精神分裂症，吞食，异物，象棋，安全管理

男性患者，25岁，因“反复疑人害、言行异常8年，再发1周”于2010年3月8日入精神科病房。患者家属提供病史。

现病史：患者于2002年出现精神异常，表现生活懒散、不愿外出。怀疑食物内被人下毒，不愿吃家人做的饭菜，要家人先吃，观察半个多小时见家人无异常后才敢吃，经常只吃自己做的饭菜。有时发呆，自语自笑。2002~2009年期间，患者多次被送往某精神病专科医院住院，诊断“未定型分裂症”，曾予“氯氮平、舒必利、丙戊酸钠、阿立哌唑”等药物口服（具体不详）。患者出院后不愿意服药，病情经常反复。2009年12月开始口服“阿立哌唑片10mg 1次/日，氯氮平片50mg 1次/晚”等药物，因服药依从性差，病情反复。入院1周前，患者拒绝服药，行为反常，反复煮面条，但煮了后又不吃，家人劝之则骂人，乱发脾气，胡言乱语。家属为求诊治而送来某医院精神科就诊，门诊拟诊“精神分裂症”收入住院。患者起病以来精神差，睡眠不好，饮食差。否认高热、畏寒、抽搐、昏迷等。

既往史：2004年发现乙肝病毒携带。2009年9月份发现高血压，予“硝苯地平片40mg口服每早1次”控制血压，服药不规律，血压一直控制不佳。

个人史及家族史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压150/100mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向正常，接触被动、欠合作，注意力不集中。多问少答，讲话内容空洞，思维较贫乏，大多回答“有”或“没有”，难以进一步了解思维内容。记忆力、智力粗测正常。情感平淡，意志减退，对周围事物缺乏情感反应，对住院抱着无所谓的态度，什么都不想干，生活懒散。不认为自己有病，但同意住院治疗，自知力缺乏。

入院诊断：精神分裂症；高血压病。

辅助检查：①肾功能：肌酐142μmol/l↑（正常参考值：44~107μmol/L）。②肝功能：丙氨酸转移酶72U/L↑（正常参考值：7~40U/L），天冬氨酸氨基转移酶57U/L↑（正常参考值：13~40U/L）。③术前免疫学检查：HBV表面抗原定量273.105ng/ml↑（正常参考值：0~0.5ng/ml），HBVe抗体定量 1.337EIU/ml↑（正常参考值：0~0.5PEIU/ml），HBV 核心抗体定量19.562EIU/ml↑（正常参考值：0~0.9PEIU/ml）。④腹部B超：轻度脂肪肝；双肾缩小，弥漫性病变。⑤头颅MRI、胸片、心电图、血常规未见异常。

治疗上予阿立哌唑片抗精神病，同时请心血管内科、肾内科、感染科会诊。肾内科会诊意见为：慢性肾炎（肾功能不全代偿期）；肾性高血压；建议予尿毒清颗粒、百苓胶囊护肾，定期监测肾功能，控制高血压。心血管内科会诊后诊断：肾性高血压；建议予苯磺酸左旋氨氯地平片降压，监测血压、肾功能。感染科会诊后诊断为病毒性肝炎（慢性乙型），建议予双环醇片、还原型谷胱甘肽护肝。

最后诊断：精神分裂症；慢性肾炎：肾功能不全代偿期；肾性高血压；病毒性肝炎（慢性乙型）。

入院后患者由其母亲陪护，生活较懒散，常需工作人员督促起床、叠被子。行为孤僻，少与他人来往，有时可观看其他患者下棋，讲话内容空洞，治疗被动配合。

入院第10天上午10时30分，护士查房发现患者在卫生间内抠喉咙催吐，呕出少许胃内容物。问其有何不适时患者不愿回答，查体未见异常。11时30分，患者进食半份饭菜，12时10分，值班医生看见患者缓慢坐下后倒在地上，自诉头晕，否认其他不适。查血压150/90mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊未见异常，腹部无压痛。急查：①血常规：白细胞12.3×10⁹/L↑，正常参考值：（3.5~9.5）×10⁹/L，中性粒细胞绝对值8.2×10⁹/L↑，正常参考值：（1.8~6.3）×10⁹/L，余正常。②血生化：血糖为6.4mmol/L↑（正常参考值：3.9~6.1mmol/L）。③肾功能、电解质正常，心电图、头颅CT未见异常。12时30分患者安静躺下后复测血压136/85mmHg。

观察至15时00分，患者诉腹痛，说话吞吞吐吐。耐心询问后患者诉，10时00分左右，与一病友下棋，输了之后自觉非常气愤，拿走整副象棋跑到自己病房的卫生间内吞下棋子，具体吞服多少粒，患者自己也不清楚。遂仔细查找象棋，发现只剩下4枚棋子，均为木质，直径为2.5cm。护士检查其他当日所用的工娱活动用品均齐全、完好。急查腹部CT示“胃内见较多内容物，请结合临床”，腹部立位片示“未见胃肠穿孔及肠梗阻征象”，消化道钡餐提示“食道、胃内未见异物存留”。急请普通外科会诊，意见：①暂予石蜡油50ml口服3次/日，以助胃内异物排出；②禁食、水；③予奥镁拉唑静滴抑酸护胃，同时抗炎、能量合剂支持治疗。患者当晚至次日12时00分，共解四次大便，从中找出28枚完整的象棋子，各棋子被粪便包裹，无血迹粘附（图1），加上原来找到4枚棋子，一副共32枚的象棋全部找到。

图1 裹着粪便的象棋

再次复查腹部CT、腹部立位片未见异常，推测棋子已全部排出。随后观察发现，患者经常自言自语，直接喝水龙头的水，不吃医院食堂送来的饭菜，要求家人送餐。存在言语性幻听，诉常常凭空听到有男、女的声音和自己讲话，在家时也听到他们议论自己。有被害妄想，诉有人在水、饭内下毒。考虑单独使用阿立哌唑口服效果欠佳，联合癸酸氟哌啶醇注射液肌内注射患者症状逐渐改善。2010年3月31日复查：①肝功能：丙氨酸转移酶60U/L↑（正常参考值：7~40U/L），天冬氨酸氨基转移酶53U/L↑（正常参考值：13~40U/L）。②肾功能：肌酐113μmol/l↑（正常参考值：44~107μmol/L），血清胱抑素 2.41mg/L↑（正常参考值：0.55~1.2mg/L）。③电解质正常。住院44天出院，出院时无幻觉、妄想，仍情感平淡，自知力部分恢复。

随访：出院1个月后患者家属代其门诊咨询，患者本人一直未就诊，具体情况不详。至2012年4月20日，患者出现全身水肿、气促而入住肾内科病房。经检查发现：①尿素氮49.9mmol/L↑（正常参考值：2.5~8.2μmol/L），肌酐 1657μmol/L↑（正常参考值：44~107μmol/L），钾6.7mmol/L↑（正常参考值：3.5~5.3mmol/L）。②胸片示：双侧肺门旁见片状密度增高影，呈“蝶翼”状改变，心影增大，心胸比0.63。③血气分析示：pH 7.20↓（正常参考值：7.35~7.45），PO₂ 115mmHg↑（正常参考值：80~100mmHg），PCO₂ 19mmHg↓（正常参考值：35~45mmHg）。④白细胞：13.0×10⁹/L↑（正常参考值：3.5~9.5×10⁹/L），中性粒细胞比率81.4%↑（正常参考值：40~75%），血红蛋白浓度43g/L↓（正常参考值：115~150g/L）。诊断：慢性肾功能不全：尿毒症期；急性左心衰；肺部感染；肾性贫血；代谢性酸中毒等。治疗上予抗感染、血液净化、利尿、输血等处理，住院4天，家属即签字要求出院。出院后曾两次来门诊行血透治疗，之后随访失去联系。

本例患者诊断明确，精神症状控制较好。但患者在住院期间吞服大量棋子，具有危险性。

精神障碍患者是一个特殊的人群，意外事件呈多变性，往往难以预料和防范。吞服异物在精神障碍患者中并不少见，精神分裂症患者吞食异物可能是一种自杀行为，也可能是一种冲动行为，或是由思维障碍引起。其中自杀是有意结束自己生命的行为，是精神科临床护理中最常见、最严重的意外事件之一。抑郁症患者及人格障碍患者也可采用吞食异物作为一种自杀方法。患者吞服的异物多种多样，小的可以是玻璃片、刀片、别针、图钉、戒指等，大的如剪刀、体温表、筷子等，也可以是塑料、布片或棉絮片等。吞服的异物不同，所致危险也不同，如有锋口的金属或玻璃片，可损伤重要器官和血管，因而引起胃肠道穿孔或大出血；吞食塑料、棉絮等可引起中毒，而且吞下较多的纤维积物可引起肠梗阻。因此吞服异物可导致严重的后果。

患者吞食异物的行为发生后，应密切观察患者是否发生呛咳、呼吸困难、口唇发绀等窒息缺氧表现。不要随意按压患者腹部，不要斥责患者，要疏导患者情绪，积极心理安慰，争取让患者讲出吞食异物的种类、大小及吞食的时间，当时有何不适等。要仔细检查患者的口腔及咽部有无外伤，咽喉部有无异物阻塞等。一旦发生噎物窒息，要立即处理。异物堵塞在咽喉部，应立即刺激患者咽部，促进其将异物呕吐出来。若异物进入气管，会出现呛咳、面色紫绀及严重呼吸困难，可立即用粗针头环甲膜处刺入，使呼吸暂时通畅，再紧急气管切开，撑开切口后插入气管套管或代用的空心管，请五官科会诊，采用气管镜、气管插管或者气管切开取出异物。

吞食异物应常规行X光、B超或者CT检查，以明确异物的性质，便于及时处理，必要时还要反复追踪检查。如根据病史及临床表现提示异物位于口咽部、食管入口上方者，先行喉镜检查，发现异物后应尝试取出。对拟诊上消化道异物、而喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜检查以明确诊断。大多数阳性异物通过透视和X片及补充吞钡检查可以较容易地确定诊断。较大的阴性异物吞钡能显示充盈缺损，亦能较好地显示出来。上述方法仍未检及者可采用口服1.5%泛影葡胺后CT扫描检查。

处理上，要根据吞服异物的性质或大小采取不同的处理措施。如患者吞食了小棋子、硬币、钮扣等圆、钝异物，这些异物大部分能随胃肠道蠕动与粪便一起排出体外，此时如食用多纤维食物，如韭菜、芹菜等，可促进肠道的生理性蠕动；也可同时给予缓泻剂，加速异物排出。患者若咬碎了体温表并吞食了水银，应立即口服大量蛋清或牛奶。患者若吞入钉子、碎玻璃等尖锐的异物，或手表、金戒指等较大较重的异物，异物一般很难顺利排出，要送专科医院检查处置，及时行手术或胃镜下取异物。吞食异物后，80%~90%的患者1周左右可以自然排出异物。直径>2.5cm的圆形异物不易通过幽门，应内镜处理；长度>6cm的尖锐异物难以自然排出，若3至5天异物未移动者建议尽早内镜去除；长度>9cm的消化道异物，一经确诊均有剖腹指征；若异物残留在食道内，或轻或重的发生了水肿、充血时取出的难度会加大，若残留时间>72h，常需抗炎治疗，消除水肿2至3天后才能取出；上消化道金属异物已刺破胃肠壁形成腹膜炎和局部性脓肿时，应及时行外科手术及围手术期处理。

吞服异物是此次住院的意外事件，所幸的是医护人员细致、密切、耐心的观察和及时的处理而避免了严重后果。该事件提示我们：

第一，要重视患者异常言行，耐心细致询问病情，及时发现问题。精神科患者因为精神症状，出现躯体不适时，往往很难表达。本例患者抠喉催吐，呕出少许胃内容物，随后出现头晕、缓慢坐倒在地，血压一度增高后恢复正常，这引起了我们的重视。急查血常规、生化，提示白细胞稍升高，但患者当时无感染症状及体征等表现，因未能发现证据，当时考虑可能是精神症状，予密切观察。后患者出现腹痛，经仔细耐心询问病史，才得知患者吞食了象棋，然后才有机会立即给予积极处理，避免了不良医疗事件的发生。因此，作为精神卫生工作人员，不仅要关注患者精神症状，亦要高度重视患者的躯体症状和体征，还要关注患者的不适主诉，不能按惯性思维认为是单纯的精神症状。要仔细询问病史，细心观察病情变化，追究患者出现相应临床症状或体征的根源，这样才能避免漏诊和误诊，从而减轻患者痛苦，提高医疗质量及保证医疗安全。

第二，要落实精神科各项安全管理制度，避免精神科安全意外发生。对本案例，安全管理存在漏洞，比如工娱活动时给患者发放的象棋，活动结束后没有及时回收，没有及时发现象棋的丢失。落实物品清查制度是避免吞食异物行为发生的有力保证，因此，医护人员应将安全检查贯穿在精神病患者住院的整个过程。曾经有过精神患者喝滚烫的开水、盐酸、消毒水、洁厕精、洗衣粉等的报道，这些都是安全管理方面血的教训。加强安全管理，可从以下几方面开展工作：一是各级人员认真落实查房巡视制度；二是要加强危险物品管理，做好病区的安全设施检查工作，如门窗、桌椅、床单元、螺丝松动时要及时检查修理，要管理好开水房、卫生消毒用品等；三是要积极治疗精神疾病，尽快控制精神症状；四是要经常与患者交流，了解患者的心理状态，掌握患者活动规律，及早发现意外先兆，发现患者有情绪波动时，及时做好心理疏导，并纳入重点关注对象。