精神分裂症，癫痫，精神障碍

患者男性，28岁。因“凭空闻声、言行异常9年余，再发7天”于2016年3月12日第6次入精神科病房。患者本人及母亲介绍病史。

现病史：患者于2006年底无明显诱因下出现精神异常，主要表现为凭空闻声，经常听到很多同学在背后议论自己、讲自己坏话，总听到有人在窗外说话，影响自己；自言自语、乱语，说有人监视自己、跟踪自己。夜间睡眠差。当时到当地精神病院治疗，诊断不详，服用“利培酮4mg/日”治疗，病情逐渐改善，服药半年后自行停药，能坚持学习，并顺利考上高中。2009年底，患者再次发病，诉听到有人叫他（家人并未听见），有人跟踪他、监视他，遂再次在当地医院诊治，服用“利培酮、氯氮平”治疗后病情逐渐改善。2011年7月，因患者去外地工作自行停药5天，病情再发，症状同前，在当地精神病院住院治疗40余天，精神症状有所改善，但出现反复穿脱鞋、双手在空中乱划等，仍说听到或看到什么等。出院后继续口服“利培酮、氯氮平”治疗，重复动作基本消失，但仍存在凭空闻声、乱语等。2012年2月、7月、10月患者症状再发先后在广东省、南宁市、柳州市等地的精神专科住院治疗，诊断“精神分裂症”，并几次行头颅MRI、脑电图检查均未见明显异常，先后予“氯氮平、利培酮、哌罗匹隆、齐拉西酮、阿立哌唑、奥氮平、碳酸锂”等药物及无抽搐电休克治疗，但症状控制欠佳，仍有大声喊叫、乱吐口水等，易激惹，有冲动伤人行为。住院期间曾有感冒发热，具体不详。2013年1月至10月，患者先后5次到某医院精神科住院治疗，行头颅CT及脑电图均未见异常，诊断“精神分裂症”，予“奥氮平20mg/日、丙戊酸钠1g/日”抗精神病治疗，精神病性症状明显改善，此后一直门诊随诊治疗。出院后症状大部分控制，但出现阵发性言行异常，主要表现在房间乱跑乱跳、大声喊叫，每周至每月不定期发作一次，无规律性。一个月前患者“奥氮平片”减量至10mg/日，一周前症状复发，诉听到很多人在吵自己，有人要杀自己，吃饭时说有臭味（家人未闻到臭味），自语、乱语、大哭、大笑，脾气大，并出现冲动、毁物、伤人行为，把家里桌子推倒、欲打其父母等，其父亲遂打电话“110”报警，由警察将其护送到精神科，门诊拟“精神分裂症”收入院。发病以来，患者家属否认高热、抽搐、昏迷及大小便失禁史，否认有精神活性物质及非成瘾性物质使用史，饮食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显增减。

既往史：初中时曾有手臂骨折史。2013年6月从二楼跳下致左腿踝部骨折。

个人史：2010年因病开始退学在家，余无特殊。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率72次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神清，定向准，接触交谈被动、欠合作，问话少答，自语、乱语，未能进一步了解思维内容，引出言语性幻听，情绪易激惹，脾气大，情感反应欠协调，时有大声哭喊，有冲动、毁物、伤人行为。否认自己有病，自知力缺乏。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能检查均未见明显异常。催乳素21.09ng/m，HBV、HIV、甲胎蛋白定量、癌胚抗原定量、梅毒螺旋体抗体定量等免疫全项均未见异常。心电图、胸片、腹部B超均未见异常。脑电图及头颅MRI不配合未能检查。

入院诊断：精神分裂症。

治疗上予氟哌啶醇注射液（5mg/次，2次/日）、奥氮平片（5mg/次，2次/日）控制精神症状，试用丙戊酸钠片（250mg/次，2次/日）稳定情绪等治疗，必要时予冲动行为干预、保护性约束，加强行为观察治疗等。

诊疗过程：入院后第4天中午，患者肌内注射氟哌啶醇注射液5mg后仍不能入睡，情绪显烦躁，随后出现双眼上翻、抬头盯着天花板，同时还一边在病房里面大声喊叫，一边在病房的三张床上跳上跳下，或从一张床跳到另一张床，不知危险，并不停用家乡话重复说些凌乱的词语，反应迟钝，呼之只能点头或回答“是”“不是”，为预防患者摔伤、冲动等行为，立即行保护性约束。患者被约束在床但未绑住时，头部及上半身仍反复不自主地抬起、倒下。查体瞳孔散大，直径5mm，对光反射稍迟钝，四肢肌张力增高，病理征未引出。予肌内注射氯硝西泮注射液1mg后逐渐安静入睡。

患者醒后表示对当天中午自己的行为能部分回忆，但接触交谈不满意，病史采集欠佳，诉发作开始前，凭空听见有人在耳边说话，患者不予理会，但声音不绝于耳，患者逐渐变得烦躁不安。

根据症状表现，考虑患者存在癫痫样精神运动性发作的可能，停用氟哌啶醇，继续予奥氮平片（5mg/次，1次/中午；10mg/次，1次/晚）控制精神症状，丙戊酸钠片（0.2g/次，2次/日）稳定情绪及改善癫痫样症状。治疗后患者精神症状部分控制，情绪较前稳定，愿意和医护人员交流，无冲动、伤人、毁物行为。

患者行为紊乱得到控制后查：①脑电图未见明显异常；②头颅CT平扫未见明显异常；③头颅MRI示脑室、脑池略扩大，脑裂及脑沟局部略增宽，请结合临床考虑。

住院期间，患者每隔4~5天就出现类似类癫痫样表现，均肌内注射氯硝西泮注射液1mg后症状好转。并观察到患者每次发作前均出现烦躁不安，易激惹，不理睬周围人，无故对母亲发脾气；有时与医生交谈时突然发呆看向某处，“愣神”样表现，呼之没反应；有时不自主地抠手指或嘴唇，有次嘴唇被抠出血也不停止。发作时瞳孔均有扩大，对光反射迟钝。发作过后表示发作时自己感觉朦胧，能听见家人或医护人员喊自己，但自己已不受控制。可疑时间定向障碍，认为自己发作时间为几分钟左右，实际上有十几分钟至半小时不等。

追问病史，患者家属反映，本次入院前患者在家时也有类似情况发生，大概每星期均发作一次，家人遂把其关在房间或用绳子绑在床上，患者大喊大叫、重复说几个词语，数小时后自行入睡，醒后发作时的症状消失。

为进一步明确患者诊断，请神经内科会诊，诊断“精神分裂症；癫痫。”建议继续使用丙戊酸钠缓释片（0.2g/次，2次/日），加用卡马西平片（0.1g/次，3/日）。更换药物方案后患者烦躁明显，发作频率增加，每2~3天发作一次。科室大查房后调整治疗方案，停用丙戊酸钠缓释片，肌内注射氯硝西泮注射液1mg/次，1次/晚；7天后改口服氯硝西泮片1mg/次，1次/中午；同时口服卡马西平片0.1g/次，3次/日抗癫痫治疗；继续予奥氮平片5mg/中午、10mg/晚控制精神症状。按调整方案治疗后症状明显改善，住院半个月无发作后予出院。

最后诊断：精神分裂症；癫痫。

随访：患者出院后门诊治疗，能坚持服药。在家期间患者无冲动、伤人、毁物等行为，较前易相处，无癫痫样发作。

癫痫 （epilepsy），是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。对临床上确实无症状而仅在脑电图（EEG）上出现异常放电者，不称做癫痫发作。

现代医学认为，发生癫痫的原因可以分为两类：原发性（功能性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。根据临床发作类型分为：全身强直－阵挛发作（大发作）、失神发作（小发作）、单纯部分性发作、复杂部分性发作（精神运动性发作）、自主神经性发作（间脑性）。癫痫并发症主要有识别障碍、情感障碍、语言障碍、记忆障碍、错觉、幻觉、人格障碍、智力低下等，可合并穿透性颅脑损伤硬脑膜下血肿及脑内血肿脑挫伤颅骨骨折等疾病。

精神病研究发现精神分裂症与癫痫症之间存在着密切关联，两种疾病之间存在着由遗传、环境或者神经生物学等原因造成的共同易感性。有研究者找出了1999年至2008年间被确诊的5195名精神分裂症患者和11 527名癫痫症患者，并将患者群组与年龄-性别匹配的对照组进行对比，证实了精神分裂症与癫痫之间的双向关联特征，并发现癫痫患者患上精神分裂症的可能性要高8倍，而精神分裂症患者患上癫痫症的可能性则要高6倍。研究还表明，精神分裂症患者群组中癫痫症的发病率为每1000名患者中有6.99人年，而非精神分裂症对照组则为1.19人年；癫痫症患者群组中精神分裂症的发病率为每1000名患者中有3.53人年，而非癫痫症对照组则为0.46人年。这种关联性可能是因为这些疾病中存在诸如遗传易感性和环境因素等共同的致病机制。

2015年《临床诊疗指南·癫痫病分册》提倡将癫痫诊断分5个步骤：①判断是否癫痫；②判断癫痫类型中的发作类型；③判断癫痫综合征的类型；④寻求癫痫病因；⑤确定残障和共患病的情况。

关于癫痫的治疗，目前主要包括药物治疗、外科治疗等。药物治疗的目标是在无明显副作用的情况下，完全控制临床发作，使患者保持或恢复其原有的生理、心理状态和生活工作能力。药物治疗原则包括以下几方面。

（1）根据癫痫发作类型选择安全、有效、价廉和易购的药物。①大发作选用苯巴比妥90~300mg/日。丙戊酸钠0.6~1.2g/日，卡马西平600~1200mg/日等；②复杂部分性发作：苯妥英钠0.2~0.6g/日，卡马西平0.2~1.2g/日；③失神发作：氯硝西泮5~25mg/日，地西泮7.5~40 mg/日；④癫痫持续状态：首选地西泮10~20mg/次静脉推注。

（2）药物剂量从常用量低限开始，逐渐增至发作控制理想而又无严重毒副作用为宜。

（3）给药次数应根据药物特性及发作特点而定。

（4）一般不随意更换、间断、停止药物，癫痫发作完全控制2~3年后，且脑电图正常，方可逐渐减量停药。

（5）应定期进行药物浓度监测，适时调整药物剂量。

外科治疗是针对难治性癫痫人群，适当外科治疗不仅能减轻、减少甚至完全控制发作，在一定程度上还可以改善患者的神经心理功能。手术治疗方式包括①切除性手术：颞叶切除术、选择性杏仁核-海马切除术、新皮质切除术、多脑叶切除术；②功能性手术：阻断神经纤维联系的离断性手术：胼胝体切开术、低功率电凝热灼术；调节大脑兴奋、抑制功能的电刺激术：迷走神经刺激术等。对癫痫的强直-阵挛性发作，首先根据其以下临床表现进行初步诊断：突然意识丧失、两目上翻、瞳孔放大、牙关紧闭、大小便失禁、面部苍白或青紫，继全身强直痉挛，约几分钟全身抽搐后自然停止，口吐白沫或血沫（舌和口腔黏膜咬破时），最后肌肉松弛，患者呈昏迷或昏睡状态，脸色渐渐正常，神志逐渐清醒。癫痫大发作时，患者意识丧失，跌倒后可导致外伤，痉挛时又可引起关节脱位、骨折、昏迷，可导致吸入性肺炎、窒息等。如果短期内癫痫大发作接连发生，患者始终呈昏迷状态，对类似癫痫持续状态患者需要及时急救治疗：1） 积极有效的控制抽搐：①地西泮，成人10~20mg，小儿0.25~1mg/kg，缓慢静脉注射至抽搐停止。随后将20~40mg加入葡萄糖液中以每小时10~20mg速度静脉滴注，连续10~20小时，日总量不超过120mg。②异戊巴比妥钠，成人0.5g溶于10ml注射用水中，以50-100mg/分速度缓慢静脉注射至发作停止。注射中要注意呼吸心跳变化。发作控制后应继续鼻饲或口服抗癫痫药物。2） 处理并发症：保持呼吸道通畅，利尿脱水减轻脑水肿，防止酸中毒等。癫痫患者经过一定时期的正规、系统的药物治疗而不再发作，一般可以减药，直至停药。于停药后3年内没有发作的，即认为治愈。

该病例病程长、症状复杂、诊治棘手。总结经验，临床医生要善于打破精神分裂症疾病诊断的惯性思维，在疾病发生发展过程中做好动态观察、判断和处置。

第一，早期精神分裂症诊断有依据。此案例精神病性症状典型，病程持续近10年。病史中有明显的幻听、被跟踪感、被监视感和怪异行为。多家医院就诊后“精神分裂症”诊断明确。

第二，后期“癫痫样发作”明显。一是明确有癫痫样发作表现。患者近期精神疾病发作前有明显的烦躁不安等“先兆”，出现反复抠手指或嘴巴等自动症样动作，对外界刺激呈“愣神样”表现，结合发作时瞳孔散大、对光反射迟钝等体征，以及发作过程意识蒙胧、病后只能部分回忆等特征，诊断癫痫样发作有依据。二是癫痫样发作与治疗可能有关。首先，患者先后至少12次住院，使用过氯氮平，是否氯氮平降低惊厥阈值，诱发癫痫，值得考虑。此外，患者接受过无抽搐电休克治疗（MECT），虽然研究发现精神分裂症患者首次电休克治疗的抽搐阈值平均为（81.55±21.98） mC，但因个体差异可能使电量相对过大，导致局部脑组织因缺氧造成细微的瘢痕导致局灶性异常放电，从而引起自发性癫痫发作，这种可能性不能完全排除。因此，精神科医生在选药、换药以及推荐有创伤的物理治疗方案时都需谨慎。

第三，诊疗过程中存有遗憾。该患者后期住院期间多次表现出癫痫样的精神运动性发作，却从来没有发现癫痫大发作表现，并且自始至终脑电图（EEG）检查正常，这为癫痫的早期诊断带来了困难。但据报道，癫痫发作间歇期EEG总异常率为69.1%，精神运动发作时为57.1%，因此，EEG正常不能排除癫痫的诊断。此外，前阶段神经内科多次会诊均排除了癫痫，后期试用抗癫痫治疗时又选用了丙戊酸钠，而此药对精神运动性癫痫治疗效果欠佳，这也是本案例治疗中的一大遗憾。