精神分裂症，营养不良，营养评估，体重指数

女性患者，61岁，因“敏感多疑、言行反常30余年，发热、拒食1个月”于2012年10月7日入住精神科病房。患者女儿提供病史。

现病史：患者约于1970年出现言行反常，主要表现为失眠、敏感多疑、乱语，无故把家里的东西拿出去给别人。曾在多家精神病专科医院多次住院，均诊断“精神分裂症”，具体诊治不详。患者出院后不能坚持服药，病情反复发作。近十几年来一直拒绝服药，未曾住院治疗。平时敏感多疑，说周围的人及丈夫下毒害自己，怕见人。自2007年开始，患者闭门不出，吃喝拉撒均在房间里，只吃女儿送的饭菜，并且每次都要把饭菜清洗过才吃。饮食不规律，有时能将女儿送的饭菜吃完，有时几餐不吃，逐渐消瘦。生活不能自理，懒散、不讲卫生，几个月不洗澡、不换衣物，随地大小便。2012年9月7日，患者无明显诱因下出现发热、咳嗽、咳痰，有少量黏液痰。不愿主动进食，每天仅能喂进300ml左右的牛奶等流质。经常恶心，告诉家人上腹部隐痛。曾呕吐胃内容物4~5次。无胸闷、气促及呼吸困难。2012年10月1日在当地镇卫生院住院，按“胃炎”予抗炎、对症治疗，上述症状无好转，且患者治疗不配合，遂送到某综合医院精神科就诊，门诊拟诊“精神分裂症；重度营养不良”收入院。患者病后无抽搐、昏迷及大小便失禁史。饮食少，睡眠尚可，大小便基本正常。

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压92/58mmHg，体重20kg，身高约154cm，BMI为8.43kg/m²，实际体重是标准体重的40.8%。平车入科，精神差，气促，慢性病容，极度消瘦。皮肤巩膜无黄染，皮肤干燥，皮下脂肪缺如。躯干、四肢可见多处抓痕，少量渗液，部分已结痂。双侧腹股沟触及数个肿大的淋巴结，最大者为3cm×1cm，质中，边界清，可活动，无压痛。胸廓畸形，两肺呼吸音稍弱，双下肺可闻及散在干湿啰音。心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱前弯畸形，双下肢轻度水肿。四肢肌力V^-级，肌张力正常，腱反射稍亢进，病理征未引出。

既往史：1992年从山上跳下致胸椎多椎体压缩性骨折，治疗好转，四肢活动正常。

个人史、家族史无特殊。

精神状况检查：意识清楚，精神差，反应迟钝，问话少答或不答，对人爱理不理，无主动言语。检查不配合未能进一步了解内心体验。情感淡漠，意志活动减退，卧床不起，检查治疗被动服从，对治疗无所谓，无明显反抗。

辅助检查：①血常规：白细胞计数12.4×10⁹/L↑，正常参考值：（3.5~9.5）×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.8%↑（正常参考值：40%~75%），血红蛋白浓度87g/L↓（正常参考值：115~150g/L），红细胞比容27%↓（正常参考值：35%~45%），红细胞平均体积69fl↓（正常参考值：80~100fl）。②血生化：总胆红素19.3μmol/L（正常参考值：3.4~20.5μmol/L），白蛋白30g/L↓（正常参考值：35~55g/L），肌酸激酶同工酶35U/L↑（正常参考值：0~25U/L），α-羟丁酸脱氢酶216U/L↑（正常参考值：72~182U/L），肌红蛋白141ng/ml↑（正常参考值：0~70ng/ml），尿素氮 5.2mmol/L（正常参考值：2.5~8.2mmol/L），肌酐 25.3μmol/L↓（正常参考值：44~107μmol/L），钾3.4mmol/L↓（正常参考值：3.5~5.3mmol/L），钙1.9mmol/L↓（正常参考值：2.1~2.7mmol/L），余正常。③胸部CT：①双肺感染性病变，结核待排；②肺气肿；③胸廓畸形，胸椎体陈旧性压缩性骨折。④ 血沉：32mm/h（女性正常参考值：0~20mm/h）。⑤心电图示“窦性心动过速，P-R间期稍缩短”。⑥营养风险筛查表：9分（≥3分，高营养风险，需要营养支持）。甲状腺功能、甲胎蛋白定量测定、癌胚抗原定量测定正常，结核抗体阴性、痰涂片未找到抗酸杆菌，腹部B超及头颅MRI未见异常。

入院诊断：精神分裂症；重度营养不良；肺部感染；肺气肿；胸椎陈旧性压缩性骨折；中度贫血；低蛋白血症；低钾血症；低钙血症。

诊疗过程：因患者基础状况差，治疗配合，暂未予抗精神病药物治疗。因患者不愿进食，予鼻饲流质营养液、静脉营养支持治疗，同时加强抗感染治疗，维持水电解质及酸碱平衡。

入院4天后复查：①血常规：白细胞计数6.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比67.9%，血红蛋白浓度67g/L↓，红细胞比容21%↓，红细胞平均体积69fl↓。②血生化：白蛋白20g/L↓，葡萄糖3.8mmol/L，钾3.6mmol/L。给予输入血白蛋白5g、红细胞悬液2u、血浆300ml。后因经济原因，患者家属不同意输血及白蛋白，治疗上以抗感染、常规营养支持为主。

入院10天后患者躯体情况好转，精力充沛，精神症状逐渐明显，自言自语，滔滔不绝。有时骂自己家人，检查治疗不配合，自行拔掉输液针及鼻饲管。

精神状况检查：神清，定向准，接触被动，不合作，思维松弛，问话对答部分切题。有言语性幻听，凭空听到很多人议论自己。有被害妄想、关系妄想，诉自己喝的水被家人及邻居下毒了，邻居破墙来病房抽自己的血等。情感淡漠。意志减退，无自知力。

鉴于精神症状日渐明显且影响治疗和管理，入院第14天开始，予口服利培酮片，从0.25mg/日开始缓慢加量，逐渐加到2mg/日，同时加强营养支持治疗。住院第21天，患者精神症状逐渐好转，幻觉明显减少，治疗配合，家人协助下能进食，但食量约为正常时的1/3左右。

住院治疗第26天，患者能自行起床走动，家人帮助下自己洗澡，大小便能自理，体重26kg。家属要求出院。出院前复查：血常规：白细胞计数5.1×10⁹/L、中性粒细胞百分比68.9%、红细胞计数3.6×10¹²/L↓、血红蛋白浓度92g/L↓、红细胞比容28%↓。血生化：白蛋白33g/L↓、乳酸脱氢酶279U/L↑（正常参考值：114~240U/L）、α-羟丁酸脱氢酶279U/L↑，余检查结果正常。胸部CT提示肺部感染明显好转。

随访：出院两周后电话联系家属，患者进食明显改善，不规律服用抗精神病药，生活基本能自理，但仍自语乱语。

代谢与营养失调可分为三类。一是营养不良，与饥饿、低体重、恶病质、虚弱等有关，二是微量元素异常，三是营养过剩，如超重、肥胖等。营养不良是由于疾病、饥饿、年龄等因素导致机体蛋白及热量摄入不足，引起身体组成改变最终引起身心功能受损的一种状态。临床上可表现为消瘦和恶性营养不良综合征。消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果，或患者对食物的消化、吸收和利用障碍所引起。此型以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。恶性营养不良则以蛋白质缺乏突出，而热能的供应还是足够的，主要表现为营养不良性水肿。

营养不良在世界各地都有发生，在经济落后的国家发病比较普遍，特别是在自然灾害与战争时期、食品和粮食供应不足时发病率更高。我国已进入小康社会，因食品及粮食馈乏而导致的营养不良几乎不存在了，因此多为疾病所诱发。诱发营养不良的原因包括三种可能性。一是营养摄入不足，包括精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻的患者。二是消化吸收不良，常见于顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍的患者。三是机体需要增加而供给相对不足，多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。此外，甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗，若补充不足也可发生营养不良。

易发生营养不良的精神疾病包括强迫症、抑郁症、神经性厌食和精神分裂症。有研究对407例精神病患者的营养情况进行调查，发现314例患者因精神症状导致生活自理能力下降而膳食无规律，27例患者因精神症状影响、怀疑食物中有毒或抑郁自责而拒食，也有部分躁狂患者处于亢奋状态不知进食。有人对流浪乞讨的重症精神病患者的死亡原因进行调查，发现中度营养不良是导致重症疾病患者发病率及死亡率高的原因。老年精神病患者在精神症状影响下出现认知功能障碍，存在暴饮暴食、拒食、异食及药物副作用引起的进食障碍，均可对身体造成影响，引起老年精神患者营养失调，从而加重精神症状。此外，精神疾病患者出现骨折也可能和营养不良关系密切。因此，精神病患者的饮食营养状况要引起高度重视。

营养不良还可表现为其他营养物质缺乏，如维生素B₁、维生素B₆、叶酸、铁、镁等缺乏，常合并存在低钾血症、低镁血症、低磷酸盐血症、低蛋白血症和严重贫血等。这些因素均可参与、加重营养不良和对脏器的损害。临床表现可有皮肤干燥、毳毛增多，皮肤皱褶多且深。进行冷水试验可发现患者血管对降低体温异常敏感，呈现雷诺现象。用CT检测发现，皮下脂肪的丢失大于深部脂肪的丢失。因此，患者表现出怕冷、体温低、基础代谢率低、呼吸缓慢、血压低等现象。

欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）及中华医学会临床营养分会CSPEN推荐采用营养风险筛查2002（NRS2002）对成年人的营养状况进行评估，当NRS2002≥3分时说明有营养风险存在。营养不良的评价指标包括：实际体重与标准体重的比值、体重指数（BMI）、去脂体重指数（FFMI）、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白，淋巴细胞绝对值和氮平衡等。其中以体重及BMI较为常用。

2015年ESPEN 营养不良诊断指南指出，认同WHO将BMI<18.5kg/m²作为营养不良的诊断原则，同时强调将体重改变合并 BMI 或 FFMI 降低作为诊断的指标。因此，体重明显下降但 BMI>18.5kg/m²的人群也将诊断为营养不良。只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良。

诊断方法1：BMI<18.5kg/m²。诊断方法2：无明确原因的体重非人为因素下降>10%，或者3个月内体重下降>5%。在此基础上，符合以下两点之一即可诊断：①BMI<20kg/m²（年龄<70岁）或 BMI<22kg/m²（年龄≥70 岁）；②FFMI<15kg/m²（女性）或FFMI<17kg/m²（男性）。

标准体重法对营养不良严重程度进行了分类：实际体重为标准体重的80%~89%时为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。患者提供的主观整体评估（Subjective Global Assessment，SGA）是目前临床营养评估的金标准，其信度和效度已经得到充分验证，评估的目的是发现营养不良，并对营养不良进行分级。

对营养不良的治疗，重点在于急救期处理，基本原则包括以下方面。

（1）营养治疗原则

①蛋白质和能量供给应高于正常需要量。开始供给蛋白质1g/（kg·d），能量为 336~420kJ/（kg·d），以后逐渐增加，直到蛋白质 3~4g/（kg·d），能量504~672kJ/（kg·d）；②补充液体，特别在脱水和高热时，应补充液体以维持尿的正常排出；③纠正水、电解质平衡失调；④补充足够的多种维生素，尤其应注意维生素A和维生素C的供给；⑤饮食应从少量开始，待适应后逐步增加，以少量多餐为宜；⑥根据患者的具体情况可采用流质、半流质、软饭，最好经口供给，必要时采取胃肠道外营养治疗。若患者不能口服，则经胃管或经静脉给予营养治疗。

（2）控制感染

蛋白质-能量营养不良时，极易并发各种感染，应根据不同的感染选用抗菌药物。

（3）抗心衰治疗

水肿型营养不良常伴有心力衰竭，可用利尿药、氧气吸入、抗心衰治疗及其他支持疗法。

此外，对于精神障碍患者，实施抗精神病药物治疗前最好评估患者的进食及躯体情况，然后缓慢小剂量加药，坚持治疗过程中及时复查电解质。

本例患者在精神症状影响下，长期饮食不规律，甚至拒食，食物摄入不足，从而出现极度消瘦、贫血、低体重指数、低蛋白血症等重度营养不良表现。有理由推测，患者并发肺部感染、骨折等都可能和营养不良密切相关。

对于营养不良的精神病患者，需要做到按时、按量、按病情需要给患者合理饮食，保证营养物质、水电解质得到充分摄入。对于拒食者，要了解原因，进行劝食或喂食，必要时予鼻饲流质或静脉输液，保证能量供给。