头痛，躯体化障碍，带状疱疹

患者女性，66岁，仫佬族，农民。因“头痛等周身不适18年，头痛加重4天，言语紊乱1天”于2017年2月8日急诊入住精神科。患者丈夫及儿子提供病史。

现病史：患者于1999年出现头晕、头痛、乏力、心悸，伴睡眠欠佳，数次在当地诊所及县人民医院神经内科、心内科、消化内科、中医理疗科等门诊就诊，曾诊断为“偏头痛”、“神经性头痛”、“心脏神经症” “神经衰弱”、“功能性消化不良”、“脾胃不调”等，对症处理后有一定缓解。2001年因家庭变故，患者病情波动，诉头痛、全身发麻、热气上涌、心悸、腹胀、口苦、乏力，影响睡眠，整日忧心忡忡，心烦。家人考虑其压力大，疑其“心病”而带到县人民医院的心理门诊就诊，考虑为“躯体化障碍”，先后间断服用“卡马西平、氟桂利嗪、氯硝西泮、曲唑酮、百忧解”等，具体不详，病情可得到一定改善。但治疗不坚持，症状时轻时重，情绪受到影响，担心、紧张，脾气大，难以入睡。4天前患者自觉头痛难忍，先后到当地人民医院及某三级甲等医院神经内科就诊，行头部MRI、颈椎CT扫描、心电图、心脏彩超及血常规、肝肾功能、电解质等检查，均未见异常。就诊过程中，患者精神萎靡，言语凌乱，讲话文不对题，情绪激动，神经内科门诊医生考虑“精神障碍”而建议其到精神病专科医院就诊。精神病专科医院急诊拟诊为“器质性精神障碍？”收住精神科病房。

既往史：一周前患者有“感冒”史，当时体温38.8℃，伴头痛、流涕、咳嗽，村医予对症处理后病情缓解。

个人史：患者文盲，未曾上学，平时性格急躁。否认烟酒、毒品等不良嗜好。

家族史无特殊。

体格检查：体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。患者呈急性痛苦面容，搀扶入科，意识清晰。心、肺、腹未见异常。神经系统检查未见异常。

精神状况检查：患者浑身散发异味，接触被动，问多答少，对住院抵触。有时答话不切题（不排除因方言而存在语言沟通困难）。未发现幻觉、妄想。情绪不稳，焦虑情绪明显，急躁，反复诉头痛剧烈，认为大家不重视、不理解自己的痛苦。多次扬言不如死了算了，并企图撞墙，被及时制止。强烈反对入住精神科，大骂家人，骂他们害自己住院，指责儿子不孝顺。否认存在精神问题，拒绝用药。

入院诊断：器质性精神障碍？

入院后患者情绪激动，对住入精神科病房极度反感，不配合任何治疗，且存在企图撞墙冲动行为，经家属签字同意予以临时肌内注射氯丙嗪注射液50mg、异丙嗪注射液25mg镇静。住院次日患者醒后诉头痛，并随即入睡，未能进餐，予以输液支持处理。下午患者醒后仍诉头痛难忍，称家人将自己送错了地方，否认自己精神异常，说医院既然不能查出原因，就没有必要继续住院，并扬言 “痛死也要死在家里”。后经反复劝说，同意短期住院并完善相关检查。

辅助检查：①心电图、腹部彩超、脑电图及脑电地形图无特殊。②血常规、血生化、甲状腺功能、糖化血红蛋白、术前免疫学检查、肿瘤标志物无明显异常。③脑脊液相关检查无特殊。

精神科上级医生查房，考虑患者以头痛为主，未查及明显幻觉、妄想症状，建议请内科会诊。内科医生会诊时体格检查：患者神志清楚，生命征平稳，脑膜刺激征阴性，余神经系统无特殊。患者用青色头巾裹头，让其自行去头巾，放下缠绕在头部的头发，见其头发长足有六七十厘米，医生用手轻触头顶部，患者迅速避让，且发出痛苦呻吟。轻轻拨开头发，见其左枕顶部、左颈发际处皮肤有散在米粒大小疱疹与斑丘疹，触痛剧烈，且皮疹分布未超过人体正中线，考虑“带状疱疹”，转内科病房。

转入内科后，予以镇静、镇痛、抗病毒、协助患者做好卫生等处理，住院当晚患者安静入睡，4天后皮疹处疼痛感明显减轻，皮疹逐渐消褪（图1）。1周后皮疹基本消失，疼痛主诉明显缓解，住院10天以临床好转出院。出院诊断：带状疱疹。

图1 患者头部带状疱疹治疗后

随访：患者在办理出院后，建议针对平时躯体主诉及情绪问题，看精神科专科门诊，精神科考虑专科诊断：躯体化障碍。予以舍曲林、氯硝西泮改善焦虑情绪及睡眠，并予以疾病健康教育。患者遵医嘱规律用药，半年后随访，患者仍性格显急躁，但主诉明显缓解，睡眠平稳，与人交往好，社会功能保持良好。

带状疱疹（herpes zoster）是皮肤科常见病之一，由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活所致，初次感染表现为水痘，病毒再活动时沿周围神经侵犯皮肤，出现皮疹，常表现为沿单一皮节的单侧发疹，通常伴疼痛、感觉异常等前驱症状。发疹持续约7~10天，其过程为红斑、丘疹，渐变为水疱、脓疱，最后结痂。疱疹后遗神经痛（PHN）是带状疱疹最常见的并发症，其皮节疼痛可持续3个月以上。

细胞免疫缺陷性疾病；皮质激素或免疫抑制剂的长期使用；长期放射治疗；过度疲劳；感冒、结核病等急慢性传染病；脑血管意外、脑炎等神经系统疾病；糖尿病、系统性红斑狼疮、慢性肾炎等慢性疾病都是带状疱疹发病的高危人群。

人是VZV的唯一宿主。VZV通过飞沫或空气传播，儿童等低免疫力人群可能仅因咳嗽或呼吸感染水痘。初次感染后病毒进入皮肤的感觉神经末梢，沿着脊髓后根或三叉神经节神经纤维向中心移动，以一种持久潜伏的形式长期存在于脊神经或脑神经感觉神经节中。当人体免疫力低下，或因感冒、劳累、饮酒、患病、月经等后病毒再次活动，生长繁殖，导致受侵犯的神经节发炎或坏死，产生神经痛，同时再活动的病毒从一个或数个相邻的神经节沿相应的感觉神经纤维传播到皮肤，造成单侧分布的红斑基础上的簇集性水疱，即带状疱疹。本病痊愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再复发。

带状疱疹的临床表现多种多样，主要特征如下。

1.前驱症状。低热，全身不适，食欲缺乏等。以及患病部位皮肤灼热感、痒感、疼痛感或感觉过敏。其中以局部神经痛最常见。

2.典型经过。经1~4天后，在某一神经分布区域发生不规则的红斑。继而出现群集但不融合的粟粒至绿豆大的丘疹、丘疱疹，迅速变为水疱。疱液透明澄清，疱壁发亮，周边有红晕。水疱数个至数10个不等，其后2~5天内有新水疱群陆续出现。数日后水疱内容可浑浊化脓，或部分溃烂形成糜烂面。

3.皮疹。临床上最典型的皮疹是沿一侧周围神经分布区皮肤呈带状排列的群集性水疱。各群水疱之间多有正常皮肤，有时亦可互相融合成片。常伴有附近淋巴结肿痛。若无继发感染，水疱及糜烂面可自行干燥结痂，痂脱而愈，不留瘢痕。病程2~4周。皮疹一般只发生于身体一侧，不超过中线，偶尔也可略超过中线。

4.伴随症状。神经痛是本病的特征之一，常出现于皮疹之前，并可持续至皮疹消退之后。疼痛为持续性，触碰时加剧。年老体弱者疼痛剧烈，甚至难以忍受，彻夜难眠。疼痛一般2~4周内随皮疹消退而逐渐减轻，但某些患者在皮疹完全消退后仍感疼痛，称为后遗神经痛。后遗神经痛有时持续数月甚至数年。

5.特殊类型。如不全型或顿挫型带状疱疹、坏疽性带状疱疹、泛发型带状疱疹、眼带状疱疹、带状疱疹性脑膜脑炎、内脏带状疱疹及耳带状疱疹等。当膝状神经节受累，影响面神经的运动感觉纤维，产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为 Ramsay-Hunt综合征。

在精神科，如病史采集不客观、症状鉴别不详细，带状疱疹容易漏诊、误诊。根据本病典型临床表现，一般容易做出诊断。实验室皮肤活检、疱底刮取物涂片查找多核巨细胞和核内包涵体、VZV的PCR检测DNA、病毒培养有助于临床诊断。由于部分患者出疹前有显著的神经痛，易误诊为偏头痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、尿路结石、胸膜炎、阑尾炎、溃疡病、早期青光眼、肋间神经痛、坐骨神经痛等，此时应作进一步检查加以鉴别。对于无水疱、无神经痛及其他特殊类型带状疱疹，应按具体情况作综合分析加以明确。

本患者有头痛主诉多年，与此次带状疱疹引起的头痛容易混淆，如果医生怕脏怕麻烦，不做详细体检，造成误诊完全有可能。在本案例中，因种种原因，神经内科医生对患者的临床表现做出了误判。该病例患者皮损区位于左侧枕顶、颈部，不能平卧与左侧卧，严重影响睡眠，致精神恍惚、注意力不集中，不能很好地理解医生提问，被医生误判为精神异常而入精神科诊治；又因患者系少数民族，文盲，存在一定言语沟通困难，出现答非所问，容易被误判为“思维混乱”假象；患者因民俗习惯原因而包裹头巾，可能因疼痛而多日不洗头，致散发异味，可能被误判为“行为反常”；此外，在就医过程中，患者性格急躁，因为痛苦得不到理解，出现强烈情绪反应，言语过激，可能被误判为“情绪反常”；被收住精神科后，患者更加不配合，出现企图撞墙过激行为，更容易被误判为“精神障碍”。可能鉴于以上种种误判，患者被神经内科医生转诊到精神科住院治疗，差点出现误诊。

本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、镇静止痛、消炎、防治并发症。延误早期诊治时机，则发生后遗神经痛的可能性更大。有研究发现，60岁以上的老年人50%发生后遗神经痛，严重影响中老年人的生活质量，给中老年人带来极大痛苦。所以需尽早确诊、规范治疗以减少后遗神经痛的出现。

本案例患者就医过程曲折，差点导致误诊。分析原因，以下教训值得重视。

1.重视病史采集与分析。患者本次患病前有“感冒”史，不排除免疫力降低；患者来自山区农村，为少数民族，对病史及疼痛的描述可能不够准确、全面；患者疼痛时不让触碰，不便于观察与检诊。

2.重视诊疗思维。本患者因为头部头痛而到神经内科就诊，忽略了皮肤科部分疾病也可以疼痛为主要表现或首发症状，而初诊医生接诊时，仅考虑该科的常见病、多发病而忽略了皮肤科的“少见病”，导致漏诊误诊。后来到精神科就诊，精神科首诊医生亦犯了同样的错误。另外过分依赖辅助检查、主观臆断作风是行医大忌，往往是造成误诊误治的根源。

3.精神科医生要重视体格检查。患者用青色头巾裹头，轻触头顶部时患者迅速避让，且发出痛苦呻吟。内科会诊医生轻轻拔开头发，见其左枕顶部、左颈发际处皮肤有散在米粒大小疱疹与斑丘疹，触痛剧烈。这一检查过程对临床诊断意义重大。