甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进所致精神障碍，甲状腺激素，精神分裂症

患者女性，42岁，因“心悸、乏力10年，多食、消瘦3年，精神异常2个月”于2008年6月25日入内分泌科病房。患者丈夫提供病史。

患者自1998年开始无明显诱因下出现心悸、气促，活动后加剧，休息后可缓解，尚能从事日常生产劳动。有时四肢乏力，无运动及感觉异常，无晕厥、抽搐，无眼突、双眼畏光、流泪，无视力下降。2005年开始，上述症状加重，伴多食、多汗、消瘦，在某医院内分泌科就诊，查甲状腺功能示“游离三碘甲状腺原氨酸11.2pmol/L↑（正常参考值2.63~5.7pmol/L）、游离甲状腺素28.9pmol/L↑（正常参考值9.01~19.05pmol/L），促甲状腺素0uIU/ml↓（正常参考值0.35~4.94uIU/ml）”，诊断“甲状腺功能亢进症”，予“丙硫氧嘧啶片、盐酸普萘洛尔片”等治疗，服药后心悸症状缓解，但患者服药不规律，甲状腺功能亢进一直未愈。2008年4月份患者逐渐出现精神异常，表现自言自语、乱语，凭空对话，对空谩骂，夜间睡眠差，独自外出，生活不能自理，数日不洗澡，不更衣，饮食无规律，有时连续数餐不吃，有时则暴饮暴食，有时随地大小便，工作能力丧失。家人视其病情严重，于2008年6月25日由某三甲医院内分泌科拟诊“甲状腺功能亢进症；甲状腺功能亢进伴发精神障碍？”收入住院。否认病后发热、抽搐，大小便正常。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压100/67mmHg，体重40kg，身高162cm，BMI为15.2kg/m²↓（正常参考值18.5~23.9kg/m²）。消瘦，慢性病容，全身皮肤潮湿，双眼无明显前突。颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大，质地中等，边界清楚，无压痛，未及结节，甲状腺双上极未闻及血管杂音。心率102次/分，律齐，第一心音稍亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺、腹部检查未见异常。双手平举有细颤，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：甲状腺¹³¹I摄取率：3小时42.3%↑（正常参考值5%~29%），24小时84.9%↑（正常参考值18%~54%）。甲状腺功能：FT₃ 5.14pmol/L，FT₄ 26.82pmol/L↑（正常参考值9.01~19.05pmoI/L），S-TSH 0.01mIU/L↓（正常参考值 0.35~4.94uIU/ml），TPOAb 35.70IU/ML↑（正常参考值0~12IU/ml），TRAb（-）。心电图：窦性心动过速，S-T、T改变，心前导联逆钟向转位。甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧颈部淋巴结肿大。头颅CT未见异常。

入院诊断：甲状腺功能亢进症；甲状腺功能亢进所致精神障碍。治疗上予甲巯咪唑、普萘洛尔治疗。精神科会诊后予“喹硫平片200mg，每日2次”抗精神病治疗。因患者治疗不配合，反复欲走出病房，自言自语明显，夜间不睡觉，吵闹，影响其他病友，经家属知情同意后于2008年7月3日转入精神科病房。

诊疗过程：入精神科病房后患者意识清晰，定向准确，接触主动、合作。存在明显的言语性命令性幻听，凭空听到有人叫自己做这做那的，有时可听到村人对自己说“赶她走”的声音，呈命令性质。有被跟踪、被洞悉体验。存在病理性象征性思维，不愿意把手张开，双肘微屈握拳，表示左手抓的是福，右手抓的是财。面部表情淡漠，情感反应不协调。行为怪异，不安心住院，反复欲走出病房，无自知力。治疗上继续予喹硫平片、甲巯咪唑等治疗。后因精神症状控制不理想，予增加肌内注射氟哌啶醇5mg 2次/日，一周后精神症状有所缓解。同年7月21日家属要求出院。出院时仍有命令性幻听，妄想消失，自知力仍缺乏。

出院后患者不愿意坚持服药，当年8月予¹³¹I治疗，11月份复查甲状腺功能正常，但精神症状仍明显，有明显的命令性幻听、大量的妄想症状及被动体验，时常一个人到处乱跑。但此后的一年期间，多次监测甲状腺功能正常。2009年10月24日，患者因精神症状明显，家属难于管理而再次住精神科，共住院20余天后于2009年11月15日以临床好转出院。入院时及住院过程中复查甲状腺功能正常。鉴于甲状腺功能亢进生化指标恢复正常，而且甲状腺功能亢进临床症状有效控制后患者精神症状依然存在，精神症状没有随甲状腺功能亢进的控制而缓解，最后诊断为：精神分裂症。

随访：患者出院后不规则服用喹硫平片100~200mg/晚，在家属劝说及监督下每月肌内注射癸酸氟哌啶醇100mg，精神症状基本消失，能干些农活及家务，生活自理。出院后定期复查甲状腺功能均正常。

甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是一种常见的内分泌系统疾病，是指由各种原因导致的甲状腺激素分泌过多，临床表现为高代谢症状群、甲状腺肿及眼征。在长期甲状腺功能亢进未愈的情况下，可出现一系列合并症，如甲状腺功能亢进性心脏病、甲状腺功能亢进性高血压、甲状腺功能亢进性糖尿病、甲状腺功能亢进性精神病等，严重者还可导致甲状腺危象。关于甲状腺功能所致精神障碍的病因和发病机制，有学者认为是由于甲状腺激素直接作用于脑组织的结果，或因脑细胞代谢亢进引起脑组织营养不足所致。也有学者提出，精神障碍的发生是甲状腺功能亢进、精神因素、病前性格特征三者共同作用的结果。还有人指出，精神障碍的发生是β肾上腺素受体的感受性亢进或继发性中枢神经代谢紊乱的结果，或是甲状腺激素过多使机体对儿茶酚胺的敏感性增加，大脑功能受影响所致。

甲状腺功能亢进所致精神障碍的临床表现多种多样，包括：①神经衰弱综合征。失眠、性情急躁、自制力差、易激动、情绪不稳、注意力不集中、敏感、虚弱无力、适应能力差等。②性格改变。易激惹、冲动、攻击、情绪不稳、抑郁或欣快、紧张、过敏、多疑等，其中紧张、敏感、情感不稳是甲状腺功能亢进精神障碍的三主征，同时也常伴有性欲减退、食欲异常、睡眠障碍、月经失调等功能紊乱。③躁狂或抑郁状态。部分患者可出现情感高涨、活动过度、兴奋性增高等类似躁狂状态，间或有恐惧、焦虑、悲观、抑郁等，易误诊为躁狂症，青年女性多见。老年患者可出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、乏力等。④幻觉妄想状态。幻听多为言语性、评论性，妄想往往为关系、被害、罪恶妄想。⑤意识障碍。以谵妄或错乱状态多见，此时常提示有甲状腺危象的可能。⑥长期严重的甲状腺功能亢进患者可出现记忆减退和智力障碍等。

在国际疾病分类（ICD-10）中没有本病的单独分类及诊断标准，而将其归于“其他特定疾病所致痴呆”中。根据《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3-R），内分泌疾病所致精神障碍的诊断标准为：①符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；②有内分泌疾病和内分泌功能亢进或低下的依据，精神症状随原发疾病的严重程度而变化。

关于甲状腺功能亢进所致精神障碍的治疗，建议坚持以下几个原则：①一般治疗。首先要避免诱发甲状腺功能亢进危象的因素，如防止受寒、感染、手术、精神刺激等。严重者需卧床休息。②积极治疗甲状腺功能亢进，如使用抗甲状腺素药物、¹³¹I治疗及手术治疗。③心理治疗。及时给予解释、安慰、疏导、鼓励等，以消除患者的顾虑、紧张情绪，开展综合性心理疗法可明显提高甲状腺功能亢进患者的生活质量。④精神障碍的处理。对具有失眠及神经症样表现者，可采用苯二氮 䓬 䓬类抗焦虑药物。对严重抑郁情绪者可采用抗抑郁药，如舍曲林等。对幻觉、妄想、兴奋、躁动和分裂样精神症状者，可用小剂量抗精神病药物，如奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平等。此外，有研究证实，¹³¹I是治疗甲状腺功能亢进合并精神障碍的有效方法。

本例患者3年前检查甲状腺激素分泌异常，临床表现有典型的高代谢症候群，已确诊甲状腺功能亢进，因治疗不规律，甲状腺功能亢进症状一直未愈，在此基础上出现精神异常，首先应该考虑甲状腺功能亢进所致精神障碍的可能。最后，患者甲状腺功能亢进治愈数个月后精神症状仍然持续存在，且具有精神分裂症特征性症状，最终更改诊断为“精神分裂症”。

精神分裂症的发病机制至今尚未明确，但下丘脑－垂体－甲状腺轴功能与精神活动有着密切关系。有研究发现，精神分裂症患者下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，其血清T₃、T₄、TSH水平在不同病程、不同年龄、以及不同类型的临床症状中呈现出不同的特点，对精神分裂症患者血清甲状腺激素的检测有助于精神分裂症预后的判断。另有研究发现，甲状腺激素水平与精神分裂症患者病情有关，既可作为精神病患者诊断的参考依据，还可作为患者病情是否恢复的依据之一，因此，甲状腺激素可能参与了精神分裂症的发病机制，但目前尚无定论。

就本例患者而言，其精神疾病初期已有较长时间的甲状腺功能亢进病程，且治疗效果差，辅助检查也支持甲状腺功能亢进的诊断。但患者同时出现了精神障碍，极易误诊为甲状腺功能亢进所致精神障碍。总结经验，以下几点值得重视。

第一，患者在甲状腺功能亢进初期，虽然没有明显的幻觉、妄想，但是具有一定的性格基础。受性格的影响，患者治疗依从性差，服药不规律，使甲状腺功能亢进症状一直未能很好地控制。而甲状腺功能亢进症状的加重又可能反过来影响精神症状，形成恶性循环，致使病情不能完全缓解。

第二，甲状腺功能与人类的精神活动密切相关。甲状腺功能紊乱可引起认知功能变化、情绪异常、幻觉或妄想等精神症状。

第三，躯体疾病所致精神障碍与精神分裂症的治疗原则不同。对躯体疾病所致精神障碍，精神药物用药剂量宜小，精神症状缓解后即可停药。本例患者应用了大剂量抗精神病药物，且维持用药时间长，疗效不佳，不符合躯体疾病所致精神障碍的治疗预后特征。