甲状腺功能亢进症，睡行症

患者男性，26岁。因“易紧张、梦多、夜间游走1月余”于2014年8月17日首次入住心理科。患者本人及战友介绍病史。

现病史：2014年7月初，患者参加高强度演练，停止训练时突然感到心跳加速，呼吸困难，似乎看见一个“无头的女人”，当时所见一闪而过，再回头时已经看不见了。晚上梦多，经常梦见自己经过一些无头的尸体旁，当时感到害怕，想跑开但跑得不快。一个月来梦见的场景几乎都一样，患者对自己梦见的场景感到惊慌。战友发现患者有时夜间自行起床走出屋外，绕着营房转一圈，然后再自行回床上睡觉。醒来后患者对当时的情况完全不知道，事后才从战友那里得知自己的情况。白天感到精力不足，有时紧张、呼吸困难，但无发热、咳嗽、胸痛等。曾在外院诊断“睡眠障碍”，予“阿普唑仑片”治疗，服药约3周，疗效不好。为进一步求治，患者要求到心理科治疗，门诊拟诊“睡行症”收住院。此次发病以来，饮食、二便正常，睡眠欠佳，体重下降十几斤。无高热、昏迷、抽搐、呕吐等。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压120/60mmHg、身高166厘米、体重54千克。双眼球轻度向前突出，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，未触及结节，无压痛。心、肺、腹未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，定向准，接触交谈主动合作，问之能答，问答切题。思维逻辑清晰、合理。否认有幻觉、妄想。有躯体不适感，觉得呼吸不畅，难以深吸气，需要弯腰才能吸气。情绪轻度焦虑，有时感到阵发性心悸，对自己的夜梦多、梦游感到不解，为此紧张不安。自知力大部分存在，愿意接受治疗。

辅助检查：血常规、乙肝病毒六项、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体特异抗体、快速血浆反应试验、丙型肝炎抗体、甲胎蛋白定量、癌胚抗原定量测定无异常，游离三碘甲状腺原氨酸24.92pmol/L↑（正常参考值2.63~5.7pmol/L），游离甲状腺素38.26pmol/L↑（正常参考值9.01~19.05pmol/L），超敏促甲状腺激素 0.01uIU/ml↓（正常参考值0.35~4.94uIU/ml）。B超示：弥漫性甲状腺肿；甲状腺血供较丰富。X光片示：两肺、心、膈未见异常。脊柱轻度侧弯。腹部B超示：肝内胆管管壁稍增厚、回声增强，肝吸虫感染待排；胆囊、脾脏、胰腺、双肾二维及彩色多普勒未见异常；双侧输尿管上段未见扩张。心脏彩超示：心脏各房室大小未见异常；左室收缩功能正常范围；彩色血流示未见异常。

入院诊断：睡眠障碍：睡行症？甲状腺功能亢进症？脊柱轻度侧弯。

诊疗过程：发现有甲状腺功能亢进体征后，请内分泌科会诊，补充检查促甲状腺素受体抗体定性阴性，抗人甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺素受体抗体定量、促肾上腺皮质激素、雌二醇、人促黄体生成素、人促卵泡生成素、睾酮、泌乳素、孕酮、血浆皮质醇、卧位醛固酮、生长激素、甲状旁腺激素均无异常。胸部CT平扫未见异常。

明确诊断甲状腺功能亢进后转内分泌科治疗。予低碘饮食，甲巯咪唑片20mg口服2次/日抗甲状腺功能亢进、银杏叶滴丸315mg口服3次/日改善心脏功能，阿普唑仑0.4mg/晚口服改善睡眠。治疗13天后复查肝功能提示丙氨酸转移酶416U/L↑（正常参考值7~40U/L）、天冬氨酸氨基转移酶186U/L↑（正常参考值13~40U/L），减少甲巯咪唑片剂量为10mg/日，同时予护肝治疗，待肝功能恢复正常后再将甲巯咪唑片剂量增加为15mg/日。治疗期间患者焦虑情绪明显，请心理科会诊后予认知治疗。共住院40天后出院，出院时甲状腺功能恢复正常，焦虑情绪明显缓解，心悸明显好转，活动后偶感胸闷、呼吸不畅，夜间睡眠好。住院期间未出现夜行现象。

最后诊断：甲状腺功能亢进症；睡行症；脊柱轻度侧弯。

随访：出院后患者坚持服甲巯咪唑片10~15mg/日，随访半年，食欲睡眠好，无不适主诉，工作、生活正常。未再出现梦游现象。

睡行症（sleep walking disorder）是一种睡眠障碍，过去习惯称为梦游症，多发于儿童，成人较为少见。指一种在睡眠过程中尚未清醒时起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。睡行症不是发生在梦中，而是发生在睡眠的第3~4期深睡阶段，属非快速眼动期睡眠行为异常，此阶段集中于前半夜，故睡行症通常发生在入睡后的前2~3小时。目前病因不明，主要与心理社会、睡眠过深、遗传、发育等因素有关。主要表现为：①反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使患者清醒相当困难；②发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉；③尽管在发作后的苏醒期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。治疗一般选择地西泮类或中枢兴奋药，一般疗效不理想，儿童可随年龄成长而自行消失，成年人则可能伴有神经精神疾病而必须针对原发疾病进行治疗。

甲状腺功能亢进症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括：高代谢症侯群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。主要表现为：①肌肉骨骼系统：70%的甲状腺功能亢进患者会出现不同程度的肌肉萎缩。②精神、神经系统出现异常：患者出现神经过敏、多言多动、烦躁、紧张多虑、不安失眠、思想不集中、记忆力减退等，偶尔患者还会出现幻觉或寡言抑郁、神情淡漠。③高代谢症侯群：常感觉到疲乏无力、易饿、多食而消瘦，经常怕热多汗，皮肤温暖潮湿，可伴有低热，危象时可以出现高热。④眼部症状：眼球突出、眼睑迟落、眼睑退缩等。⑤消化系统：吃得多反而消瘦明显。⑥生殖系统：女性患者常常出现月经减少直至闭经，男性会出现阳痿，还有极少部分男性患者出现乳房发育。⑦甲状腺肿大：多呈对称性、弥漫性肿大。⑧心血管系统：患者会有胸闷、心悸、气短、心率增快。

该案例患者有心悸、体重下降、双眼球轻度向前突出、双侧甲状腺Ⅰ度肿大的症状和体征，且游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素增高，但超敏促甲状腺激素降低，符合甲状腺功能亢进症诊断。此外，患者晚上睡眠梦多，睡眠中自行起床行走，能自行返回床上再次睡觉，第二天对自己的夜行情况不能回忆。上述症状虽然有睡行症样临床表现，但睡行症是非器质性睡眠-觉醒节律障碍，根据ICD-10诊断标准，诊断睡行症须排除器质性精神障碍或躯体障碍。

有关甲状腺功能亢进和睡行症之间的关系研究目前还不多。多数学者认为，甲状腺功能亢进症患者发生睡眠障碍与外周血甲状腺素（SH）水平关系密切，甲状腺功能亢进可以导致多种睡眠障碍。甲状腺功能亢进时患者快速眼动睡眠期时程延长，可以伴发梦游。人体促甲状腺激素（TSH）分泌具有调节睡眠、觉醒节律等作用，甲状腺功能亢进的患者TSH分泌可能减少，血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和肾上腺皮质激素浓度可能升高，中枢神经系统过度兴奋和机体代谢亢进可能导致5-羟色胺（5-HT）、肾上腺素（NE）分泌异常，并与睡眠障碍相关。本案例虽然诊断有睡行症，但不能排除甲状腺功能亢进导致的睡行症样表现。

典型的甲状腺功能亢进症临床诊断并不难，但有些患者病初期常以某一系统症状为突出表现，容易导致误诊或漏诊。本案例有几点需要引起重视。

第一，要重视探讨主诉背后的可能病因。本案例的主诉是睡眠问题，但患者起病前具有一定的应激因素，参加了高强度的演练，晚上睡眠梦多，夜间行走，能自行返回床，第二天对自己的夜行情况不能回忆。上述症状类似睡行症，所以入院前外院曾考虑“睡眠障碍”，给予“阿普唑仑片”治疗，心理科门诊也考虑“睡行症”。但事实上睡眠障碍可能只是一个表面的症状，甲状腺功能亢进如果得不到改善，那么单纯用药物改善睡眠是治标不治本。睡眠障碍有时可能是甲状腺功能亢进的早期临床表现，对于失眠患者，特别是伴激惹、焦虑、紧张、抑郁者应常规检测甲状腺功能。

第二，要重视临床症状不典型的甲状腺功能亢进。入院后临床医生对患者的心悸、失眠、焦虑等仍考虑为精神症状，常规给予改善睡眠、焦虑药物治疗。直至甲状腺功能、甲状腺B超提示有甲状腺功能亢进后，才回过头来重新审视患者的躯体疾病，发现体重下降、甲状腺Ⅰ度肿大、心悸等均符合甲状腺功能亢进的临床表现。但这些症状在初诊时并没有被认为是甲状腺功能亢进的表现，而是考虑为“功能性”精神症状。由此提示精神科大夫临床思路要全面，要重视躯体疾病的症状和体征，以免误诊。

第三，要坚持专科专治。发现甲状腺功能亢进后及时请内分泌科会诊并转科治疗，经系统抗甲状腺治疗，甲状腺功能逐渐恢复正常，精神症状逐渐好转，40天后基本恢复正常，住院期间没有发现睡行症样表现。提示遇到类似患者，要坚持对因治疗、专科专治的原则。

第四，要做到安全至上。患者有夜间游走的现象，要注意夜间安全巡视，防止外走或其他意外。巡视和检查过程中，动作要轻柔，减少对患者的声音刺激。此外，患者对自己的疾病缺乏心理准备，要积极向患者解释甲状腺功能亢进症及睡行症的病因、临床表现和防治措施。要加强心理护理，鼓励患者以积极的心态面对疾病。