精神分裂症，有机磷农药中毒

患者女性，45岁，教师，离异。因“反复乱语、多疑、行为紊乱6年”于2012年4月16日入精神科病房。单位同事提供病史。

现病史：患者2006年4月出现言行异常，主要表现为胡言乱语、多疑，说自己是国家某领导的女儿，怀疑有人背后整她、害她，莫名其妙地说有人把她的喉咙撑大了、让她呼吸困难等。夜眠差，半夜发呆，或自言自语，或在房间胡乱翻东西。行为紊乱，多次在单位大吵大闹，严重干扰正常工作秩序，病后一年未上班。曾多次被单位送当地精神病院住院治疗，诊断“精神分裂症”，治疗不详，住院治疗后精神异常可不同程度缓解。但患者平时独居，无亲人陪伴，一直不承认有病，服药不规律，病情反反复复，时轻时重。病情好转时生活可自理，病情不稳时四处游荡，曾有伤人及自伤、自残行为。2012年4月16日清晨，过路人发现患者躺在地上，呼之不应，急呼120送至当地医院急诊科诊治，因疑似中毒予洗胃、输液、吸氧等急救处理（具体不详）。在急诊科留观期间，患者行为紊乱，胡言乱语，沟通困难。因不配合治疗且管理困难，经联络会诊后转入精神科治疗。转院途中，患者自述入院前2天在外东游西走，进食少，并于入院前自服敌敌畏约30ml，后因气味难闻而呕吐。其余情况不详。

既往史无特殊。

个人史：性格孤僻，6年前女儿意外离世，5年前离婚，现独居。

家族史不详。

体格检查：体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg。颜面部、双上肢皮肤可见散在红色小丘疹，腹部有约2cm×3cm的皮肤擦伤，无渗血。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。心、肺、腹检查未见明显异常。双上肢前臂肌肉颤动，肌力、肌张力正常，四肢关节活动好。生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神志清楚，定向准确，仪容不整，蓬头垢面，卫生状况差，未闻及蒜臭味。接触被动，问多答少，躁动。可疑幻触，认为有有毒的东西掉在了头上，导致头痒，于是自行剪短头发。有被害妄想、内脏性幻觉，诉别人在她食物里下毒、放虫子害她，认为肚子里有虫在动，虫子在吃自己的肝脏，感到腹痛。为了杀虫子，服用过多种药物都不能止痛，所以就自购并服下了敌敌畏。承认既往有凭空闻声等现象。情感不协调，有自杀企图，但具体情况不愿谈及。意志减退，生活懒散，不讲卫生。否认有病，无自知力。

辅助检查：①脑电图及脑电地形图提示：中度异常。②三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能、乙肝两对半、术前免疫学常规检查（HIV、TPPA、HCV、HBV）、头颅CT、胸部正侧位片、腹部B超、心脏彩超无异常。

入院诊断：有机磷农药中毒（敌敌畏）；精神分裂症。

诊疗过程：入院后急请急诊科、肾内科、神经内科、皮肤科等相关科室会诊，予盐酸戊乙奎醚、氯解磷定等对症支持治疗。入院第二天，患者意识蒙胧，胡言乱语，对自服农药叙述不清，前后矛盾。查体；体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压102/68mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径6.0mm，对光反射迟钝，面色潮红，皮肤干燥。胆碱酯酶活性0.5KU/L↓（正常参考值4~11KU/L）。急予纳洛酮催醒等对症支持治疗，住院近一个月后病情逐步改善，2012年5月14日复查血清胆碱酯酶活性恢复至正常值。住院期间患者血清胆碱酯酶活性变化趋势如下图（图1）。

图1

确认患者中毒恢复后，根据家属要求和原服药情况，继续予氯氮平片50mg/日~350mg/日口服抗精神病治疗，至2012年6月6日，患者幻觉、妄想消失，情绪稳定，自知力改善，但对服敌敌畏的过程不能完全回忆。

随访：出院半月后随访，单位同事认为患者病情平稳，对人友善。一个月后因患者搬迁而失访。

20世纪80年代，我国每年发生急性农药中毒约30万例以上，病死率高达12%。精神障碍患者有机磷农药中毒也较常见，因受自杀企图、精神错乱或中毒所致的意识障碍等原因影响，精神障碍患者服用农药后临床表现复杂、病情凶险，常常因中枢抑制、呼吸衰竭和循环衰竭而死亡。

有机磷农药对乙酰胆碱酯酶有抑制作用，且早期的抑制作用是可逆的，氯解磷定、碘解磷定及双复磷等可恢复胆碱脂酶活性。但中毒时间超过36小时会造成胆碱脂酶不可逆性抑制，引起体内乙酰胆碱蓄积，导致胆碱能神经系统功能障碍。

有机磷农药急性中毒临床表现复杂，急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入机体的途径密切相关。以经呼吸道及消化道的出现中毒症状时间最短，同一品种中毒时，潜伏期越短中毒越重。不同品种农药中毒时其潜伏期有明显差异，敌敌畏中毒的潜伏期很短，乐果中毒潜伏期最长。中毒时可表现为毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统中毒症状、体征，严重者常死于中枢性呼吸衰竭。

中毒症状缓解后要防止迟发性神经病变，主要表现为四肢近端肌肉及呼吸肌等肌无力和麻痹，一般在急性中毒恢复后2~4周出现，患者可感觉到进行性肢体麻木、感觉异常，伴四肢无力，严重者轻瘫或全瘫，一般下肢症状重于上肢症状，半年至一年内逐渐恢复。

此外，有机磷中毒后要谨防中毒症状反跳。急性中毒经过抢救治疗，在症状明显缓解后的恢复期，病情突然急剧变化，重新出现中毒症状并加重，临床上称为“反跳”，死亡率甚高，其机制不明，可能与毒物清除不彻底、有机磷农药半衰期长、输液不当等因素有关。

精神障碍患者农药中毒事件时有发生。主要原因是由于精神患者受精神症状控制，如受幻觉、妄想支配，或因抑郁情绪影响而服毒自杀。此外，家属对患者的监管不到位，不能及时发现患者服用农药，不了解患者病情，也是患者自杀不容忽视的原因。对疑似有机磷农药中毒的精神障碍患者，早期发现线索和证据对诊断至关重要，以下几点值得参考：①有明确的有机磷农药接触史，如吸入、衣物沾染、误服或有意服用；②带有特殊的大蒜样气味；③出现毒蕈碱样症、烟碱样和中枢神经系统中毒症状和体征；④测定血中胆碱酯酶浓度明显降低；⑤试验性治疗有效。

农药中毒事件为急性事件，急救治疗是关键。抢救治疗上要重点注意以下几点：①及时迅速清除毒物。包括洗胃、导泻、洗澡更衣清除皮肤表面农药，防止机体继续吸收毒物。②使用抗胆碱能药物。以往常用阿托品治疗，近年来多使用盐酸戊乙奎醚治疗，因盐酸戊乙奎醚注射液为新型选择性胆碱药，具有较强的透过血脑屏障的能力，对M受体具有明显选择性，有较强的外周抗N受体作用，可减少复能剂的使用量和复能剂带来的不良反应。③使用胆碱酯酶复能剂，如氯解磷定、碘解磷定及双复磷等，给药时间越早，疗效越好。④对症支持治疗。

第一，精神障碍患者服用毒药不一定是自杀。本例患者受精神症状支配，认定自己腹中有许多虫子而购买了大量农药，目的是为了杀灭肚子里的害虫，不是主观上为了结束自己生命而采取的服毒行为。

第二，精神障碍患者农药中毒后的抢救难度大，平时的监护很重要。因受精神症状和农药中毒的影响，患者无法准确讲述服毒情况，医生无法收集准确信息，包括有机磷农药的种类、服毒时间、服毒剂量等，给抢救造成了困难。此外，精神障碍患者难于监护，致使本患者服药数小时后才被路人发现昏倒在地而送入医院，错失了最佳抢救治疗时机。

第三，精神障碍患者中毒昏迷前往往精神症状明显，行为紊乱，不配合抢救，长期住院在急诊科和抢救室都存在管理上的风险。在综合医院，患者往往在抢救结束后转入精神科继续治疗，这对综合医院的精神科来说也是一种挑战，其合法性也值得探讨。