老年，抑郁症，自杀，无抽搐电休克治疗

患者女性，65岁，因“失眠、兴趣缺乏、心情差5个月”于2012年9月8日入精神科病房。患者儿子提供病史。

现病史：患者2012年4月份为孙子的皮肤病四处奔波，但治疗效果不理想，可能为此思虑较多，逐渐出现失眠。表现为入睡困难，多梦，常凌晨3~5时就醒来。患者常说自己整夜不眠，但家人连续观察数日发现其睡眠好，并且打鼾，给其盖空调被时全然不知。原喜欢出门买菜、做家务、打牌等，现在全都不做了。对生活缺乏兴趣，基本上不出门，不与人交往。情绪波动，或担心多，认为自己身体不行了，坐立不安、伴有心悸、胸闷、手抖等；或心情糟糕至极，整日唉声叹气，总唠叨活着没有意义，感觉生不如死、度日如年。有消极念头，曾在江边徘徊，想象自己跳江会是什么样子，切菜时有用菜刀割脉的冲动。曾在某医院精神科住院治疗，诊断“重度抑郁发作，不伴精神病性症状”，先后予“奥氮平片、舍曲林片、米氮平片、咪达唑仑片、利培酮片、奥沙西泮片”等口服，住院2月余，效果欠佳。为进一步诊治入院。发病以来，食欲欠佳，称没有胃口。体重下降7kg。小便正常。大便一般2~3天解1次，具体不详。

既往史、个人史无特殊。

家族史：母亲有抑郁症史，已自杀死亡。

体格检查：神清，体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/68mmHg，身高160cm，体重48kg。心、肺、腹体格检查未见异常。神经系统检查未见异常。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，无精打采，接触被动，问多答少，思维迟缓，反应明显迟钝，未引出幻觉症状。主诉多，自我评价低。自诉整日昏昏沉沉，头像灌了铅似地不能思考，想不了东西，脑子空空、反应迟钝。呼吸困难，胸口闷，手脚不灵活，身子虚弱，有被掏空感。反复说自己已经是废人一个，既不能思考也记不住东西，根本没有挽救的必要，最好让自己自生自灭。有时说自己快要爆炸了，会影响大家。情绪低落，自责，绝望，有强烈的自杀念头。自知力差。

入院诊断：抑郁症。

辅助检查：①头颅MRI提示：老年性脑萎缩。②三大常规、血生化、术前免疫学检查、肿瘤标志物、甲状腺功能、糖化血红蛋白、胸部正侧位片、脑电图、脑电地形图、腹部B超、心脏彩超、心电图无明显异常。③汉密尔顿抑郁量表（HAMD）38分（参考值：轻度抑郁标准分53~62，中度抑郁标准分63~72，重度抑郁标准分>72）。④汉密尔顿焦虑量表（HAMA）30分（参考值：轻度焦虑标准分50~59，中度焦虑标准分60~69，重度焦虑标准分>69）。韦氏记忆量表：记忆商数53。

诊疗过程：入院后当天晚上，患者在卫生间水管上上吊自杀，被及时发现予以制止。次日，患者偷偷将床单扭成条索状，企图上吊自杀，又被及时发现并制止。患者焦虑抑郁明显。坐立不安，反复在房间里踱步。认为自己好不了，对治疗完全失去信心。哭诉“躯体快爆炸了，会炸死很多人”“你们都是好人，不能连累大家”“太可怕了，身体会爆炸，别炸到大家了，会很脏”“让我死了算了，不用阻止，否则爆炸后，脏东西溅到大家身上，很可怕”。予盐酸舍曲林片抗抑郁治疗，奥沙西泮片（7.5~15mg/晚）改善睡眠。

因患者焦虑抑郁情绪明显，自杀观念强烈，并出现明显的自杀行为，没有无抽搐电休克治疗绝对禁忌证。经上级医师查房，患者及其监护人签署知情同意书，入院后第3天起，应用醒脉通无抽搐电休克治疗仪，实施无抽搐电休克治疗（MECT）。

治疗期间停用苯二氮䓬类药物，每次治疗前禁食禁水、签署麻醉知情同意书、测体重，治疗时常规监测心电图、脑电图、血压、血氧饱和度，依次静脉注射阿托品0.5mg、丙泊酚1~1.5mg/kg、氯化琥珀胆碱0.3~0.7mg/kg。首次治疗电刺激能量百分比设定为30%，治疗反应持续时间35秒后呼吸恢复好。患者醒后无明显头晕、头痛，仍想自杀，反复述说自己躯体会爆炸。治疗当晚，睡眠改善明显。次日醒后，患者精神状态明显好转，查房时主动接触，交谈时面带笑容，问话对答表情自然，无明显焦虑、抑郁情绪。自诉心情好多了，对自己以前的想法感到莫名其妙。之后隔1~2天进行一次MECT，共实施4次。MECT期间，盐酸舍曲林片加至100mg/日，无不适主诉，饮食、夜眠好，体重增加2.5kg。共住院19天后出院。出院前复查血常规、肝肾功能、电解质、心电图提示无异常，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分5分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分6分，韦氏记忆量表：记忆商数79。

随访：出院半年后随访，患者家人对患者关爱有加，社会支持较好。患者一直遵医嘱服用盐酸舍曲林片100mg/日，每2~5个月行MECT一次，辅以心理咨询，病情稳定。门诊韦氏记忆量表：记忆商数95。

老年人情感障碍的发生与遗传、社会心理因素、病前人格特征、生化代谢异常、神经内分泌、大脑解剖结构和病理改变有关。遗传因素在抑郁症发病中的作用随年龄的增大而减少，明显的人格缺陷，老年人的脑血管病变也是抑郁症的危险因素。我国于1999年进入老龄化社会，预计到2025年65岁及以上的老年人所占人口比例将达到14.3%，2050年这一比例还将上升到26%，全国老年人抑郁症发病率达到6%~29.4%。

有人认为，老年抑郁症（geiratric depression，GD）泛指年龄在60岁以后的抑郁症患者，既包括了原发性抑郁（含青年成年期发病后老年期复发），又包含了发生在老年期的各种继发性抑郁。与年轻抑郁症患者相比，老年抑郁症的临床症状常不典型，常以躯体不适感为主诉，疑病、焦虑、激越症状常见，多伴有认知功能障碍及共患躯体疾病。

其临床表现有以下特征：①焦虑、抑郁、激越的混合状态；②兴趣索然；③精力下降；④自我评价低，但一般不表述；⑤有自杀念头但常不明确表达，有可能说“打一针让我死吧”，但又否认自杀念头；⑥心境昼夜改变明显，晨重暮轻；⑦躯体或生物学症状，如心悸、出汗、恶心、呕吐，老人可为此多次送入急诊科；⑧认知功能障碍是老年抑郁常见症状，80%有记忆减退的主诉。在老年患者中，一部分人会出现可逆的认知障碍，即“假性痴呆”；一部分会出现不可逆认知障碍，这和阿尔茨海默病或其他脑退行性病变有关。在诊断痴呆的病例中20%合并抑郁症状，通过抗抑郁药物治疗心境可以改善，但认知损害不会改善。

目前，GD治疗主要以抗抑郁药、心理治疗为主。一线用药包括SSRIs、NaSSA和SNRI类，主要是这几类药物与老一代抗抑郁药相比，具有安全性高、耐受性好、药物不良反应少、药物相互作用少等优点。但老年人使用文拉法辛时要注意可能出现血压升高的不良反应。此外，仍有30%~50%的抑郁症患者对抗抑郁药不敏感或疗效不稳定，成为难治性抑郁症，导致生活质量下降、家庭照料成本增加、自杀风险和死亡率增加，成为目前精神科棘手的难题。庆幸的是，国内外均有研究表明，无抽搐电休克治疗对老年抑郁症急性期治疗有效率高达80%~90%，且安全性较高，是治疗老年抑郁症的又一选择。

无抽搐电休克治疗（modified electric convulsive therapy，MECT）是目前精神科临床治疗中经常采用的一种物理治疗手段，是传统电休克治疗的改良。MECT治疗是在麻醉诱导下注入肌松药之后的电休克治疗，患者在麻醉后进入无意识状态，治疗过程中无恐惧感，肌松作用后肌肉不再抽搐，减少骨折发生率。

MECT的适应证：精神分裂症、情感性精神障碍、焦虑性障碍、强迫性障碍和各种原发性失眠障碍、部分人格障碍；其他学科疾病伴发精神障碍，如帕金森病伴发的精神障碍及抗帕金森病药物治疗过程中所诱发的精神障碍、部分器质性神经系统疾病所伴发的精神障碍、难治性原发性癫痫、孕期伴发精神障碍、骨折患者伴发急性精神障碍等。尤其对严重抑郁、有强烈自伤、自杀、自责明显者；极度兴奋躁动、冲动伤人者；拒食、违拗和紧张木僵者；精神药物治疗无效或对药物不能耐受者有效。

MECT的禁忌证：对麻醉药或肌松剂过敏者；器官功能中至重度失代偿者为禁忌。有的疾病可增加治疗的危险性，必须高度注意，如大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变、最近的颅内出血、心功能不稳定的心脏病、出血或不稳定的动脉瘤畸形、视网膜脱落、嗜铬细胞瘤、严重呼吸系统疾病等。

老年抑郁症患者因多种原因不能耐受抗抑郁药，或抗抑郁剂无效，或有强烈自杀观念时优先选择无抽搐电休克治疗。有文献报道，MECT治疗老年抑郁症有效率为93.2%。MECT可能对老年人认知功能带来影响，但这种影响是一过性的。上海市精神卫生中心曾对34例接受MECT的老年抑郁症患者治疗前后进行老年人成套神经心理测验（NTBE），结果表明，MECT前后，除部分听觉词汇学习、语义联系和数字连线外，其他项目分值的差异无统计学意义。另有研究表明，MECT对老年抑郁症患者治疗前后2周韦氏记忆测验中的再认、图片、联想、背数4项分测验的分值均无显著性差异，提示MECT对记忆无显著影响。本患者入院时记忆商数53，追踪随访记忆商数95，至少有两种可能：一是由于患者受病情影响表现出“假性痴呆”，但随着病情改善，“痴呆”缓解；二是可能与MECT短期可逆性认知损害有关。

对3675名社区居民（年龄≥65岁）随访10年，有1709例死亡，死亡率为每年4.4%。而无抽搐电休克治疗每10万名患者中有2例死亡，其危险程度仅接近于麻醉引起的死亡，比同年龄自然死亡率小。因此，年纪大本身并不妨碍无抽搐电休克治疗的实施及预后。但是，必须强调，大脑、心脏、血管在无抽搐电休克过程中承受了一定的生理负荷，故在实施无抽搐电休克之前，为有效预防无抽搐电休克意外，需要排除共病心脑血管疾病的高危患者。

MECT治疗老年抑郁症疗效显著，症状缓解快，缩短了住院周期，治疗过程平稳安全，不良反应少，依从性好。对抗抑郁药还未起效而消极念头明显的患者，以及对抗抑郁药耐受性欠佳的老年期抑郁症患者，MECT可以作为一种治疗选择。

采用MECT治疗该老年抑郁症患者，有四点感受：第一，对该患者第一次MECT治疗后其情绪低落突然改善，似“扳机”作用，可能是治疗效果明显；第二，患者突然表现出病情好转，也可能是隐瞒病情，麻痹医务人员，伺机自杀；第三，可能为疾病的自然转归，因为有些抑郁发作持续一段时间后可自行缓解；第四，可能为MECT诱发的早期躁狂表现，曾有无抽搐电休克治疗抑郁发作诱发躁狂的报道。

MECT是治疗老年人重度抑郁发作的有效方法。如果患者症状持续存在，对抗抑郁药或心理治疗无效，或存在自伤的高危因素或自杀观念，可考虑行MECT。维持MECT从每周1次到每月1次，对老年抑郁症是安全有效的。

此外，MECT的护理工作很重要。MECT治疗之前，要布置好候诊室、治疗室、疗后观察室，准备好治疗仪器、药品和急救器械。通常治疗前停服一次抗精神病药物，12小时内不用安眠药和抗癫痫药，8小时内禁食禁水。治疗前30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压和体重，嘱咐患者排空大小便，并向患者做好解释安慰工作，尽量取得患者合作。此外，治疗前要为患者取下活动假牙、发夹、眼镜和金属饰品，解松裤带及颈胸部纽扣等。MECT治疗结束后要由专人看护，继续观察生命体征及意识情况，擦干口鼻分泌物，防止误吸，引起窒息。患者在未完全清醒时，让患者头偏向一侧，不要触及喉部以免发生喉痉挛。待患者意识完全恢复、无明显不适感后，由护士带回观察室继续卧床休息。必要时适当进食，但要有专人看护以防发生呛咳和噎食。