惊恐障碍，冠状动脉粥样硬化性心脏病，头痛

（一）病例资料一

患者男性，39岁，因“反复心悸1年余”于2008年5月14日入心理科病房。患者自诉病史。

现病史：患者2007年4月6日因肺部感染在某医院门诊就诊，予“青霉素”治疗，输液过程中出现过敏性休克，被及时发现，成功抢救脱险。4月9日，患者突发紧张、心悸、胸闷，自觉心脏要跳出来了，呼吸困难，感觉喉头似乎被什么东西卡住、喘不过气来，伴全身发抖、站立不稳，感觉如果不马上得到救治便会死亡。家人立刻拨打“120”急救，至医院途中上述症状消失，整个过程历时20多分钟。到某市医院检查后未见异常，但患者仍心有余悸，担心再发，害怕心脏有问题。4月16日，上述症状再发，家人急忙送其到医院，给予吸氧、静脉输液后缓解。之后两个月内共发作6次，每次症状基本相同，使用镇静剂后不到一小时便缓解，并在各大医院反复行心电图检查18次，胸片、心脏彩超、心脏血管造影、头颅CT等检查结果均正常，诊断“心脏神经官能症”、“自主神经功能紊乱”等，治疗效果欠佳，仍有反复发作。曾有医师建议其看心理科，但患者认为自己是一个性格开朗、心理素质很好的人，不可能是心理问题，故一直未到心理科就诊。之后病情越来越严重，三天两头要看急诊，变得不敢外出或独处，害怕自己犯病，担心抢救不及时会丧命。每天睡觉前都要将手机先拔“120”再挂断，以防半夜病发来不及打求救电话而丧命。洗澡时不敢关卫生间的门，担心自己在里面病发死了没人知道。不敢进超市，担心里面空气不畅，引发窒息。不敢坐公交车，担心自己发病时被人笑话。工作、生活受到严重影响。

最近一次发作时患者被送入某综合医院急诊科，经精神科会诊考虑为“惊恐障碍？”而入院。自发病以来患者饮食、睡眠差，二便正常。无畏寒、发热、抽搐等。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，血压128/70mmHg。神志清楚，心、肺、腹未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：接触交谈合作，对答切题，思维逻辑正常，未引出幻觉、妄想，情绪焦虑，紧张不安，担心症状再发，情感反应协调，否认消极念头及行为，自知力存在。汉密尔顿焦虑量表评分28（有明显焦虑）；汉密尔顿抑郁量表评分18（轻度或中度抑郁）。

辅助检查：血常规、血生化、免疫学全套、心电图、心脏彩超、头颅CT、脑电图等检查均未见异常。

入院诊断：惊恐障碍。

诊疗过程：入院后患者认为自己不是心理问题，反复要求出院或者到心内科去，反复要求做各项检查。经医生劝说及家属软硬兼施，患者终于愿意尝试接受心理科治疗。予帕罗西汀片（40mg口服1次/日）抗焦虑及联合心理治疗1个月后，患者病情明显缓解，复查汉密尔顿焦虑量表评分10，汉密尔顿抑郁量表评分8。以临床好转出院。

最后诊断：惊恐障碍。

随访：患者承认有精神卫生问题，能认可“惊恐障碍”的诊断名称。出院后规律服用帕罗西汀片（20mg口服1次/日）维持治疗。随访1年，病情稳定，重新择业工作，生活正常。

（二）病例资料二

患者女性，39岁，因“反复头晕、胸闷、乏力25天，伴头痛5天”于2013年5月20日入内分泌科病房，5月23日转入心理科病房。患者丈夫代诉病史。

现病史：2013年4月25日，患者和丈夫争吵后突然出现头晕、心悸、胸闷、气促，感呼吸困难，伴有大汗淋漓、周身乏力、站立不稳、行走不便，诉“要死了”，要家人扶着，用力大口喘气数十分钟后可逐渐缓解。5月1日，无诱因下上述症状再次发作，由家人送到当地医院急诊科，急查血常规、血生化、心电图、胸部X片、头颅CT等均未见明显异常，予“吸氧、静脉输液”后缓解。此后，上述症状反复发作，多次到急诊科就诊，检查均未发现异常。5月12日，患者再次发作而到当地医院急诊科就诊，查体温37.5℃，余生命征正常，为排除脑炎而行脑脊液检查，脑脊液压力100mmH₂O，脑脊液常规、生化、免疫均未见明显异常。予25%甘露醇注射液静滴后，患者症状缓解，留观一天后回家。5月15日症状再发，并出现头痛，疼痛部位有时是枕部，有时是整个头部，称“要躺着，不敢站，站着更痛”，几乎每天发作1次，每次持续1小时左右。患者因害怕反复发作，为进一步诊治而于5月20日就诊于某院急诊科，查血钾3.2mmol/l，考虑诊断“低血钾查因”，收入内分泌科病房。入内分泌科后行血常规、甲状腺功能、性激素六项、心脏彩超、腹部B超等均未见明显异常。考虑诊断：低钾血症，给予补钾等对症处理，患者血钾恢复正常，仍表现为阵发性头晕、头痛、呼吸困难，伴濒死感等，考虑可能为心理疾病，请心理科会诊后考虑诊断“惊恐障碍”于5月23日转入心理科治疗。

入心理科后，查体未见明显异常。

精神状况检查：神清，接触交流可，忧虑痛苦面容，未引出幻觉、妄想等精神病性症状，情绪明显焦虑、担心，害怕发作，反复说“真的要死了”，情感协调，自知力存在。予“盐酸帕罗西汀40mg口服1次/日，奥沙西泮片15mg口服1次/晚”及心理治疗1周后，患者情绪紧张、头晕、胸闷等症状有所改善。仍诉头痛，呈持续性，体位改变时加重。查血压正常，为进一步排除颅内病变，再次行腰椎穿刺脑脊液检查，结果提示脑脊液压力50mmH₂O，余脑脊液检查未见明显异常。请神经内科会诊，诊断“低颅压性头痛”，遵会诊意见予大量补液、束腹带束腹等对症处理后，患者头痛好转。在心理科住院13天，患者病情好转出院。

最后诊断：惊恐障碍；低钾血症；低颅压性头痛。

随访：患者可坚持服用帕罗西汀片（40mg口服1次/日），但出现性功能下降，考虑为药物副作用，换用盐酸曲唑酮片（50mg口服1次/日），病情稳定。2个月后患者自行停药后再次发作，继续服药后病情渐趋稳定。2016年逐渐停药，至今病情稳定。

惊恐障碍是一种急性焦虑发作。患者常在无特殊的非恐怖性处境中，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感、失控感、害怕发疯感以及严重的自主神经功能紊乱症状。

惊恐障碍属于焦虑症的一种。研究表明，去甲肾上腺素的作用、5-羟色胺的作用、γ-氨基丁酸的作用、乳酸盐的作用等与惊恐障碍发病有关。此外，心理因素、环境因素、人格因素等在发病过程中也起一定作用。另有研究表明，患者存在明显的情绪调节障碍，其中认知重评能力缺陷是其重要特征。惊恐障碍患者情绪调节能力下降，其负性情绪增加、正性情绪减少，并可能增加惊恐发作的严重程度和频率，其中灾难化认知模式与惊恐发作密切相关。

惊恐障碍的患者常常表现为突如其来的惊恐体验，伴有严重的自主神经功能失调。通常起病急骤，终止也迅速。一般历时5~20分钟，很少超过1小时，可自行缓解，但不久可突然再发。1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续1个月以上。常见的躯体症状包括：①心脏症状。以心悸为主，心脏要跳出感，胸部不适，胸闷、胸痛、胸前压迫感；②呼吸困难。喉头堵塞、透不过气的窒息感；③自主神经功能紊乱。面部潮红或苍白、心动过速、出汗、尿频、过度换气、胃肠不适等；④神经系统症状。突然的头痛，身体某处突然难以忍耐的巨痛，四肢麻木感、烧灼感、刺痛感、无力感等；⑤其他。可有出汗、腹痛、全身发抖或全身瘫痪等症状。以上症状或多或少，或轻或重。惊恐发作时患者常常体验到没有明确对象的、莫名其妙的、极度恐惧感，好像会立即死去的濒死感，要失去自控的发疯感，同时，可表现出惊呼、求救、反复看急诊等行为；或出现继发性回避行为，如不敢独处、不敢远行、不敢去人多拥挤的地方；或表现出预期性焦虑，担心“疾病”再次发作。

目前临床上普遍应用ICD-10的诊断标准进行惊恐障碍的诊断。惊恐发作与某些心脏疾病急性发作十分相似，但又有实质性区别，要详细询问病史，发作时进行必要的检查，如心肌酶心电图、心脏B超、心血管造影等。排除心脏疾病后，应该想到有惊恐发作的可能。此外有影像学研究提示杏仁核、扣带回、海马等边缘系统的活性或反应性增加可能引起惊恐发作。因此可能会随着深入阐明惊恐障碍的发病机制，使脑功能成像指标真正应用于惊恐障碍的临床诊断中。

惊恐发作一旦出现，应该积极治疗，治疗时间越晚，预后越差。认知行为疗法和药物治疗可作为惊恐障碍的一线疗法，并且认知行为疗法能使药物治疗起效更快，疗效更显著。此外，放松疗法、情绪中心治疗、家庭治疗等也发挥一定作用。药物治疗也是主要手段。治疗初期，阿普唑仑、氯硝西泮等苯二氮䓬类药物和抗抑郁药联用能缩短起效时间。某些患者需长期治疗以获得完全疗效和预防复发，一般治疗需持续8~12个月。因惊恐发作易与心脏疾病、神经系统疾病混淆，且治疗用药较为复杂，所以需要请精神科专科医生进行诊断和治疗。

资料二患者合并低颅压性头痛，主要是因脑脊液压力降低所导致的头痛。腰穿后头痛也属于低颅压性头痛，主要是脑脊液自进针处不断渗漏导致脑脊液压力降低，患者往往在自起立后数分钟内出现枕颈部及前额部持续性头痛，平卧数分钟后可缓解。压迫颈静脉通常可使头痛加剧，压迫颈动脉无影响，极少伴颈强直。本案例患者头痛为体位性头痛，即平卧时改善，站立时加重，符合低颅压性头痛的临床表现，分析其原因，可能为腰椎穿刺所致，也可能为之前外院过度脱水所致。

本文的两个案例患者均出现较多的躯体不适主诉，很容易误诊为其他躯体疾病。总结起来，有三点需引起我们重视。

第一，案例1中患者的惊恐发作表现是以心脏症状为主。在去精神科就诊之前，常常被冠以“心脏神经官能症”、“自主神经功能紊乱”等诊断。临床表现酷似心绞痛、心肌梗死等心脏疾病，有些患者可能合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病。故惊恐发作与心绞痛相鉴别很重要。惊恐障碍常有明确的心理诱因，有强烈的莫名恐惧感、濒死感、失控感、害怕发疯感、强烈的呼吸困难感、透不过气的窒息感；强烈的求救行为；严重的自主神经症状；明显的运动性不安。发作与是否活动无明显关系，相反，在转移注意力或适当活动后缓解。而心绞痛则多在运动后或情绪激动时诱发，主要以心前区的压榨性痛为主。常表现为一般的担心害怕，但无濒死感，一般的呼吸困难感，有气急感，但无窒息感，一般的求救行为，轻度的自主神经症状，努力控制不安动作。一般无预期焦虑和回避行为。辅助检查的鉴别点，惊恐障碍极少有阳性检查结果，发作时以心动过速为主，即使有异常，也无法解释症状的严重程度。而心绞痛时心电图、冠状动脉造影、左心功能测定、运动诱发试验等检查常可有异常，可作为鉴别的依据。

第二，案例2中惊恐障碍合并低钾血症、低颅压性头痛，低颅压性头痛在该案例中极易被漏诊、误诊。惊恐障碍经抗焦虑治疗后，大多数症状减轻好转，但头痛未减轻，此时，精神科医生需有发散性诊断思维，充分考虑患者是否有“隐匿”的躯体疾病表现？还是惊恐障碍症状之一？抑或药物不良反应？从而进一步询问病史、查体、进行必要的实验室及特殊检查，才得以明确症状背后的真正疾病。同时也提示，行腰椎穿刺术后、脱水药物应用、过度换气的患者出现头痛时，需警惕低颅压性综合征的出现。

第三，这两个案例均存在漏诊及误诊现象。分析原因有：①大多数综合医院无精神科专科医师，缺乏相关的精神科知识，对惊恐障碍的识别能力差，总以本专业范围内的知识给予片面解释，或者在排除疾病的客观证据后，便认为患者是无病呻吟；②个别医务人员不详细询问病史，不做鉴别诊断；③受中国文化的影响，个别患者对心理疾病诊断有强烈的抵触，不愿到精神专科就诊。为此，建议综合医院的医生要关注患者社会心理因素与疾病症状的关系，同时加强精神卫生知识的普及。以往的生物医学模式已不足以阐明人类健康和疾病的全部本质，疾病的诊断要充分考虑社会心理因素，疾病的治疗也不能单凭药物和手术。