精神分裂症，自残，阴茎，皮肤撕脱并缺损，联络会诊

患者，男性，32岁，因“反复言行异常9年，阴茎外伤18天”于2015年12月13日入精神科病房。患者母亲介绍病史。

现病史：患者于2006年年底无明显诱因出现言行异常，表现为凭空听到有人跟他说话，男女老少都有，有的评论他，有的命令他，并认为这是佛在指引他，所以心存感激。敏感多疑，走在街上认为别人用异样的眼光看着他，怀疑别人在陷害自己。不安全感明显，感到有人在跟踪自己，所以走路只能低着头走。行为怪异，常口中喃喃自语，有时似乎在跟什么人对话，有时则听不清讲什么，时而自哭、自笑。曾在某综合医院精神科门诊求治，诊断不详，予“富马酸喹硫平”（剂量不详）治疗，病情好转。但由于患者不坚持用药，病情反反复复。2015年11月初开始自行停药，半月后病情波动，称自己身上阴气很重，需要将它们赶跑，将它们“发泄”出去，否则自己会有生命危险，连家人也会遭难。当年11月25日患者自行用剪刀将自己阴茎的皮肤剪下，被家人发现后送至某医院泌尿外科求治，诊断“阴茎皮肤撕脱并缺损；精神分裂症”，予以伤口清创缝合，住院12天后伤口好转，但精神症状严重，不配合治疗，遂转送某精神病院住院，诊断同前，予“富马酸喹硫平片100mg~600mg/日”口服治疗，住院6天，患者精神症状无明显好转，仍有自语、乱语，行为怪异，常跪拜磕头，导致前额部外伤。因该精神病院缺乏阴茎外伤的治疗技术，家人为进一步诊治，再次转到另一综合医院泌尿外科，但该院门诊考虑患者精神症状较重，无法管理，报请医务处协调，并由患者家属签字要求住精神科病房，门诊拟诊“精神分裂症；阴茎皮肤撕脱并缺损”后遂收精神科住院。此次发病以来，饮食一般。为防止小便时尿液刺激或感染阴茎皮肤伤口，一直留置导尿管。便秘，2~3天才大便1次。睡眠欠佳。体重无明显改变。无高热、昏迷、抽搐、呕吐等。

既往史：有“痔疮”病史，不详。

个人史：平时性格温和，比较孝顺母亲。10年前读大学期间开始信佛学佛。9年前母亲再婚。家族史无特殊。

体格检查：生命体征稳定。身高176cm，体重60kg。前额部有3cm×3cm皮肤肿块，皮肤无破损。骶尾部有8cm×8cm皮肤压红，中间有1.3cm×1.1cm皮肤破损，有少许渗液。心、肺、腹未见异常。阴茎根部至阴茎头冠状沟处皮肤整体撕脱并缺损，皮肤边缘尚规整，创面基底潮红，表面可见少许脓性液渗出（图1）。尿道留置导尿管。神经系统：脑神经未见异常，脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

图1 阴茎皮肤撕脱并缺损

精神状况检查：神志清楚，定向准，接触交谈合作，问之能答。存在幻听，自述经常听到有人在议论自己，但看不到讲话的人，男女老少、熟悉及不熟悉的人都有，他们七嘴八舌，严重影响自己的生活。自己也不知道为什么会这样，但相信这是佛的力量；存在关系妄想、被害妄想、被跟踪感，走在街上会觉得周围的人都在议论自己、指责自己，有人要陷害自己，还有一些不明身份的人跟踪自己；思维松弛明显，有时讲话前言不搭后语，无中心内容；存在思维逻辑障碍，认为自己身上有“阴气”，“阴气”有剧毒，会通过阴茎伤口或尿液排泄出去，然后经过下水道流入江河，整个城市的人饮用被污染的河水后就会中毒，为此感到自责、内疚、紧张不安，有时跪地求饶。自知力缺乏，否认自己有精神疾病。

辅助检查：①血常规：白细胞计数11.0×10⁹/L，正常参考值：（3.5~9.5）×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.40%↑（正常参考值：40%~75%），其余正常。②血生化、甲状腺功能、甲胎蛋白定量、癌胚抗原定量测定、乙肝六项、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎抗体均无异常。③胸部正侧位片、心电图、腹部彩超、头颅MRI无异常。

入院诊断：精神分裂症；阴茎皮肤外伤并缺损；额部皮下血肿；压疮。

诊疗过程：请泌尿外科、烧伤科、皮肤整形科会诊协助诊疗，均同意目前诊断。泌尿外科会诊意见：①患者创面较大，皮肤缺损较大，需植皮治疗，目前建议给予抗感染治疗；②请烧伤科会诊，协助换药植皮；③剃除阴茎根部少许毛发，减少感染机会；④继续局部换药；⑤告知可能出现感染扩散、出血、创面瘢痕修复、痛性勃起、勃起功能障碍、水肿等问题。烧伤科会诊意见：①继续留置尿管，定时膀胱冲洗预防逆行感染；②患者目前精神症状尚未控制，存在伤口手术禁忌证，故不考虑行手术治疗；③创面外用莫匹罗星软膏，并每日使用重组人表皮生长因子溶液处理；④若患者条件允许，可静脉使用活血药物改善血液循环。皮肤科会诊指导伤口换药及护理。综合会诊意见：先后予以氟哌啶醇注射液（10mg肌内注射1次/日）、奥氮平（5mg~10mg口服，2次/日）控制精神症状；予乳酸左氧氟沙星注射液联合奥硝唑注射液抗感染。阴茎伤口处理：每日换药两次，每次予以生理盐水清洗创面，然后外用重组人表皮生长因子溶液，再涂上莫匹罗星软膏，最后包扎伤口；用新洁尔灭消毒尿道口，每周3次；用0.02%呋喃西林溶液500ml膀胱冲洗，防止逆行感染；骶尾部压疮处敷以美皮康。2015年12月30日患者本人及家属考虑精神症状控制，自行签字执意要求办理出院手续。出院时情况：阴茎肿胀减轻，活动时阴茎伤口疼痛减轻，伤口仍有少许血性渗出；压疮愈合，精神症状明显缓解，幻觉妄想消失，情绪稳定，自知力明显改善，配合管理及治疗，达临床好转出院。出院建议：继续抗精神病药治疗；定期复诊；建议转泌尿外科或烧伤整形科进一步处理阴茎外伤及缺损。

随访：出院3天后患者在家属陪同下入住泌尿外科。因家属担心精神症状波动，拒绝行植皮术，后接受抗炎、伤口清创换药处理。精神科会诊后建议继续服用奥氮平（10mg口服，2次/日）巩固疗效，精神症状控制良好，无幻觉妄想，无自伤自残行为，生活自理，与人和睦相处。2016年5月24日，患者主动来精神科门诊取药，当时体查发现阴茎伤口愈合良好，无明显畸形，勃起功能正常（见图2）。精神状况检查：主动接触，未发现幻觉、妄想症状，情绪稳定，情感反应协调，服药依从性好，自知力基本恢复。复查血常规、肝肾功能、心电图未见异常。

图2 阴茎皮肤撕脱并缺损愈合

阴茎的皮肤呈棕褐色，薄而柔软，是全身最薄的皮肤，厚约1mm，缺乏皮下脂肪，富于伸缩性，皮肤与阴茎筋膜之间借阴茎浅筋膜疏松相连，活动度较大。阴茎皮肤在冠状沟处由内、外两层皮肤反折形成包皮，包罩阴茎头的全部或大部分。内层皮肤薄而表面光滑，经冠状沟（coronary sulcus）移行于阴茎头，在尿道外口移行于尿道黏膜。包皮内层外观近似黏膜，缺乏色素也不角化，无毛发和汗腺，有称为包皮腺的皮脂腺，其分泌物为包皮垢的成分之一。

外伤是阴茎皮肤的大片或全部缺损常见的原因。阴茎皮肤的广泛撕脱，常常是一种如脱手套式的损伤，一般在阴茎Buck筋膜表面的疏松网状层发生组织分离，不累及深层的海绵体、尿道，其特点是从阴茎阴囊交界到冠状沟的阴茎干的环状皮肤的剥脱。外伤所致皮肤缺损，常伴有阴囊皮肤的缺损，严重者阴茎体及阴囊内容物也受到损伤。阴茎皮肤缺损可致阴茎勃起不全、勃起疼痛、感染和瘢痕形成，使外生殖器变形而影响功能。

在我国，精神疾病自杀者约占全部自杀者的30%，精神分裂症终身自杀风险为7%。因此，加强精神分裂症患者自伤、自残及自杀行为的预测、干预和防治具有重要意义。

本案例诊断精神分裂症明确，患者在妄想支配下自行将包皮剪下，伤口面积大，常规需要植皮修补，否则愈后不良。但因患者精神症状明显，不配合治疗，无法及时手术，导致伤口化脓感染，住院期间只能行保守治疗。由于得到了多学科会诊及专科指导，患者精神症状得到了有效控制，阴茎皮肤伤口愈合良好。

对本患者，尽管疗效令人满意，但如何预防、治疗精神分裂症患者的自残、自杀危险行为，值得思考。

第一，尽早明确诊断，控制精神症状。患者有9年精神异常病史，在外院虽然服用了“富马酸喹硫平”控制精神症状，但家属及患者本人一直没有认识到疾病的严重性，所以在精神分裂症的维持治疗中忽视了服用抗精神病药物的必要性。此次患者在停药情况下病情加重，在妄想支配下出现了严重自残，令人遗憾。很多精神分裂症患者因治疗延误和治疗中断，导致疾病的症状得不到有效的控制，增加了患者自杀的风险。因此，医生接诊患者后应及时明确诊断，制定治疗方案，加强疾病的健康教育，让患者及家属认清精神分裂症服药维持治疗的必要性，防止病情复发。

第二，坚持专科专治、联合诊治原则。患者除精神异常外，还有严重的阴茎皮肤缺损，如果让精神科或泌尿外科独立诊治都是棘手的问题。由此，坚持联合诊疗、突出重点的原则显得特别重要。会诊-联络精神医学（consultation-liasion psychiatry，CLP）是精神医学的一个分支，强调要在综合医院开展精神科临床服务、教学以及研究工作。近些年来，CLP医师与其他科室展开了广泛合作，针对患者的特殊问题进行了有效处理。对本患者，除精神科控制精神症状外，还联合了泌尿外科、烧伤科、皮肤科进行了联络会诊，有效地达到了治疗目的。

第三，医管结合，确保患者生命安全。对大部分精神障碍患者，安全管理和疾病诊疗同等重要。患者有自伤、自残行为，入院时即加强安全教育，禁止携带一切危险物品入病房，住单间病房，24小时专人陪护。为预防感染和压疮，要保持床铺整洁、干燥，病室舒适、通风，坚持骶尾部皮肤使用美皮康压疮贴，并督促患者减少卧床、定时翻身。

第四，有效沟通，搞好医患关系。患者病情特殊，入精神科住院前，家属对在其他医院几次转科治疗不理解，存有意见。住精神科病房后，主管医师多次解释说明，最后终能理解多学科联合诊疗的重要性，治疗依从性明显提升。再如，患者入院初期不配合治疗，为控制精神症状，也为阴茎外伤治疗创造机会，多次与患者及其家属沟通后，在家属签字同意的前提下实施强制治疗，肌内注射氟哌啶醇注射液控制精神症状。总之，诊疗过程中要及时将患者病情、检查结果、治疗方案、不良预后、转诊建议等告知家属，并签署知情同意书，取得家属理解和配合。