神经性呕吐，焦虑，食管裂孔疝

患者女性，37岁，因“反复呕吐12年”于2014年6月1日入心理科病房。患者丈夫介绍病史。

现病史：患者2002年怀孕后出现反复呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐完后能再次进食，无头痛、眩晕、腹痛、腹泻等不适。严重时无法下床，一吃就吐，几乎每天都呕。曾经在某医院考虑“妊娠剧吐”，具体治疗不详。分娩后患者仍呕吐，吃什么吐什么，症状较轻时数天呕一次，严重时一天呕吐数次。患者因呕吐无法正常工作、生活，时刻担心自己呕吐。曾多次到消化内科就诊，行胃镜检查，诊断“慢性胃炎”，经抑酸、护胃治疗效果差。经心理科会诊，考虑“神经性呕吐”，于2010年11月份至2013年4月份期间因“反复呕吐”曾3次入住心理科病房治疗，诊断“神经性呕吐”，予“盐酸文拉法辛缓释片（150~225mg/日）、舒必利片（0.1g/次，3次/日）”口服，病情好转出院。后来服用“盐酸文拉法辛缓释片（75mg/日）”维持治疗近1年，无呕吐，工作生活如常。2014年3月份，患者因备孕而停药，停药2天后病情复发，表现为顽固性呕吐，呕吐持续3天，呕吐后不能进食进水，否则即呕吐。在当地消化内科住院予常规护胃、止吐、补充能量后即转心理科治疗，诊断“神经性呕吐”，予“舒必利注射液0.2g/日”静脉滴注3天后患者停止呕吐，此后予口服“盐酸文拉法辛缓释片（150mg/日），舒必利片（0.1g/次，3次/日）”病情稳定5天后出院。但患者出院10天后因再发呕吐又一次住院。2014年以来已住院5次，每次住院期间能控制呕吐症状，但出院后即使坚持服药病情仍复发。最近一次出院为2014年5月19日，当时用药为“盐酸安非他酮缓释片（300mg/日）、舒必利片（0.2g/次，2次/日）”，病情好转出院，出院后能坚持服药。2014年5月29日呕吐症状再发，伴有反胃及胸骨后灼热感。在家呕吐3天后难以忍受再次来住院。呕吐发作时食欲差、夜眠差，体重无明显减轻。

既往史：有“慢性胃炎”病史。

个人史：夫妻感情和睦，育有一个12岁女孩。患者平素易受暗示，有时看电视见到呕吐画面便呕吐不已。有时主诉不适，不适症状说来就来。依赖性强，在家依恋丈夫，住院依恋主管医生，每次就诊都找自己以前的主管医生。家族史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸16次/分，血压140/88mmHg。神清，急性痛苦面容，心肺未见异常。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，仪表欠整洁，年貌相符，定向准确。接触主动、合作，问话对答切题。思维条理清晰，逻辑正常，未发现有幻觉、妄想等精神病性症状。情绪焦虑，担心疾病预后，对呕吐有恐惧心理，易受不良暗示，如唾液分泌多一点、闻到异常气味、别人说话大声、电视播放不好的新闻等情况就会加剧呕吐。有抑郁情绪，对疾病康复没有信心，自认为这样下去“生不如死”。无消极自杀行为。自知力存在。

辅助检查：①血常规：白细胞计数10.92×10⁹/L↑（正常参考值3.5~9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比80.40%↑（正常参考值40%~75%），血红蛋白134g/L。②电解质：钾3.4mmol/L↓（正常参考值 3.5~5.3mmol/L），钠127mmol/L↓（正常参考值 137~147mmol/L），氯89mmol/L↓（正常参考值99~110mmol/L）。③肝肾功能、血脂、甲状腺功能、心电图、颅脑CT平扫未见明显异常。既往4次胃镜提示“慢性胃炎”。

心理测试：明尼苏达多项人格测验提示“Lie分大于1个标准差，疑病、抑郁、癔症、心理变态因子分大于2个标准差”。艾森克个性测验提示“中间性格，情绪不稳定”。SCL-90项症状清单示“抑郁、其他项目分值中度升高，躯体化、人际关系敏感、强迫状态、敌对、焦虑偏执、精神病性分值轻度升高”。焦虑自评提示“中度焦虑”。抑郁自评提示“重度抑郁”。

入院诊断：神经性呕吐；慢性胃炎；低钠、低氯、低钾血症。

诊疗过程：入院后予舒必利注射液0.2g/日静脉滴注3天，口服盐酸文拉法辛缓释片（150mg/早）、氯硝西泮片（2mg/晚）治疗，以及补钾、补钠、维持水电解质平衡等对症治疗。入院后患者持续呕吐3天无缓解。多卧床，喜半卧位，睡眠时也保持头高位，床边摆着桶以备随时呕吐。极少走出病区散步，散步时也随身准备着容器盛装呕吐物。2014年6月6日再次行胃镜检查示“食道距门齿约30cm可见齿状线，贲门松弛，未见胃液反流至食管，予低位反转内镜，接近贲门，大弯侧见一轮状凹陷。胃窦部黏膜红白相间。印象：食管裂孔疝；慢性浅表性胃炎”。同年6月7日钡餐示“胃黏膜增粗紊乱。卧位、头低脚高位观察可见少部分胃底黏膜进入胸腔，改变体位胃底黏膜可复位。印象：慢性胃炎；食管裂孔疝”。6月8日请消化内科会诊，诊断为“食管裂孔疝；慢性胃炎；神经性呕吐”。建议“减少饮食，禁止餐后平卧；睡眠时取头高足低位；避免穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素；予口服兰索拉唑片（30mg/日）抑酸护胃、枸橼酸莫沙必利片（5mg/次，3次/日，餐前）促胃动力治疗。并继续文拉法辛、氯硝西泮改善抑郁、焦虑情绪。同时注意避免医源性强化因素，如对患者的心理治疗工作逐步交由其他心理咨询师进行，弱化患者对主管医师的依赖。联合采用认知行为治疗、合理情绪疗法、音乐治疗、生物反馈治疗等心理治疗。

最后诊断：神经性呕吐；慢性胃炎；低钾、低钠、低氯血症；食管裂孔疝。此次住院共30天，最后调整药物为盐酸文拉法辛缓释片（150mg/早）、兰索拉唑片（15mg/早）、舒必利片（0.1g次，3次/日）、氯硝西泮片（1mg/晚）、枸橼酸莫沙必利片（50mg/次，3次/日，餐前）。出院时患者呕吐停止。

随访：出院后患者坚持在门诊接受生物反馈治疗1个月，同时口服文拉法辛缓释片75mg/日改善焦虑、抑郁情绪，呕吐现象得到有效控制，情绪稳定，能很好地经营小卖部生意。

神经性呕吐又称心因性呕吐，指进食后出现自发地或故意诱发反复呕吐，不影响下次进食的食欲。呕吐常与心理社会因素有关，如心情不愉快、紧张、内心冲突等，未发现明显器质性病变。呕吐后可再进食或边吐边吃，由于总的进食量不减，所以体重无明显减轻。

生活事件与本患者疾病的发生发展过程有关，出现生活事件后呕吐症状明显，但患者并不能意识到这一点。在动物实验模型中，应激可以抑制胃排空和小肠运输。对人的研究发现，恐惧、愤怒、焦虑、疼痛刺激与人体胃排空的延缓相关，情感障碍可降低迷走神经张力，从而影响胃动力。有研究表明，焦虑、抑郁是癌症患者预期性恶心、呕吐的重要因素。而预期性恶心、呕吐可被心理行为干预治疗有效控制。巴甫洛夫经典条件反射理论形成以来，有关实验研究证实了内脏活动受大脑皮层调节这一事实。研究表明，心理刺激、环境因素可激活大脑皮层引发内脏病理症状。孤束核接收来自第四脑室旁最后区和腹部的迷走神经的刺激传导至呕吐中枢诱发呕吐。大脑皮质边缘系统参与调节本能和情感行为，且可能在呕吐发作中起到了重要的作用。静息态脑功能磁共振显示，功能性呕吐患者边缘系统多个脑区局部一致性显著高于健康志愿者，双侧前扣带皮质中部的局部一致性与胃电活动异常相关，而边缘系统在精神心理疾病中发挥重要作用。中医学认为七情内伤是引起神经性呕吐的重要原因，病因病机多由情志不畅，肝失调达，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆所致。总之，推测心理、社会、环境等因素可能通过中枢环节参与神经性呕吐的发病机制。此外，患者的人格特点常表现为癔症样人格，如自我中心、好表现、易受暗示等，因此，性格因素是否参与该病的发病机制尚需进一步探讨。

要诊断神经性呕吐，需把握其临床特征：①自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物；②体重减轻不显著，体重保持在正常平均体重值的80%以上；③可有害怕发胖或减轻体重的想法；④这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月；⑤排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症等。

神经性呕吐的治疗是消化科、心理科共同面对的临床难题，以下治疗可能参考。①药物治疗。除了抑酸、护胃、促胃动力、补液、镇吐等对症支持治疗之外，大部分患者都有抗焦虑及抗抑郁药物的适应症。自主神经功能失调的患者，可服用谷维素以调节间脑功能。对难治的病例，也可在抗抑郁药物的基础上，合用小剂量抗精神病药物。②中医治疗。可根据中医辨证施治的原则，有针对性地服用中药。针灸对消除症状可取得立竿见影的效果，但应循证取穴，配合电刺激以增加效果。③心理治疗。心理治疗作为一种主要的疗法贯穿于始终。在实施时须建立良好关系，对患者有同情感，并给与支持和保证。在耐心倾听的基础上，根据生理和心理卫生知识对患者作针对性地解释。常用的方法有行为治疗、认知治疗、生物反馈治疗等。

此外，本例患者合并了食管裂孔疝，可能与长期呕吐有关。食管裂孔疝是各种原因引起的食管裂孔扩张，导致贲门及胃底上移或胃被拉入胸腔，可有不同程度的胃食管反流的表现，临床上有上腹饱胀感、嗳气、呕吐、心悸、气促表现。一旦食管裂孔疝形成，其治疗就更为复杂了。

该病例存在以下几个特点。①患者具有癔病样个性特征，平时敏感、易受暗示、情绪不稳定；②因呕吐反复多次住院，发作间隔时间越来越短；③既往有慢性胃炎，反复呕吐后出现食管裂孔疝。鉴于以上特点，二点经验值得重视。

第一，患者频繁呕吐发作并伴有反胃、胸骨后灼热感，不排除反复呕吐后腹压增大引起食管裂孔扩张，导致了新的躯体病变。虽然患者已多次做胃镜检查未见异常，但新的症状体征出现后再次检查证实了食管裂孔疝的存在，避免了漏诊。

第二，患者曾服用盐酸文拉法辛缓释片（75mg/日），症状控制一年多未发作，说明盐酸文拉法辛可能有效。但患者后来反复呕吐发作，可能与生活事件、个性特征和应付方式有关，为此，我们采用了以下心理干预方法，取得了较好效果。①合理情绪疗法。如本例患者对“唾液分泌多一点、闻到异常气味、别人说话大声、电视播放不好的新闻”等情况表现紧张、焦虑，容易诱发呕吐，根据这一特点，治疗者以ABC情绪理论为指导，激发患者对改善呕吐的心理期望，减轻预期性恶心、呕吐程度，从而提高生活质量。②音乐放松疗法。对本案例患者，应用欢快、昂扬的乐曲，提高大脑神经细胞的兴奋性，减轻呕吐症状。③避免医源性的呕吐强化过程。患者依赖性强，每次呕吐时都想见以前帮助过自己的主管医生，并期待得到医生的安抚，因此，需弱化该患者对主管医生的依赖，让其他医生介入治疗指导。