片15mg/晚，辅以重复经颅磁刺激治疗、生物反馈等物理治疗和家庭心理治疗。住院治疗共30天后患者情绪稳定，对自己服药自杀表示懊悔，最后以临床治愈出院。出院前复查胸部CT提示：感染病灶较前明显减小，双侧少量胸腔积液已基本吸收。

最后诊断：器质性精神障碍；自杀未遂；多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松症；脑萎缩；Ⅱ型呼衰；肺部感染；舌根后坠；鼾症。

随访：患者出院后担心药物副作用，自行停药。2015年10月份病情复发住院31天，后以临床好转出院。出院后病情稳定。一直拒绝复查头颅MRI。

苯二氮䓬类药物通过促进中枢抑制性神经递质氨基丁酸的释放或突触传递，可有效缓解精神焦虑和失眠症状。它主要作用于边缘系统，其次是间脑，可引起脊髓反射和网状系统全面抑制，大剂量可致昏迷和呼吸抑制。药物过量可致嗜睡、意识模糊、眩晕、运动失调或跌倒，甚至出现呼吸抑制、心搏骤停而死亡，偶有中枢兴奋、精神错乱者，老年体弱者易致晕厥。大剂量持续服用易产生依赖性。突然停药可出现抑郁、精神激动、失眠。大剂量或静脉给药可能引起血压降低、心率加快、脑血流量减少、心肺功能抑制或心脏停搏。

苯二氮䓬类药物过量时要确保呼吸道通畅、防止误吸，同时应碱化尿液、促进药物排泄。对昏迷患者不宜催吐。本例患者偷服了大量苯二氮䓬类药物，产生了中枢抑制作用，出现了呼吸衰竭、尿潴留现象，给予积极对症处理后病情明显好转。

本例患者确定有鼾症病史，但是否存在鼾症相关的睡眠呼吸暂停尚不确定。研究发现，鼾症是睡眠呼吸暂停的一个独立预测指标。对睡眠呼吸暂停患者，小剂量苯二氮䓬类药物也可引起呼吸困难。本例患者在服用大剂量苯二氮䓬类药物后出现了呼吸困难、舌根后坠、三凹征及CO₂潴留等Ⅱ型呼衰表现，是药源性中枢抑制的典型表现。

本例患者在毫无觉察情况下出现自杀行为，与老年抑郁有关。研究表明，约有三分之一的老年人在离退休后出现孤独、寂寞、失落等负性情绪，有些老年人在亲人丧失、退休、收入过低等一系列负性生活事件出现之后更容易出现自杀，值得重视。

此外，老年人服用苯二氮䓬类药物之后，血液中具有药理活性的游离药物成分的效果不减，即使血药浓度在正常范围，也可能出现药物过量现象。因此，老年人，尤其是有中枢神经系统疾病或呼吸道疾病的患者，临床使用苯二氮䓬类药物要十分慎重。

本案例患者住院期间突然出现Ⅱ型呼衰，当时误认为是老年人常规用药中出现的严重药物不良反应，但事实上是患者企图自杀，服用自行带入医院的过量苯二氮䓬类药物所致，差点出现医疗纠纷。对本案例，以下三点不容忽视。

第一，本例患者突然出现Ⅱ型呼衰，怀疑药物过量，条件允许情况下，可行药物成分、血药浓度的监测，排除临床药物中毒。另外，患者入院时没有及时完善胸片检查，不能明确其肺部感染是在入院前还是入院后出现。如果入院前老年患者存在肺部感染、既往有“鼾症”等呼吸系统疾患，那么就不宜使用苯二氮䓬类药物。第二，患者入院后自备药物要做到统一管理，提升安全管理防范意识。对患者的查房一定要仔细，尤其是护理查房。要高度重视病情变化，及时报告医生，以免延误病情。在本案例中，护士在凌晨三时查房，发现不能唤醒患者，患者打鼾声音大，且及时向医生报告病情，从而抓住了抢救的关键时机，避免了医疗风险及纠纷。

第三，和单纯老年抑郁患者相比，老年抑郁焦虑共病患者的自杀风险相对较高且更严重。故在临床上遇有抑郁伴焦虑的老年患者，一定要提高警惕，做好自杀预防、抢救预案。