精神分裂症，发热，焦痂，恙虫病

患者女性，35岁，已婚。因“失眠、凭空闻声、多疑5月余”于2016年9月20日入某精神病专科医院精神科病房。患者丈夫提供病史。

现病史：患者于2016年4月份开始出现睡眠差，难以入睡。称有人在房子外面争吵、楼上有人走来走去（实际没有）。行为怪异，半夜自言自语，有时在房子里无目的走来走去，有时在窗户边对空谩骂。多疑，怀疑有人背后搞鬼，担心家人被骗，称周围的人都在盯着自己，他们的目光和动作都跟往常不一样，感觉他们对自己指指点点，有的瞧不起自己，有的在讽刺自己。为避开没完没了的“指指点点”，患者渐渐不愿意出门，不愿意与人交往。旁人的解释无法让患者消除疑虑。家人视其精神异常而带之就诊，门诊诊断“精神分裂症”收住精神科。患者发病以来睡眠差，饮食欠佳，有时拒食，称怕有人下毒。体重下降3kg。二便正常。

既往史、个人史无特殊。

家族史：患者一舅舅患“精神分裂症”，病情基本平稳，一直服药维持治疗。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/68mmHg，身高157cm，体重46kg。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝胆区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节活动好，肌力、肌张力正常。病理反射未引出。

精神状况检查：意识清晰，定向准确，接触被动，问多答少。称自己不能随便跟陌生人讲话，感觉大家是一伙的，也包括医务人员。有幻听，说耳朵边“闲言碎语”多，晚上听见许多人吵来吵去，有男有女，很多声音不熟悉，内容和自己有关，多对自己不利；有被跟踪感，在反复保证及引导下，患者暴露部分内心体验，说清明节回家后就感觉一切不一样了，不安全，好像有人跟踪自己；有关系妄想，觉得总有人对她指指点点，背后有人议论自己，担心家人被收买，否则为什么连家人不相信自己说的话；有被害妄想，认为别有用心的人利用家人害自己。粗测记忆、智力正常。未查及情感高涨及明显情感低落。情感反应不协调，比较警惕，讲话有所保留，否认消极自杀念头。入院后行为比较孤僻，独处多，有时自言自语，不知所云，有时发呆，生活不主动，需督促，无明显冲动行为，自知力差。

辅助检查：三大常规、血生化、术前免疫学检查、甲状腺功能、胸部正侧位片、脑电图、脑电地形图、腹部B超、心脏彩超、心电图、头颅CT无明显异常。

入院诊断：精神分裂症。予以利培酮2~5mg/日口服抗精神病治疗。

诊疗过程：入院后1周患者精神症状改善，较前合群，可与病友交往，睡眠好，生活自理，幻听明显减少，妄想动摇，情感反应较前协调，自知力改善，可接受团体心理辅导及健康教育。

住院第9天患者出现发热，体温达39.8℃，伴头痛、呕吐。精神症状波动，表现烦躁、胡言乱语。查体：脉搏106次/分，呼吸22次/分，血压130/78mmHg。神志模糊，颜面潮红，双肺听诊呼吸稍粗，未闻及啰音，心脏听诊无病理性杂音，腹部无特殊。神经系统检查：颈软，未见颅内压增高体征，脑神经（-），肌力正常，肌张力增高，病理征未引出。辅助检查：血常规、电解质、肾功能、血糖、抗“O”、胸片、头颅MRI均正常。脑脊液检查无特殊。肝功能：丙氨酸转移酶110U/L↑（正常参考值：7~40U/L），天冬氨酸氨基转移酶107U/L↑（正常参考值：13~40U/L）。心肌酶谱：肌酸激酶897U/L↑（正常参考值：22~269U/L），肌酸激酶同工酶71U/L↑（正常参考值：0~25U/L）。血培养、外斐氏试验阴性。考虑：高热查因（药物不良反应：恶性综合征？病毒性脑炎？）。停用抗精神病药物，予补液、抗病毒、抗炎（头孢类抗生素、地塞米松静滴）等处理。患者体温仍反复波动，最高达40.2℃。因患者高热控制欠佳，住院第13天转至内科进一步诊疗。反复血培养、外斐氏试验均（-），第四次查外斐氏试验（+）。查体发现患者右下肢有一焦痂（图1）。

图1 焦痂

经再次仔细询问病史，患者家属诉入院初，某次带患者外出活动时，患者曾莫名躲到一些杂草丛生的地方。结合特征性皮肤焦痂，考虑恙虫病，予氯霉素治疗后第3天体温开始下降，第5天体温恢复正常。同时予护胃、护肝、护心、护脑、输液等对症支持治疗。复查血常规、生化指标等恢复正常。内科住院12天后因为精神症状存在，又转至精神科，继续利培酮抗精神病治疗，共住院37天，病情好转后出院。出院时生命体征平稳，精神症状消失，体重增加2kg。出院前复查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图提示无异常。

最后诊断：精神分裂症；恙虫病。

随访：出院后患者遵医嘱坚持服用利培酮4mg/日、盐酸苯海索2mg/日，精神症状控制好。人际交往能力和社会功能保持完整。

恙虫病（tsutsugamushi disease）又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus）、恙螨传立克次体病（chigger-borne rickettsiosis），是人类在被带有恙虫病东方体（orientia tsutsugamushi）的中间宿主叮咬后感染所引起的急性发热性疾病，系一种自然疫源性传染病。啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。恙虫病的潜伏期为4~21天，一般为10~14天。

恙虫病的病理损害为全身小血管炎及血管周围炎，可引起多器官损害，由于其病变为全身性，使其临床表现多样化：

1.呼吸和心脏症状

20%~72%的病例有呼吸系统的症状，包括咳嗽、呼吸困难等，可出现气管炎、肺间质炎症，病情加重可发展到急性呼吸窘迫综合征（acute resiratory distress syndrome，ARDS）。发生ARDS后患者的死亡率高达22%~45%。亦可出现心率快、心音弱、心律紊乱等心肌炎表现。

2.胃肠道和肝胆症状

恙虫病患者中胃肠道症状（如呕吐、腹痛、腹泻等）和脾肿大相对比较常见。Cho等证实超过1/3的恙虫病病例都表现有胃肠道症状，血管炎导致的胃肠道黏膜损伤可表现为消化道瘀点、表层出血、糜烂以及出血或无出血性溃疡。大多数患者血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，但显著的转氨酶升高（>1000）和重型高胆红素血症并不多见。肝脏损伤的原因可能是由于病原体对肝窦内皮细胞（LSEC） 的偏好而导致的肝窦状腺浸润、肝细胞胆汁淤积、胆管周围炎和肝门血管周围损伤。

3.肾脏症状

急性肾损伤在恙虫病中不常见，一般见于危重病例。引起肾衰竭的原因包括全身性血管炎、休克引发的肾脏低灌注、微血管病变，以及肾小管细胞的直接被感染引发的急性肾小管坏死等。

4.中枢神经系统症状

可有嗜睡、朦胧、谵妄、昏迷和去皮质状态等各种意识障碍，严重患者还出现各型癫痫、肢体活动无力等。神经损害在恙虫病中比较常见，如脑膜刺激征、局部神经缺陷、视神经乳头水肿等，无菌性脑膜炎和脑膜脑炎也频繁报告于恙虫病病例中。神经学上的后遗症的病理发病机制是由于血管内皮、血管壁和血管周围组织炎症而导致神经组织的梗塞和贫血。其他神经系统表现有多发性神经病，格林巴利综合征，臂神经丛病变，急性播散性脑脊髓炎，颅内出血和运动障碍等。

5.精神症状

合并精神症状的患者主要产生精神障碍如精神运动、言语思维、情感障碍等。有研究认为，神经精神症状为患者的早期症状，其机制是毒素自叮咬处侵入机体，经淋巴进入循环，产生立克次体血症，释放出的有毒物质直接或间接作用于中枢神经系统导致脑内循环障碍，而且随着毒素的侵入使机体发热增加脑耗氧量引起继发性脑细胞损害而出现一系列中枢神经精神症状。

由于缺乏典型临床表现，恙虫病极易被误诊为病毒类疾病和不明原因发热，易导致病情加重，延误治疗。恙虫病诊断标准：①有野外接触史。②短期内高热不退伴有特征性皮肤焦痂或溃疡。③局部淋巴结肿大、皮疹。④外斐氏反应≥1∶160。⑤恙虫病立克次体阳性。⑥采用氯霉素诊断性治疗48小时有效。符合其中三项可诊断恙虫病。间接免疫荧光法（IFA）当前被视为诊断恙虫病的金标准。

在精神科，精神分裂症患者合并恙虫病出现的高热需与以下疾病鉴别：急性呼吸道感染性疾病、抗精神病药物所致恶性综合征、病毒性脑炎、肾病综合征、出血热、钩端螺旋体病等其他发热性疾病。

恙虫病早期诊断和早期治疗很关键。早期接受病原学检查和治疗，一般预后良好。若治疗不及时，可出现多器官损害，严重时可危及生命。抗病原治疗及对症支持治疗包括以下方面。

1.一般治疗

患者应卧床休息，进食流质或半流质易被消化吸收的食物。补充B族维生素和维生素C。保持大便畅通，尿量为每天2000ml。

2.病原治疗

恙虫病东方体为专性细胞内寄生，不能通过细胞膜进入细胞质内的抗菌药物对恙虫病病原体治疗无效。氯霉素一直作为治疗恙虫病的一线用药，国内以往多采用氯霉素或四环素，1~2g/日，疗程3~6日。环丙沙星治疗该病也有较好的效果。多西环素是传统的治疗恙虫病的特效药物，抗病原疗效肯定，疗效胜过上述药物，且疗程可缩短，但其对肝脏及血液系统等有毒性，禁用于8岁以下儿童，妊娠及哺乳妇女不宜应用。氟喹诺酮类对恙虫病治疗亦有疗效，在抢救危重患者时，常选用多西环素或氯霉素联合氟喹诺酮类治疗，热退后再单用其中一种抗菌药物治疗，效果良好。

3.对症支持治疗

恙虫病延误诊断和治疗，将引起脑炎、间质性肺炎、ARDS、心肌炎和心包炎、心律失常、急性肾衰竭、急性肝衰竭、急性听力障碍等严重并发症。恙虫病最为常见受损器官有肝（65.0%）、肺（62.5%）、血液 （50.0%）、心脏（45.0%）、肾脏（40.0%）。预防并发症、及早干预很重要，一旦出现并发症，保护重要脏器的对症支持治疗少不了。

本患者精神分裂症诊断明确，抗精神病治疗有效，但在治疗过程中出现了原因不明的高热、特征性皮肤焦痂，给精神科疾病的诊疗带来了挑战，也积累了经验。

第一，恙虫病在我国尚不属法定传染病，临床医师对该病认识不足，缺乏诊断经验，极易造成误诊和漏诊。

第二，体格检查不够详细。本患者右下肢胫前皮肤处有恙虫病特征性皮肤焦痂，体格检查未及时发现或未重视，未能做出及时诊断。此外，恙螨幼虫好侵袭人体较隐蔽的部位，多见于阴囊、肩背部、腹股沟、腹部、大腿等，检查不仔细容易被漏诊。

第三，临床经验不足，诊断思路狭窄。住院治疗的精神病患者出现高热时，一般会考虑常见的上呼吸道感染、抗精神病药物不良反应、病毒性脑炎等，但问题长时间得不到解决时，应该另找原因。

第四，个人生活史收集不详细。医生忽略了患者发热前几日有户外杂草中活动的历史。精神病患者因行为异常，可能在野外、草丛等地活动，寄生虫感染的可能较大。另外本病外斐试验的阳性率低，对早期诊断无帮助。

第五，恙虫病并发症误导了诊疗思维。本患者肝功能受损、心肌酶学变化会习惯性让医生考虑药源性副作用，高热伴头痛、呕吐等表现不得不考虑病毒性脑炎的可能，如此诊疗思维，很难联想到寄生虫感染。