精神分裂症，硬膜下出血，神经精神狼疮

患者女性，47岁，某单位职工。因“言行异常18年，再发3天”于2015年10月7日入精神科病房。患者丈夫提供病史。

现病史：患者1997年无明显诱因下出现言行异常，表现自语、乱语、行为紊乱，无法正常工作和生活，被家人送至当地精神病医院就诊，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平片”治疗后好转，此后一直门诊规律服“氯氮平片25~50mg/日”维持，症状控制好，无复发，能正常工作、生活，并结婚、生子，社会功能保持完好。2015年9月13日患者因“系统性红斑狼疮”在某院肾内科住院治疗，住院期间睡眠差，10月4日晚出现精神症状，表现为凭空闻声，自语乱语，表情怪异，行为异常，阻止医生与同病房患者沟通。予口服氯氮平片50mg/晚，效果欠佳，精神症状进行性加重，并出现卧床不起，需家人喂饭、搀扶上厕所，拒绝服药和吃饭。10月6日，查头颅CT未见异常，脑脊液检查示“压力185mmH₂O，脑脊液常规、生化及细菌培养未见异常”。10月7日患者症状进一步加重，家属疑其精神分裂症复发，急诊转入某院，急诊科拟诊“精神分裂症；系统性红斑狼疮”收入精神科住院治疗。自10月4日以来患者进食、睡眠差，大小便尚可。

既往史：2015年9月13日至2015年10月7日在外院住院治疗，诊断“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、尿路感染”，治疗具体不详。婚育史：2001年结婚，2003年顺产育有一女儿。个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

精神状况检查：神志清，人物定向准确，被家人用绷带约束于轮椅上入院。接触被动、不合作，问话不答或者答非所问，胡言乱语，思维松弛，未能进一步了解思维内容。烦躁不安，解除约束时，手、脚到处乱挥舞。情感平淡，情感反应欠协调，有冲动行为，曾四肢乱挥舞踢到家属，自知力缺乏。

辅助检查：①血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L↑，正常参考值：（3.5~9.7）×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.2%↑（正常参考值：40%~75%），中性粒细胞绝对值11.5×10⁹/L↑，正常参考值：（2~7.5）×10⁹/L，血红蛋白浓度81g/L↓（正常参考值：115~150g/L），血小板 365×10⁹/L↑，正常参考值：（125~350）×10⁹/L。②血生化：总蛋白43.9↓（正常参考值：60~85g/L），白蛋白27.6↓（正常参考值：35~55g/L），球蛋白16.3↓（正常参考值：20~40g/L），尿酸 442μmol/L↑（正常参考值：90~420 μmol/L），尿素氮 10.64mmol/L↑（正常参考值：2.5~8.2μmol/L），肌酐 127μmol/L（正常参考值：44~107μmol/L），血清胱抑素 2.6mg/L↑，补体C₃ 0.474g/L↓（正常参考值：0.9~1.8g/L），补体C₄ 0.21g/L（正常参考值：0.1~0.3g/L）。③尿常规：尿蛋白3+。④免疫：抗双链ds-DNA抗体（+），抗Sm 抗体（+），抗SSA抗体（+），抗核抗体（ANA）（+），抗磷脂蛋白（-）。⑤催乳素：43.7ng/ml。余乙肝、丙肝、HIV、梅毒均阴性，甲状腺功能未见异常；床旁腹部B超提示轻度脂肪肝；床旁心电图、胸片未见异常。

入院诊断：精神分裂症；系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；神经精神狼疮？

诊疗过程：入院后予奥氮平片口服每晚5mg 、每日2次肌内注射氟哌啶醇注射液各5mg控制精神症状；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/日静脉滴注调节免疫；口服硫酸羟氯喹片（0.2g/次，2次/日）抗狼疮；口服黄葵胶囊（2g/次，3次/日）护肾；以及护胃、营养支持等对症治疗。患者烦躁较入院时减轻，进食改善，四肢乱挥舞较前减少，卧床多，需家人喂饭、搀扶上厕所，能配合治疗。但夜间精神症状明显，存在幻视，诉看到很多猫、狗等在病房内；并出现间歇性时间、人物定向障碍，有时认不清家人、分不清白天黑夜。双下肢肌力IV级。考虑患者神经系统病变，告病重，并请风湿免疫科、肾内科、神经内科会诊，诊疗同前。

10月10日患者病情加重，呼吸35次/分，心率110次/分，血压170/100mmHg。神志模糊，胡言乱语，不能对答，不能自行解小便，颈抵抗，四肢肌张力较高，间隙性发作性木僵，余体格检查不配合。辅助检查：ESR 40mm/h↑，复查补体C₃ 0.756g/L↓，补体C₄ 0.161g/L。直接抗球蛋白试验抗、抗IgG和C3均阴性。予吸氧、心电监护，葡萄糖注射液100ml，地西泮注射液10mg静滴后木僵消失。心电监护示呼吸21次/分，心率88次/分，血压142/80mmHg。患者家属不同意行腰穿故未能做脑脊液检查。头颅CT检查提示“右侧顶部颅骨内板下带状高密度灶、双侧额部颅骨内板下对称带状低密度灶，考虑右侧顶部硬膜下出血（图1）、双侧额部硬膜下少量积液（图2）”。

追问病史，陪护的家属确定患者没有摔倒、磕碰等外伤史。风湿免疫科、神经外科急会诊后指出，患者无外伤史，硬膜下出血考虑为自发性出血，与系统性红斑狼疮脑血管炎有关，但出血量较小，暂予保守治疗。因患者病情危重，转神经外科ICU监护治疗。予甘露醇125ml，每日2次静脉滴注，脱水降颅压，以及止血、保护脑细胞等治疗硬膜下出血；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（80mg/日）、沙利度胺（50mg/次，1次/晚）、人免疫球蛋白（10g/日）调节免疫、抗狼疮；奥氮平片2.5mg/日抗精神病等对症处理，患者症状控制稳定。

住院期间复查头颅CT示“右侧顶部硬膜下出血大致同前，双侧额部硬膜下少量积液大致同前”。10月18日患者意识清晰，生命征平稳，能简单对答，偶有自语、乱语，双上肢不自主活动，四肢肌张力稍高，考虑病情稳定予转普通病房。后因患者家属拒绝治疗于10月28日自动出院。

图1 右侧顶部硬膜下出血

图2 双侧额部硬膜下积液

最后诊断：精神分裂症；系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；神经精神狼疮；右侧顶部脑出血。出院时患者仍胡言乱语，卧床多，不能自行下床行走。

随访：出院后患者转至某医科大学附属医院风湿免疫科住院治疗，病情好转出院。2017年7月随访，患者口服“奥氮平、强的松”治疗，病情稳定，四肢活动好，可做家务。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种由自身免疫介导的、产生多种自身抗体的、多系统受累的弥漫性结缔组织病。早期症状多不典型，可有发热、疲乏、面部蝶形红斑、光敏感、口腔溃疡、脱发、关节肌肉疼痛等，并可累及血液系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和神经系统等多个系统的重要脏器。

2010年《中国系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》推荐采用美国风湿病学会1997年提出的SLE分类标准：①颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颊突出部位；②盘状狼疮：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓，陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；③光过敏：对日光有明显反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；④口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；⑤关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑦肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；⑧神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；⑨血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；⑩免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；⑪抗核抗体阳性：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。符合上述分类标准11项中的4项及以上，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。

SLE患者在出现中枢神经、周围神经、自主神经功能异常，以及除外其他系统疾病导致的精神异常时，在除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。神经精神狼疮发生率达14%~75%。

神经精神狼疮通常与疾病活动度及其他脏器损害相关，目前其发病机制尚未清楚，其病理生理机制包括免疫介导的神经损伤或脱髓鞘病变；以及中枢神经系统的小血管病变有关，包括微出血、微梗死，与脑血管病理及影像学改变相一致，有文献支持神经精神狼疮早期可出现硬膜下血窦；还与抗神经细胞、抗神经结甙抗体、抗磷脂抗体、血脑屏障改变、白介素-6、α-干扰素等细胞因子改变、复合机制有关。此外，低蛋白血症及激素冲击对脑病发生起促发作用。近来一篇综述指出B细胞在神经精神狼疮发生中起着重要作用。

2000年美国风湿病学会（ACR）报告了19种神经精神狼疮的临床类型：①中枢神经系统：无菌性脑膜炎、脑血管疾病、脱髓鞘综合征、头痛（包括偏头痛和良性高血压）、运动障碍（舞蹈症）、脊髓病、癫痫发作、急性意识障碍、焦虑、认知障碍、情绪障碍、精神障碍；②周围神经系统：急性炎性脱髓鞘性多神经炎（格林-巴利综合征）、自主神经系统紊乱、单神经病变、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病变、多发性神经病变。

神经精神狼疮轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。有数据指出头痛发生率为38.8%，脑血管意外38.8%，癫痫26.4%。神经精神狼疮的精神症状多起病较急，内容丰富，常出现幻觉、妄想。幻觉以幻听多见，其次为幻视；妄想以被害妄想多见，常伴有焦虑、紧张、恐惧、敏感多疑，或冲动、伤人、毁物等异常行为。精神症状还可表现为急性脑综合征、慢性脑综合征、躁狂综合征、抑郁综合征、精神分裂样精神障碍等。神经精神狼疮一般在SLE病程中期或晚期出现，首发症状为精神异常较少见。神经精神狼疮高病死率、高致残率，临床表现复杂多样，可出现在SLE病程中各个时期，出现精神症状可能是患者生命危险的警示灯。

该病目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。2010年中国系统性红斑狼疮诊断与治疗指南强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。治疗上有一般治疗：包括对患者进行健康宣教，以及对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染。药物治疗：①对于轻型SLE治疗包括基本治疗，如非甾体抗炎药、抗疟药、沙利度胺及短期局部应用激素、小剂量激素等；②对于中度活动型SLE的采用个体化糖皮质激素治疗，通常采用泼尼松，可联用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂；③有昏迷、脑血管意外、癫痫持续状态、脊髓病变、多神经炎、精神病性症状的重型患者，治疗分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官功能恢复）。糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，是治疗基础药，使用剂量泼尼松推荐剂量为1mg/kg.d，但长期应用激素，注意引起皮质功能亢进综合征、诱发或加重感染、诱发或加重溃疡病、骨质疏松、肌肉萎缩、诱发精神病和癫痫、股骨头坏死等不良副作用。视病情可联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素等。国外一项历经14年的随访研究中指出环磷酰胺对重型神经精神狼疮治疗是有效的。此外，干细胞移植和血浆置换对重症SLE有效，但不作为常规治疗手段。

本例患者无外伤史，出现了硬膜下出血，考虑与神经精神狼疮小血管病变有关。已有报道神经精神狼疮早期可出现硬脑膜静脉窦血栓形成，造成颅内压增高而无局灶性神经系统体征。本病例的棘手之处在于患者有基础精神分裂症病史，精神症状的再次出现是精神分裂症复发？还是神经精神狼疮？或是激素相关的药源性精神障碍？要早期鉴别较为困难。

通过本病例，总结临床经验：①当精神分裂症合并躯体疾病时，一定要做好精神分裂症、躯体疾病所致精神障碍的鉴别，勿简单判断精神症状就是精神分裂症症状，避免误诊；②规范神经系统和体格检查，重视神经系统阳性体征；③一旦出现定向障碍、幻视、精神症状以夜间明显，尤其是有神经系统阳性体征时，要高度怀疑器质性精神障碍；④诊断考虑器质性精神障碍时，应及时行脑电图、脑脊液、颅脑CT或者MRI检查，对早期诊断、改善预后均有重大意义；⑤对精神运动性兴奋、不配合做检查的患者，如何安排这类患者检查及选择检查时机至关重要；⑥确定精神症状是器质性损害所致后，应积极治疗原发病，精神科用药应酌情减量。

此外，SLE较精神科常见疾病的病情进展迅速，病变涉及多系统，医疗风险大，要引起重视，积极做好医患沟通、知情同意工作，避免医疗纠纷。在护理方面，需注意：①加强对重性疾病的监护，应根据病情需要观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、缺氧程度、尿量等；②患者卧床多，要做好防压疮护理，定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎。