抑郁症，自杀，鼠药中毒，慢性出血

患者男性，34岁，因“反复睡眠不好、情绪差、言语消极2年”于2012年10月15日入精神科病房。患者父母亲及弟弟介绍病史。

现病史：2年前患者无明显诱因出现睡眠差，入睡困难、早醒，常于凌晨3点左右醒来，醒后即难入睡。敏感多疑，人际关系紧张，在乎周围人的看法，有时甚至认为大家在议论他，难以接受大家意见。情绪差，自觉心情糟糕，整天愁眉苦脸、唉声叹气，对什么都提不起兴趣，工作效率下降。发呆，自言自语，言语消极，经常说自己什么活都干不了，认为自己是“废人”一个，活着没有意义，还不如死了好。曾多次想过自杀，经常在河边徘徊，想要跳河，但始终鼓不起勇气往河里跳。一年前曾在当地精神病院住院，诊断“精神分裂症”，予“舒必利、齐拉西酮”口服治疗2月，效果欠佳。后予无抽搐电休克治疗8次，共住院98天，达临床好转出院。出院后一直坚持“舒必利、齐拉西酮”口服治疗，剂量不详。半年前患者病情波动，情绪低沉，不思饮食，无法继续工作。入院前2个月病休在家。2012年10月15日首次入住某三甲医院精神科病房。病后否认高热、抽搐、昏迷史。平时二便正常，食欲下降。2个月内体重下降6kg。

既往无出血及血液病史，未服用抗凝和纤溶系统类药物。

个人史：农民工，初中文化，个性随和。已婚，家庭和睦，育2子，健康。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.3℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高168cm，体重55kg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率68次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，接触被动，多问少答。语音低，语速稍慢，思维迟缓。否认幻觉。存在牵连观念，认为周围的人看不起他，走出去时觉得别人用鄙视的眼光看着他。自责自罪，自我感觉差，自认为“废人”一个。自我评价低，认为继续在单位工作就是一种罪过，因为不干活就不应该拿工资，像自己这样“一无是处”的人就该自生自灭。兴趣减退，做什么都没兴趣、认为没意义。情绪低落，消极，常有绝望感，承认多次想过死，也设计过多种死法，如跳河、撞车、服毒、跳楼等，但否认自己实施过自杀行为。意志活动减退，觉得没有动力，感到力不从心，懒动。性欲明显减退，近半年无性生活。无求治要求，认为自己不值得治疗，对治疗也不抱希望。

入院诊断：抑郁症，目前为伴有精神病性症状的抑郁。予米氮平片（30mg/晚）口服抗抑郁治疗。

辅助检查：入院后查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、术前免疫、胸片、心电图、脑电图、头颅MRI、腹部B超均未见异常。尿常规：红细胞35个/ul↑（正常参考值0~25个/ul），白细胞16.8个/ul（正常参考值0~30个/ul），尿蛋白±↑（正常参考值为阴性），隐血（-）。

诊疗过程：2012年10月16日，患者晨起刷牙时牙龈少量出血，未做特殊处理。10月17日大便常规示“潜血++↑（正常为阴性），余无特殊”。追问病史，患者自述同年10月16日吃猪血炒韭菜，否认腹痛、腹胀等不适主诉，当时考虑患者大便潜血阳性可能与用餐有关，未做特殊处理。10月18日早上，患者上腹部阵发性隐痛，伴呕吐胃内容物2次。体查时生命征正常，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。予奥美拉唑肠溶胶囊20mg、保济丸3.5g口服后症状缓解。当天晚上腹痛加重，但疼痛尚能忍受。10月19日6时许，患者腹痛明显，呕出血性液体，尿呈深红色。急查尿常规示“红细胞430000ul↑（正常参考值0~25个/ul），尿蛋白+++↑（正常参考值为阴性），隐血3+↑（正常参考值为阴性）”。凝血功能示“凝血酶原时间120s↑（正常参考值11~14s）、活化部分凝血活酶时间142.1s↑（正常参考值25~37s）”。血常规结果示“白细胞14.7×10⁹个/L↑（正常参考值3.5~9.5×10⁹个/L），中性粒细胞绝对值11.2×10⁹个/L↑（正常参考值1.8~6.3×10⁹个/L），红细胞正常”。体格检查：体温37.7℃，余生命征正常。腹部（图1）、背部（图2）皮肤可见散在紫红色淤斑。

图1 腹部皮肤淤斑

图2 背部皮肤淤斑

腹肌紧张，上腹部压痛，肠鸣音亢进。反复追问病史，患者自诉半个月前服下5支名为“气体”的老鼠药自杀，但服药后无任何不适，故以为是假药，也没告诉其他人。补充诊断考虑为“杀鼠剂中毒”。请重症医学科会诊，予维生素K₁注射液30mg静滴后，转重症医学科病房治疗。转科后予维生素K₁、卡洛磺酸钠静滴纠正凝血异常，甲泼尼龙琥珀酸钠、大剂量维生素C解毒。中毒症状逐渐好转，腹痛消失，未见出血倾向。复查凝血四项正常，尿常规“红细胞277个/ul↑（正常参考值0~25个/ul），白细胞2.3个/ul（正常参考值0~30个/ul），尿蛋白阴性，隐血+↑（正常参考值为阴性）。因家属担心患者再次出现自杀行为，于10月24日要求再次转精神科治疗，继续以米氮平片（30mg/晚）口服，再次住院一个月后抑郁症状消失，办理出院手续。

出院诊断：抑郁症；杀鼠剂中毒。

随访：出院1周后门诊复查三大常规、血生化、凝血四项、心电图、脑电图未见异常。但患者不坚持服药，先后于2013年7月、2015年10月、2016年4月三次入住精神科病房，均诊断“抑郁症”。

根据作用机制的不同，灭鼠药主要分三类。①神经类灭鼠药，如毒鼠强、毒鼠碱、抗鼠灵等。②溶血性灭鼠药，如敌鼠钠、安妥。③其他抗凝血剂灭鼠药，如灭鼠灵、溴敌隆。神经类灭鼠药中毒潜伏期短，一般10到30分钟，吸收后使柠檬酸不能代谢产生乌头酸，中断三羧酸循环。同时因柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻，使心、脑等重要器官产生难以逆转的病理改变，出现以神经系统损害和以心血管系统损害为主的临床表现。溶血性灭鼠药对维生素K产生竞争性抑制，导致凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ缺乏，降低血液凝固性；它也可直接损伤血管壁，以致血管壁通透性和脆性增加而破裂出血。其他抗凝血剂灭鼠药属双香豆素抗凝血剂，影响肝脏对维生素K的利用，影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，并可损伤毛细血管壁，使管壁的通透性和脆性增加。以上②、③类毒鼠药中毒潜伏时间长，一般中毒3~5天后开始出现全身出血，这是因为抗血凝类灭鼠剂对已经合成的凝血因子无直接对抗作用，需等这些因子在体内相对耗竭后才导致凝血时间延长，而Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ因子血浆半衰期长，分别为60~70h、3~6h、18~24h、30~40h，出血情况较轻的患者可能会在中毒后2~3周才发现。

对杀鼠剂中毒患者要及时抢救。中毒量小且无出血现象者可不用治疗。达到一定剂量出现广泛性出血时使用维生素K₁是抗凝血杀鼠剂中毒的特效解毒剂。新鲜的冰冻血浆含有全部凝血因子，在严重出血时应使用。激素具有抗免疫、抗内皮素、抗休克、改善毛细血管通透性的作用，在抢救此类患者时经常应用。此外，血液灌流也是抢救鼠药中毒的有效方法之一。

本案例患者抑郁症状明显，有明显的少语少动，兴趣下降，自责自罪，情绪低落及消极自杀念头。在门诊及入院时均否认有过自杀行为，入院时体格检查及实验室检查均未发现明显异常。入院后患者出现牙龈、消化道、泌尿系统、皮肤等多系统器官的弥漫性出血，进一步追问病史才了解到曾服用杀鼠剂。依据服药时间及临床表现，考虑为溶血性灭鼠药或其他抗凝血类灭鼠药中毒。但患者自诉服下的是“气体”灭鼠药，但服药时间太长，灭鼠药种类和成分难以确定。据文献报道，“气体”灭鼠药多为氟乙酸钠或氟乙酰胺，该类药物为有机氟农药，属神经类灭鼠药，与该患者的临床表现不一致，提示患者自己所说的服药种类不一定属实。

本案例患者既往身体健康，无出血及血液病史，无服用抗凝和抗纤溶类药物史，但存在明显自杀、自伤倾向。服毒半月后出现出血、腹痛，医务人员追问病史后患者承认服用过老鼠药，需高度警惕是否为溶血性灭鼠药及其他抗凝血剂灭鼠药中毒。

第二代抗凝血类灭鼠剂，如溴敌隆，其作用是华法林的100倍。高脂溶性使得药物分布容积大，血浆清除缓慢，具有更长的半衰期，甚至血清中监测不到溴敌隆时其抗凝作用仍能持续很长时间。有报道显示，其抗凝作用可持续52天到13个月。所以，如果患者不记得其曾经服鼠药或刻意隐瞒时，精神科医生对不明原因的维生素K依赖性凝血功能障碍的精神病患者，要采取积极治疗措施。维生素K₁是治疗抗凝血灭鼠药中毒的一种特效药物，起效快、疗效好。但因为人体每日维生素K₁的需要量为0.03~0.5mg/kg，抢救抗凝血鼠药中毒的患者时，维生素K₁的用量相对要大，这样才能产生良好效果。

灭鼠剂中毒后出现溶血或神经系统症状时，护理工作很重要。应严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征等情况，同时观察皮肤出血点、尿量、尿颜色的变化。自杀服药中毒患者的心理往往十分复杂，要提防再次自杀的可能。