分裂样精神病，跳楼，外伤，脂肪液化

患者女性，26岁，因“凭空闻人语、言行异常5天，摔伤2天”于2014年5月24日入精神科病房。患者丈夫介绍病史。

现病史：患者于2014年5月19日无明显诱因下出现凭空闻人语，听到5~6个不认识的人在耳边议论自己、讲自己坏话，但看不到讲话的人。言行异常，胡言乱语，家人与其说话前言不搭后语。敏感多疑，无端怀疑有人陷害自己，因此紧张害怕而不愿外出。经常独自呆在自己的房间里，卧床多，有时自言自语、无故哭泣。晚上不睡觉，将被子叠整齐后又打开，或将被子放到别处后又搬回来，反复做同样的动作。对家人冷淡，不愿搭理别人。2014年5月22日早上，患者突然跑到三楼楼顶，将被子扔下，随后跳楼，下落过程中被电线挡了一下，接近地面时被家属接住。当时被急送到精神病专科医院检查，发现“全身多处软组织挫裂伤”，予“止血、清创缝合、抗炎”等对症治疗后送综合医院精神科。患者本次精神异常以来，几乎不进食，二便量少。无畏寒、发热、抽搐、昏迷史。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/62mmHg，身高160cm，体重71kg（体重指数：27.73kg/m²）。神清，心、肺、腹未见异常。右上臂有一大小约10cm×14cm红色瘀斑，右肘后有一大小约12.5cm×11cm瘀斑，中间有3.2cm×2cm皮肤破损，留有2根缝合线，有少量渗液。右大腿内侧有一约36cm×52cm淤斑，中间见有27.5cm×17cm局部隆起，无明显压痛，有波动感。右大腿背面有大小约9cm×6cm皮肤破损，无渗液。右侧腹股沟有一大小约14cm×17cm淤斑。四肢血运正常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，接触被动，多问少答。可引出言语性幻听、评论性幻听，可疑命令性幻听。说听到有一帮人在背后对自己说三道四，评论自己，还逼自己走绝路，“逼”自己跳楼。存在被害妄想，感觉不安全，有人害自己。可疑被跟踪感，认为走到哪都不安全，有人知道自己的行踪。情绪紧张，情感反应欠协调。入院后无伤人、毁物行为，自知力缺乏。

辅助检查：①血常规：白细胞计数14.74×10⁹/L↑，正常参考值：（3.5~9.5）×10⁹/L，中性粒细胞绝对值11.79×10⁹/L↑，正常参考值：（1.8~6.3）×10⁹/L，红细胞计数3.51×10¹²/L↓，正常参考值：（3.8~5.1）×10¹²/L，血红蛋白浓度105.0g/L↓（正常参考值：115~150g/L），红细胞比容32.1%↓（正常参考值：35%~45%）。②肝功能：总胆红素29.1μmol/L↑（正常参考值：3.4~20.5μmol/L），直接胆红素12.6μmol/L↑（正常参考值：0~0.68μmol/L），间接胆红素16.50μmol/L↑（正常参考值：3.4~13.0μmol/L），直胆 /总胆0.43↑（正常参考值：0.2~0.4），总蛋白55.2g/L↓（正常参考值：60~85g/L），白蛋白38.2g/L（正常参考值：35~55g/L），球蛋白17.0g/L↓（正常参考值：20~40g/L），丙氨酸转移酶80U/L↑（正常参考值：7~40U/L），天冬氨酸氨基转移酶244U/L↑（正常参考值：13~40U/L）。③心肌酶：乳酸脱氢酶690U/L↑（正常参考值：114~240U/L），肌酸激酶3201U/L↑（正常参考值：22~269U/L），肌酸激酶同工酶262U/L↑（正常参考值：0~25U/L），α-羟丁酸脱氢酶486U/L↑（正常参考值：72~182U/L），肌红蛋白828ng/ml↑（正常参考值：0~70ng/ml）。④电解质：钾2.9mmol/L↓（正常参考值：3.5~5.3mmol/L）。⑤右侧股动脉B超示：双侧股总动脉血流充盈良好。右侧股静脉B超示：右大腿上段内侧局部肿胀处探查发现在皮下脂肪层探及液性暗区，暗区上平大腿根部，下达大腿中段，暗区包绕大腿内侧部，最大上下径约14.8cm，最大深度约2.5cm，暗区边界尚清晰，形态明显不规则，距表皮0.3cm，暗区内可见细密光点漂浮，并可见散在絮状稍强回声。暗区周边皮下脂肪层回声增强，结构模糊。印象：右大腿内侧局限性积液（脂肪液化？）；右下肢深静脉未见明显异常。⑥二便常规、血脂四项、甲状腺功能、心电图、胸片、头颅CT未见明显异常。

入院诊断：分裂样精神病；右大腿皮下血肿形成？右肘软组织挫裂伤清创缝合术后；全身多处皮肤软组织挫伤；低钾血症；肝功能不全。

诊疗过程：入院后患者行为紊乱，睡眠差。右大腿上段MRI检查示“软组织水肿渗出伴大腿内侧血肿形成”。予口服阿立哌唑片5mg/晚抗精神病治疗，并进行补钾、补液、护肝、抗炎等对症处理。住院第3天，患者右大腿内侧逐渐隆起、扩大，有波动感。考虑创面皮肤软组织损害范围广，血肿较大而难吸收，转外科行右大腿皮下血肿清除术及置管引流术。术中可见“大腿中上段前、内侧皮下血肿约25cm×20cm，皮肤潜行剥脱，内为淡红色液体，大量脂肪液化，腹股沟下方部分淋巴结增生、肿大”，病理检查示“脂肪组织及出血组织，未见淋巴结结构”。术后予脱水、镇痛、预防感染、改善肝功能及下肢血管功能等治疗，术后第7天外伤好转，后转回精神科病房，继续予阿立哌唑片控制精神症状。至2014年6月9日，患者外伤基本愈合，精神症状大部分消失，经家属要求以临床好转出院。

随访：出院2月后随访，患者已经在当地医院拆线，右大腿部伤口愈合。一直服用阿立哌唑抗精神病治疗，精神症状控制，社会功能保持完好。出院1年后随访，患者自行停药，精神疾病复发，在当地精神病院接受专科治疗。

脂肪液化是因脂肪细胞变性坏死而破裂所致。手术后可出现脂肪液化，而外伤性脂肪液化在临床少见。对脂肪层比较厚的肥胖患者，其血运比较差，脂肪组织受创伤后局部缺血水肿，脂肪组织易出现坏死液化。

造成切口脂肪液化的因素往往是多方面的。手术中暴露的切口长时间机械刺激、大块钳夹、结扎或挤压脂肪组织造成脂肪组织无菌性坏死液化，或患者出现营养不良、慢性贫血、低蛋白血症、妊娠水肿、糖尿病等原因，导致脂肪组织不能修复，细胞营养障碍，进而发生脂肪细胞坏死分解、液化等。

脂肪液化的临床表现多种多样。患肢局部皮肤呈弥漫性肿大，边界不清，站立时包块局限增大，平卧时包块缩小或消失，但仍有波动感和移动性浊音，穿刺为淡黄色半透明液体。此种情况多见于女性或肥胖患者，也可见于腹部受伤的患者。当伤口局部发生脂肪液化时，患者的伤口处可溢出黄色分泌物，一般不伴有红、肿、热、痛等炎性症状，但却会影响伤口的正常愈合。

诊断脂肪液化需与以下疾病相鉴别。①深部脓肿。该病多伴有发热、局部疼痛，压痛明显，肤温偏高，表面皮肤发红，穿刺抽取物为脓性分泌物；②骨嗜伊红细胞肉芽肿。该病主要症状是疼痛，并影响患部功能，穿刺抽取物涂片发现白细胞增多，大量嗜伊红细胞，X线示“病变骨呈局限性溶骨性骨质破坏”。

对脂肪液化患者，首先可选择保守治疗。如治疗炎症病变，予口服清热凉血中药等对症处理；若严重可穿刺抽液，脂肪液化形成包块较大及形成水肿时可行皮下血肿清除术。有文献报道可予阳和汤等中药外敷可促进积液吸收。此外心理护理也很重要。有文献报道，当腹部切口脂肪液化患者出现烦躁、焦虑等不良情绪加重时，护理人员要给予患者一定的安慰及心理鼓励，以消除患者不良情绪，提高治愈信心；并且要对患者进行健康教育，对健康知识进行相关普及。经研究发现给予患者精心护理干预效果显著。

本例患者不仅有精神疾病，更严重的是在精神症状影响下出现自伤行为致大腿处外伤，进而出现外伤性脂肪液化。总结经验，有三点是不容我们忽视的。

第一，本例患者因精神异常高处坠落，伤及右大腿处，皮下脂肪因此损伤，并慢性液化。损伤的脂肪细胞发生变性，形成较多渗液。多数液化的脂肪能被肌体组织吸收，不出现包块，但严重损伤时，组织不能有效吸收，继而肌肉表面广泛性纤维化、瘢痕化，形成空隙，严重影响组织的通透性和吸收功能，液化的液体流入腔隙，越积越多故形成包块。

第二，精神障碍患者往往在精神症状的影响下出现自伤、自杀等行为，仅仅关注精神症状的缓解情况是不够的。对于合并外伤者，需要时刻关注患者外伤情况的变化，尤其是对于局部血肿、肿胀，不能掉以轻心，更需密切动态观察肿胀包块的直径大小、表皮温度、有无波动感等情况。

第三，临床上遇到有外伤的患者，相关检查的完善及相关科室的联络会诊很有必要，本例患者出现右大腿内侧有局部隆起，积极完善相关股静脉及股动脉的血管彩超等，以排除血栓形成的可能性，同时发现了右侧大腿可能存在脂肪性液化，及时遵骨科会诊意见予完善右大腿上段MRI检查，提示右侧大腿软组织水肿渗出伴大腿内侧血肿形成，及时给予手术治疗，避免了潜在不良后果的发生。