精神分裂症，冲动，压疮，保护性约束

女性患者，21岁，未婚。因“言行异常2月，活动迟缓、骶尾部皮肤溃烂1周”于2009年10月11日入精神科。患者父母提供病史。

现病史：患者于2009年8月初随父母到广东打工，无明显诱因下出现言行异常，主要表现为自笑、自言自语、胡言乱语，不知其所说的内容，有时说有人要打她、害她，说有鬼跟着她。敏感多疑，看到别人说话时就认为是在议论她，表现很生气，欲与人理论或挥手打人。夜间睡眠差，每晚只睡1~2小时，在房间内无目的地走来走去、叠收衣物。病后曾到东莞某医院行头颅CT、脑电图检查未见异常，家人带其回家乡某精神病医院就诊，诊断“精神分裂症”，门诊服用“利培酮、阿立哌唑”等。服药20余天后，患者精神症状无明显好转，并出现冲动、打人、脱光衣服到处乱跑等行为。2009年9月初，患者再次到该精神病医院住院，诊断“精神分裂症”，予“利培酮、舒必利、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇”等治疗。住院期间，因患者行为紊乱，冲动、打人、不配合治疗，曾数日被约束保护于病床上。1周前患者出现面部表情僵硬，流涎多，吞咽困难，活动迟缓，肢体活动不灵活，行走步态缓慢拖行，骶尾部皮肤红肿、破溃，伴有淡红色分泌物流出。因病情未见好转，且骶尾部皮肤溃烂严重，液性分泌物逐渐增多，于2009年10月11日转院至某综合医院精神科，门诊拟诊“精神分裂症？压疮”收住院。患者起病以来无高热、抽搐、昏迷史，饮食较前减少，大小便基本正常。体重减轻，具体不详。

体格检查：体温37.8℃，脉搏116次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，身高157cm，体重39kg，BMI=15.8kg/m²。神志清楚，消瘦，表情僵硬，呈面具脸，流涎，自主体位，检查配合。心、肺、腹检查未见异常。右肘关节外侧见一0.5cm×0.5cm大小圆形皮损，左膝关节外侧见一约1.5cm×2.5cm大小不规则皮损，皆已结痂。骶尾部可见一个皮肤破溃面，直径约4cm×4.5cm，呈碗状，溃疡深达骶骨层，表面有脓性分泌物履盖，皮下溃疡腔隙大小7cm×4cm×4.5cm，创基右下方可见一长约5cm瘘道，溃疡周围有潜在腔隙形成，压之有波动感，周围皮肤呈皮瓣改变，部分组织红肿、压痛（图1，图2）。

双上肢静止性震颤，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力增高。双侧肱二、三头肌腱、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射亢进，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

图1 压疮（治疗前）

图2 压疮（治疗前）

精神状况检查：意识清晰，定向准确，步入病室，年貌相当，仪表尚整洁，面具脸，眼神呆滞，反应迟钝，流涎，行动迟缓，生活不能完全自理。接触被动，语调低微，问话少答，答话简单，多答“不知道”。思维显贫乏，未引出幻觉及妄想，但承认以前曾凭空闻声、认为有人害她。智力、记忆力粗测正常。情感淡漠，情感反应欠协调。意志减退，行为怪异，孤僻，多是呆坐着，偶尔在病区内无目的游走，时有自笑。自知力缺乏。

辅助检查：①血常规：白细胞计数14×10⁹/L↑，正常参考值（3.5~9.5）×10⁹/L，中性粒细胞比率87%↑（正常参考值40%~75%），红细胞计数2.88×10¹²/L↓，正常参考值（3.8~5.1）×10¹²/L，血红蛋白浓度83g/L↓（正常参考值115~150g/L）。②血生化：白蛋白31g/L↓（正常参考值35~55g/L），钾3.2mmol/L↓（正常参考值3.5~5.3mmol/L），肌酸激酶430U/L↑（正常参考值22~269U/L）。③心电图：心前导联逆钟向转位。免疫常规、头颅MRI、脑电图未见异常。

入院诊断：精神分裂症？压疮；锥体外系反应；低蛋白血症；低钾血症；中度贫血；中度营养不良。

诊疗过程：入院后停用抗精神病药物。予口服盐酸苯海索片（2mg，2次/日）抗药源性锥体外系反应。加用氯硝西泮口服2mg/晚改善睡眠。同时以头孢呋辛钠抗感染、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等对症治疗。同时请烧伤科会诊，诊断“骶尾部压疮Ⅳ期”，建议“①继续给予抗感染、加强营养支持治疗；②创面予庆大霉素盐水纱布填塞换药处理，清洁创面；③行创面分泌物细菌培养+药敏试验；④病情稳定后可行骶尾部创面皮瓣修复术”。患者家属因经济困难拒绝手术治疗。

住院第4天，患者流涎消失，肌张力恢复正常，接触好。有言语性幻觉、关系妄想、被害妄想、被跟踪感。表情较为平淡，无自知力。予奥氮平抗精神病治疗。对压疮创面分泌物进行细菌培养，发现大肠埃希菌，且对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。根据药敏试验结果，改用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染。

住院第17天，患者精神症状逐渐好转，幻觉妄想逐渐消失，自知力部分恢复。体温正常，压疮创面较前明显缩小（图3），无明显脓性分泌物，细菌培养（-），停用抗生素，继续加强换药治疗。

图3 压疮（治疗后）

住院第44天，家属因经济原因要求自动出院。出院时患者精神症状消失，情绪平稳，自知力恢复。骶尾部压疮明显好转，脓腔、瘘道、皮瓣样改变消失，皮肤创面大小为1.5cm×2cm，周围新鲜皮肤形成、伴瘙痒感，深部创面大小约3cm×4cm，有新鲜肉芽组织形成，伴少量清亮分泌物，触之无疼痛。复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，分类正常，肝功能正常。

随访：出院后患者不能坚持服药，精神症状复发，于出院3个月后走失未能找回。

该案例精神症状典型，根据病史、精神状况检查、辅助检查及入院后观察，诊断精神分裂症明确。本文主要讨论精神科使用保护性约束引起的压疮问题。

压疮（pressure sores）又称褥疮、压力性溃疡（pressure ulcer，PU），是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。各种原因所致的长期压迫且集中于身体某一部位，足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染，向深部发展可累及骨膜甚至骨质，引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。压疮好发于骨隆突处，常见于骶骨（36%~60%）、脚跟（30%）、坐骨结节（6%）及股骨大转子处（6%）。目前压疮已替代“褥疮”（decubitus wleer）这一习惯名词。

压疮的发生机制复杂，涉及病理学、生理学、形态学以及组织学等多学科知识，目前主要有缺血性损伤学说、缺血再灌注损伤学说、细胞变形学说、深部组织损伤学说。压疮发生的主要原因是局部受压，随着受压的时间延长，发生压疮的机会越大。另外，还和以下危险因素相关，如：年龄及营养状况；体重因素；肺部疾病、心血管疾病、糖尿病、低蛋白血症、贫血和风湿性疾病等；潮湿；麻醉因素；手术因素等。

美国压疮咨询委员会（NPUAP）、欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）及泛太平洋压力损伤联盟（PPPIA）于2014年共同制定公布的《压疮预防和治疗：快速参考指南》将压疮分为：①Ⅰ期：指压不变白的红斑。局部皮肤完整，出现压之不变白的红斑，相比旁边的区域可能还有压疼、发硬、柔软、发热或发冷。②Ⅱ期：部分皮层缺失。表现为浅表的开放性溃疡，也可是完整的或开放/破损的浆液性水疱。③Ⅲ期：全皮层缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露；可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度；可出现窦道和潜行。④Ⅳ期：全层组织缺失。带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖，通常会有窦道和潜行。⑤不可分期压疮：深度未知，为全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着。⑥可疑深部组织损伤：深度未知，在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。即便使用最佳的治疗方法，也会迅速出现深层组织的暴露。

压疮一旦产生，治疗较困难。所以，压疮重在预防！对有压疮风险的患者进行危险因素有效评估，对高危人群采取针对性的护理措施，能有效预防压疮的发生。对于已经发生压疮，早期干预是预防其发生、发展的关键，提高压疮的治愈率。

预防压疮，需注意以下几点：一是医护人员要有责任心。二是要避免局部长期受压。对肌张力下降、脑出血及深度昏迷者应30~60分钟翻身1次，肌张力正常者应每2小时翻身1次，若有条件可采用各种医疗器械，如脉冲式气压垫、喷气式医疗气垫等，减轻局部组织压力或使之交替受压。三是保持皮肤清洁干燥。四是保持床面平坦、清洁、干燥、柔软。五是要改善局部血循环，如可经常用50%酒精按摩局部，然后外涂滑石粉每天2~4次。

治疗压疮应该及早开始，原则是解除患处压迫，促进局部血液循环，加强创面处理。Ⅰ度压疮应定时按摩、变换体位，局部酒精涂擦或红外线照射，若炎症显著，可用0.5%的新霉素溶液湿敷。Ⅱ度压疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。Ⅲ、Ⅳ度压疮应进行清创处理，溃疡小者可外用0.5%硝酸银湿敷，以去除感染。同时可外用促进肉芽组织形成的药物。溃疡大而清洁者可采用分层皮片移植，或覆以全层皮瓣。对坏疽性溃疡应去除坏死组织，充分引流后再做上述处理。对于创面脓液应做细菌培养并做药敏试验，从而指导选择敏感抗生素外用。若无全身感染迹象，一般不需系统使用抗生素。此外对于重症患者应加强支持疗法。

部分精神障碍患者可出现伤人、毁物、自伤、自杀和治疗不合作等冲动行为，为确保患者及环境安全和治疗的顺利进行，精神科医护人员常需对患者采取强制性约束保护措施。有研究指出精神科住院患者长期、不当的使用约束保护器具易导致患者压疮的发生。一方面，保护性约束使患者长时间处于一个固定的被动体位，造成局部长时间受压。另一方面，患者兴奋躁动、挣扎、摩擦等对抗行为使约束部位皮肤，尤其肘关节骨突出、骶尾部以及足跟处皮肤的摩擦力和剪切力增大，使发生压疮的危险性增高。再者，部分患者因约束在床而将大小便解在床上，局部潮湿、不洁更增加了压疮的发生概率。另外，人为的因素也是精神患者压疮发生的重要因素。某些精神病院，护理人员为了图省事，约束患者时，床上不加床垫，而直接将患者约束于光板床上，这类不当行为必须制止。

本例患者的压疮已致软组织广泛受损，有骶骨、肌肉暴露，为压疮Ⅳ期表现，与患者进食差、营养不良、较长时间约束卧床、不能及时保持清洁卫生等因素有关。总结经验，教训深刻。

第一，要规范医疗操作。2013年5月1日施行的《精神卫生法》第四十条规定：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人”。所以，应当严格掌握保护性约束的适应证，签署知情同意书，避免医疗纠纷。

第二，实施保护性约束需严格遵守医疗护理操作常规，做好压疮预防工作。一要定时协助患者翻身、更换体位和约束部位，每1~2小时松解约束带1次，约束床应干燥、松软，约束带松紧度要适宜并加衬垫；二是要定时检查约束部位皮肤、血液循环情况；三是要勤清洗患者皮肤、定时协助排便、勤换床单，保持局部清洁。

第三，应加强医护人员责任心，对被约束患者要给予保护、护理及观察。